上腔静脉畸形1例报告
【文献标识码】 D【文章编号】 1684-2030(2003)06-0545-01
患者，女，63岁，农民。因阵发性心慌、胸闷3年，加重1年就诊。患者3年前始出现阵发性心慌伴胸闷、头昏，近1年症状加重，约3～5天发作1次，每次持续数小时。发作时曾有黑，但无晕厥史。既往体健。查体:脉搏70次/min，血压120/60mmHg，神志清楚，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无罗音。心界不大，心率80次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。ECG提示心房纤颤。心肌彩超提示风湿性心脏病:(1)二尖瓣狭窄(中度);(2)三返(轻度);(3)肺返(轻度)。诊断为:(1)风湿性心脏病二尖瓣狭窄;(2)心律失常，心房纤颤。给予控制心室率，改善心肌供血，抗凝，极化液等治疗。入院后第7天，患者突发胸前区不适伴恶心、呕吐，呕出胃内容物1次。急查ECG示:窦性心律，心率60次/min，出现窦性停搏最长间歇1.9s，停用地高辛0.125mg，每天1次。3天后行动态心电图检查提示:窦性心动过缓，窦性停搏，房性早搏，短阵房性心动过速，最长间歇达2.7s，故考虑患者为病态窦房结综合征，行永久起搏器(VVI)植入术。术中首先穿刺左锁骨下静脉，送入导引钢丝，投影下显示导引钢丝向左锁骨中线方向行走，后经左室外侧缘绕向右室下部，沿右室右侧缘向右上方向行走，直至右房室交界处外缘，经再次重新穿刺送入导引钢丝，其走行与前一致。考虑左锁骨下静脉走行变异，后换右锁骨下静脉穿刺，投影下钢丝仍无法进入腔静脉，推入造影剂明确钢丝进入部位为右房右室，循钢丝送入扩张鞘及起搏电极，在心尖部固定电极，接起搏器，心电监护示起搏器工作良好。术中出血不多，患者无特殊不适。术后患者未再发心慌、胸闷。
讨论:经锁骨下静脉途径安装永久起搏器，绝大多数情况下导丝可直达上腔静脉进而入下腔静脉，证实导丝在右心系统，再操作电极越过三尖瓣固定于右室心尖部。本例患者左、右锁骨下静脉穿刺后，导丝都无法进入下腔静脉，而左锁骨下静脉从左胸行走绕向右侧，从右下向右上行走，在临床上实属罕见。分析其原因可能为血管畸形，值得临床医生重视。
(收稿日期:2002-12-02) (编辑 晓亮), http://www.100md.com(邱宇安)
患者，女，63岁，农民。因阵发性心慌、胸闷3年，加重1年就诊。患者3年前始出现阵发性心慌伴胸闷、头昏，近1年症状加重，约3～5天发作1次，每次持续数小时。发作时曾有黑，但无晕厥史。既往体健。查体:脉搏70次/min，血压120/60mmHg，神志清楚，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无罗音。心界不大，心率80次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。ECG提示心房纤颤。心肌彩超提示风湿性心脏病:(1)二尖瓣狭窄(中度);(2)三返(轻度);(3)肺返(轻度)。诊断为:(1)风湿性心脏病二尖瓣狭窄;(2)心律失常，心房纤颤。给予控制心室率，改善心肌供血，抗凝，极化液等治疗。入院后第7天，患者突发胸前区不适伴恶心、呕吐，呕出胃内容物1次。急查ECG示:窦性心律，心率60次/min，出现窦性停搏最长间歇1.9s，停用地高辛0.125mg，每天1次。3天后行动态心电图检查提示:窦性心动过缓，窦性停搏，房性早搏，短阵房性心动过速，最长间歇达2.7s，故考虑患者为病态窦房结综合征，行永久起搏器(VVI)植入术。术中首先穿刺左锁骨下静脉，送入导引钢丝，投影下显示导引钢丝向左锁骨中线方向行走，后经左室外侧缘绕向右室下部，沿右室右侧缘向右上方向行走，直至右房室交界处外缘，经再次重新穿刺送入导引钢丝，其走行与前一致。考虑左锁骨下静脉走行变异，后换右锁骨下静脉穿刺，投影下钢丝仍无法进入腔静脉，推入造影剂明确钢丝进入部位为右房右室，循钢丝送入扩张鞘及起搏电极，在心尖部固定电极，接起搏器，心电监护示起搏器工作良好。术中出血不多，患者无特殊不适。术后患者未再发心慌、胸闷。
讨论:经锁骨下静脉途径安装永久起搏器，绝大多数情况下导丝可直达上腔静脉进而入下腔静脉，证实导丝在右心系统，再操作电极越过三尖瓣固定于右室心尖部。本例患者左、右锁骨下静脉穿刺后，导丝都无法进入下腔静脉，而左锁骨下静脉从左胸行走绕向右侧，从右下向右上行走，在临床上实属罕见。分析其原因可能为血管畸形，值得临床医生重视。
(收稿日期:2002-12-02) (编辑 晓亮), http://www.100md.com(邱宇安)