呼吸道异物误诊分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0847-01
呼吸道异物，基层医院较多见，特别是儿童。多年来，笔者治疗和抢救了不少呼吸道异物患儿，同时也遇到一些误诊病例，误诊后轻则增加并发症和治疗难度，重则导致死亡。近年笔者共遇到15例，为了防止和减少误诊，现将有关问题总结报告如下。
1 病例资料
15例中男10例，女5例;年龄最小1岁，最大12岁，多数在4～8岁之间。异物种类有花生米、玉米、西瓜子、大米粒、钱币等。误诊时间最短10天，最长5个月，多数在1～3个月间。误诊病种有感冒、上呼吸道感染、喉炎、气管炎、气管支气管炎、哮喘病及肺脓肿等。误诊异物部位为喉1例，气管1例，左支气管5例，右支气管8例。
2 误诊原因
造成误诊原因多而复杂，根据我们的资料及实际体会有以下几个方面。
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2.1 医生方面 (1)首诊医生询问病史简单，不细不实，只抓住一个病状就建立印象;(2)体格检查不全面，甚至未做胸部检查或辅助检查，只凭几个症状就下结论;(3)缺乏气道异物的理论知识与实际认识能力;(4)对小儿生理解剖学、心理学和小儿气道异物之特点认识不足，对不典型的病例无应变能力;(5)有时小儿无明确异物史，医生未做全面综合分析，不会诊亦不做反复探讨。
2.2 患儿方面 小儿玩耍或吃东西时，异物呛入气道，由于表达与记忆力差，不能表达与回忆起当时情况，无法确定异物史;有时小儿不正当的玩耍，把异物呛入气道，怕家长打骂，一直不讲;不会讲话的幼儿，家长不在场时，引起的气道异物极易误诊。
2.3 家长方面 有些家长缺乏育儿知识，更不知道异物进入气道的危险性。小儿进食时，家长常喜欢询问学习成绩，如成绩不好，当即打骂，小儿出现哭声、咳声、流泪等，其实异物已呛入气道，家长只以为是被打骂所致;有时小儿进食时喜欢说笑，突然呛咳是异物进入气道，家长以为是说笑引起。
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2.4 异物方面 气道异物的种类多，有些细小无刺激性异物吸入气道，并不立即引起阻塞或危险症状，不易引起小儿和家长的注意而致误诊。
综上所述，往往不单是一个原因造成误诊，多数是几方面原因综合所致。
3 误诊结果
15例病人均有轻重不同的并发症，其并发症有喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎、肺不张、肺脓肿、肺气肿、颈部脓肿等，最严重的是肺脓肿。除积极争取取异物外，首先是大力抗感染，应用激素、吸氧、输液等对症支持治疗。其中6例在内镜下取出异物。9例转上级医院治疗，在该院开胸取异物2例，内镜下取异物6例，死亡1例。
4 预防误诊
要做到儿童气道异物不误诊，关键是医生，首先要加强气道异物的理论知识与实际技能的学习。应加强责任心，凡遇小儿有呼吸系统症状者，必须详细询问有无异物史;如无明确异物史，要了解小儿平时生活玩耍细节，寻找有无异物吸入之可能;同时要掌握小儿心理状态，态度要和蔼，消除害怕心理，促使其说真话。最后还应认真地做体格检查及必要的辅助检查，综合分析判断。事实上，有些气道异物只要全面分析，诊断并不难。另外，也确有一些病例很难诊断或易疏忽，可以采取会诊、观察、反复检查、转院等措施，切不可轻易下结论。
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另外，要向家长和教师宣传小儿气道异物的危险性及预防知识，如嘱小儿进食时勿说笑，家长不打骂;若突然发生呛咳，提示有异物吸入气道的可能，要及时送医院检查;易致异物的食物不给幼儿自己吃;玩具及其他小物件，不能放在口内玩，以防止吸入气道;幼儿玩耍时，大人要在场，以防止异物误入气道。
5 讨论
小儿气道异物误诊后，常有并发症，根据我们的资料，15例均有不同程度、不同部位的并发症，且误诊时间越长，并发症越多、越重，死亡率越高，特别是幼儿。因此，对小儿气道异物的诊断要特别重视，有些典型病例诊断并不难，但若幼儿无明确异物史时，且小的异物吸入支气管后并不引起急性窒息，则诊断难以确定。笔者体会对这些病例的诊断要注意以下问题:(1)反复回忆异物史;(2)进食或玩耍时突然发生呛咳，提示可能有异物吸入;(3)反复咳嗽甚至咳血、发热、久治不愈;(4)肺部一侧呼吸音降低;(5)一侧性肺气肿，提示有异物不完全性阻塞;(6)一侧性肺不张，无肺气肿，提示有异物完全阻塞;(7)X线检查有局限性炎性反应，一侧性肺不张或肺气肿，纵隔在吸气时向一侧摆动等现象，应考虑到支气管异物。
关于治疗问题，误诊的病例多有异物腐败、炎性反应、充血水肿、肉芽生长等病变，有时内镜下只见到肉芽或水肿，很难看到异物，夹取肉芽过多时又易出血，更难看清。因此，取异物的时机，必须在炎症、水肿、肉芽等病变消除或减轻后再实行为宜，我们采用足量抗生素加地塞米松静脉点滴，同时给糜蛋白酶超声雾化吸入对症、支持治疗，2～3天后取异物，效果较好，顺利取出6例，另9例转上级医院治疗。
(编辑