不典型急性心肌梗死30例的护理体会
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0369-02
近6年来，我们先后收治30例不典型急性心肌梗死患者，现总结如下，旨在深化对本病的认识，做到早期发现，及时治疗，进而提高临床护理质量。
1 临床资料
本组30例中，男24例，女6例。年龄58～75岁。首次发病者27例，再发性心梗3例。其中以急性肺水肿为主要表现者8例，表现为低血压或休克者2例，以缺血性脑卒中就诊者5例，以急性胃肠道症状起病者7例，以突发性心律失常为表现者(房颤，室速，Ⅲ°AVB)7例。经心电图与心肌酶学检查做出诊断29例。具有消化道症状，心肌酶学显著增高且有动态性变化，但病程中始终不出现心电图梗死图形者1例。
2 护理中应注意的一些问题
2.1 提高对不典型心梗的认识能力 (1)对老年患者突然出现不明原因或难以解释的心衰、休克、脑卒中、严重心律失常、急性胃肠道症状(恶心、呕吐、腹痛、呃逆等)、急性心包压塞征象时，均应高度警惕急性心梗的可能，应立即进行严密观察，做好护理，注意其动态变化。(2)上述患者若同时具有高血压，高脂血症，糖尿病，高血粘度，饮酒，吸烟等冠心病的高危因素，则对诊断更具有重要意义。(3)若此类患者既往曾出现过心悸或黑，心电图检查有多源性室早或连发、多发、R on T，R on P等异常改变时，则对诊断有定论性价值。(4)熟悉并掌握不典型心绞痛或心绞痛等同症状的特点，例如:胸痛、胸部不适是否伴有胸闷感，用硝酸酯类药物能否立即缓解，有无发作诱因，遇有劳动、饱餐、情绪略激动、血压略高、心率稍增快、寒冷等因素，即出现心绞痛或胸闷不适时具有绝对的临床意义。(5)既往有卧位性心绞痛患者常有肺底部湿性罗音或下肢轻度水肿，当平卧后下肢与腹部回心血量增加，心脏舒张压增高，心内膜冠状小动脉受压，而致心绞痛，若不及时减轻心脏容量负荷，极易发生非Q波型心梗，故护理工作中应予高度重视。
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2.2 氧流量的控制 常压下吸氧，其氧浓度不超过40%甚至低于60%均为安全，心梗病人如病情一般者可给予2～4L/min吸氧，严重者6～8L/min，面罩给氧5～10L/min，如病人有疑问或自动调高或降低氧流量时应详细解释使其安心配合治疗。
2.3 注意观察和区别低血容量性休克与心源性休克 二者均为急性心梗常见的并发症。当病人发现低血压或休克时，在考虑到心源性休克的同时尚需观察有无血容量不足的表现。国内有作者对急性心梗进行血液动力学监测，10例患者中有6例提示血容量不足，其中1例右心房压力为零。在无血流动力学监测条件时，护理工作中要注意观察呼吸、肺部罗音、心率、心律、毛细血管充盈时间。若补液后心率加快，出现呼吸困难及肺部罗音，则应按心源性休克处理，补液速度即应控制在10～25滴/min。反之，则提示血容量不足，可在严密监测下加快补液速度。
2.4 特殊用药的护理
2.4.1 利多卡因 初次用量25～100mg静脉注射，必要时隔5～10min续加25～50mg，继以1～4mg/min维持24h后或在代谢异常如心衰、肝淤血时则应减至1～2mg/min。用药过程中应注意观察可能出现的毒性反应。其中包括中枢神经症状:口周麻木，眩晕，精神错乱，意识不清，呼吸抑制或骤停;心血管系统症状:心动过缓，窦性停搏，低血压等。若有上述表现者，应当立即通知医生及时处理。
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2.4.2 硝酸酯类 通常以5～10μg/min的速度维持静脉滴注，每5～10min增加滴速5～10μg/min，直至病情稳定或收缩压不小于90～100mmHg或原有高血压患者下降不超过25%，且以不发生心率增快为度。如低于此限可同时并用小剂量多巴胺。连续静滴24h者不宜超过3天。如需要可每日1次，每日给药10～16h，避免长期连续给药。治疗过程中如有下列表现者，应立即停药并通知医生处理。(1)临床症状持续48～72h。(2)高敏状态或出现不能耐受的头痛。(3)血压下降:正常血压动脉压下降10%;高血压者平均动脉压下降30%。(4)心率增快>10%～30%。(5)肺动脉楔压下降>10%～30%。
2.4.3 多巴胺与多巴酚丁胺 前者不同剂量作用各异。当给予2～5μg/min时则兴奋肾、肠系膜、冠状血管的β受体，使其扩张。6～10μg·kg -1 ·min -1 ，兴奋心肌β受体，增强心肌收缩力，扩张冠状动脉，改变功能下降的节段性室壁运动。而>10μg·kg -1 ·min -1 时兴奋α受体，使所有的动、静脉收缩。一般剂量或小剂量可使周围静脉及动脉扩张，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血，增加心排血量，有利于控制心衰。护理工作中要注意不同病情选用不同的剂量。同时要严密观察心率、心律、血压、尿量及药物可能出现的毒副反应。如:室性心律失常，心绞痛等。少数病人在用药过程中可发生低血压，特别当滴速较慢时，倘若增加滴速可迅速纠正。如漏于血管外，可致组织坏死，此时可用含酚妥拉明5～10mg的生理盐水局部注射局封。此外尚要注意多巴胺不能与含碱性药物配伍用，以避免减低疗效。多巴酚丁胺当剂量5～10μg·kg -1 ·min -1 时，可达到心 肌收缩力最强而其副作用最小的效应。应注意心率增加与剂量有关，当心梗并发快速性心律失常时应避免使用。约有1%～3%的患者在治疗过程中可出现心悸、气短、心绞痛。如发现异常情况应及时通知医生，予以处理。
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2.4.4 溶栓类药物 护理过程中要严密观察此类药物的各种并发症，如出血，过敏反应，低血压及再灌注性心律失常等，对有上述表现者应立即通知医生尽早处理。出血一旦出现，应即刻停用抗血小板药物或抗凝剂，同时做好输血，输血小板或予其它止血药物等的准备工作。有过敏反应者宜应立即停药并备好肾上腺素和激素，按医嘱处理。低血压和再灌注性心律失常，临床上也时而出现，要注意做好相关的防范措施。
2.5 排尿护理 遇有前列腺增生或排尿习惯等原因，造成排尿困难者，其排尿护理不容忽视。由于排尿障碍促使病人烦躁不安，心率增快，可致病情加重。必须耐心解释，做好心理护理，指导排尿，必要时导尿。
(收稿日期:2003-06-12) (编辑 秋实), 百拇医药(龚敬华)
近6年来，我们先后收治30例不典型急性心肌梗死患者，现总结如下，旨在深化对本病的认识，做到早期发现，及时治疗，进而提高临床护理质量。
1 临床资料
本组30例中，男24例，女6例。年龄58～75岁。首次发病者27例，再发性心梗3例。其中以急性肺水肿为主要表现者8例，表现为低血压或休克者2例，以缺血性脑卒中就诊者5例，以急性胃肠道症状起病者7例，以突发性心律失常为表现者(房颤，室速，Ⅲ°AVB)7例。经心电图与心肌酶学检查做出诊断29例。具有消化道症状，心肌酶学显著增高且有动态性变化，但病程中始终不出现心电图梗死图形者1例。
2 护理中应注意的一些问题
2.1 提高对不典型心梗的认识能力 (1)对老年患者突然出现不明原因或难以解释的心衰、休克、脑卒中、严重心律失常、急性胃肠道症状(恶心、呕吐、腹痛、呃逆等)、急性心包压塞征象时，均应高度警惕急性心梗的可能，应立即进行严密观察，做好护理，注意其动态变化。(2)上述患者若同时具有高血压，高脂血症，糖尿病，高血粘度，饮酒，吸烟等冠心病的高危因素，则对诊断更具有重要意义。(3)若此类患者既往曾出现过心悸或黑，心电图检查有多源性室早或连发、多发、R on T，R on P等异常改变时，则对诊断有定论性价值。(4)熟悉并掌握不典型心绞痛或心绞痛等同症状的特点，例如:胸痛、胸部不适是否伴有胸闷感，用硝酸酯类药物能否立即缓解，有无发作诱因，遇有劳动、饱餐、情绪略激动、血压略高、心率稍增快、寒冷等因素，即出现心绞痛或胸闷不适时具有绝对的临床意义。(5)既往有卧位性心绞痛患者常有肺底部湿性罗音或下肢轻度水肿，当平卧后下肢与腹部回心血量增加，心脏舒张压增高，心内膜冠状小动脉受压，而致心绞痛，若不及时减轻心脏容量负荷，极易发生非Q波型心梗，故护理工作中应予高度重视。
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2.2 氧流量的控制 常压下吸氧，其氧浓度不超过40%甚至低于60%均为安全，心梗病人如病情一般者可给予2～4L/min吸氧，严重者6～8L/min，面罩给氧5～10L/min，如病人有疑问或自动调高或降低氧流量时应详细解释使其安心配合治疗。
2.3 注意观察和区别低血容量性休克与心源性休克 二者均为急性心梗常见的并发症。当病人发现低血压或休克时，在考虑到心源性休克的同时尚需观察有无血容量不足的表现。国内有作者对急性心梗进行血液动力学监测，10例患者中有6例提示血容量不足，其中1例右心房压力为零。在无血流动力学监测条件时，护理工作中要注意观察呼吸、肺部罗音、心率、心律、毛细血管充盈时间。若补液后心率加快，出现呼吸困难及肺部罗音，则应按心源性休克处理，补液速度即应控制在10～25滴/min。反之，则提示血容量不足，可在严密监测下加快补液速度。
2.4 特殊用药的护理
2.4.1 利多卡因 初次用量25～100mg静脉注射，必要时隔5～10min续加25～50mg，继以1～4mg/min维持24h后或在代谢异常如心衰、肝淤血时则应减至1～2mg/min。用药过程中应注意观察可能出现的毒性反应。其中包括中枢神经症状:口周麻木，眩晕，精神错乱，意识不清，呼吸抑制或骤停;心血管系统症状:心动过缓，窦性停搏，低血压等。若有上述表现者，应当立即通知医生及时处理。
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2.4.2 硝酸酯类 通常以5～10μg/min的速度维持静脉滴注，每5～10min增加滴速5～10μg/min，直至病情稳定或收缩压不小于90～100mmHg或原有高血压患者下降不超过25%，且以不发生心率增快为度。如低于此限可同时并用小剂量多巴胺。连续静滴24h者不宜超过3天。如需要可每日1次，每日给药10～16h，避免长期连续给药。治疗过程中如有下列表现者，应立即停药并通知医生处理。(1)临床症状持续48～72h。(2)高敏状态或出现不能耐受的头痛。(3)血压下降:正常血压动脉压下降10%;高血压者平均动脉压下降30%。(4)心率增快>10%～30%。(5)肺动脉楔压下降>10%～30%。
2.4.3 多巴胺与多巴酚丁胺 前者不同剂量作用各异。当给予2～5μg/min时则兴奋肾、肠系膜、冠状血管的β受体，使其扩张。6～10μg·kg -1 ·min -1 ，兴奋心肌β受体，增强心肌收缩力，扩张冠状动脉，改变功能下降的节段性室壁运动。而>10μg·kg -1 ·min -1 时兴奋α受体，使所有的动、静脉收缩。一般剂量或小剂量可使周围静脉及动脉扩张，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血，增加心排血量，有利于控制心衰。护理工作中要注意不同病情选用不同的剂量。同时要严密观察心率、心律、血压、尿量及药物可能出现的毒副反应。如:室性心律失常，心绞痛等。少数病人在用药过程中可发生低血压，特别当滴速较慢时，倘若增加滴速可迅速纠正。如漏于血管外，可致组织坏死，此时可用含酚妥拉明5～10mg的生理盐水局部注射局封。此外尚要注意多巴胺不能与含碱性药物配伍用，以避免减低疗效。多巴酚丁胺当剂量5～10μg·kg -1 ·min -1 时，可达到心 肌收缩力最强而其副作用最小的效应。应注意心率增加与剂量有关，当心梗并发快速性心律失常时应避免使用。约有1%～3%的患者在治疗过程中可出现心悸、气短、心绞痛。如发现异常情况应及时通知医生，予以处理。
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2.4.4 溶栓类药物 护理过程中要严密观察此类药物的各种并发症，如出血，过敏反应，低血压及再灌注性心律失常等，对有上述表现者应立即通知医生尽早处理。出血一旦出现，应即刻停用抗血小板药物或抗凝剂，同时做好输血，输血小板或予其它止血药物等的准备工作。有过敏反应者宜应立即停药并备好肾上腺素和激素，按医嘱处理。低血压和再灌注性心律失常，临床上也时而出现，要注意做好相关的防范措施。
2.5 排尿护理 遇有前列腺增生或排尿习惯等原因，造成排尿困难者，其排尿护理不容忽视。由于排尿障碍促使病人烦躁不安，心率增快，可致病情加重。必须耐心解释，做好心理护理，指导排尿，必要时导尿。
(收稿日期:2003-06-12) (编辑 秋实), 百拇医药(龚敬华)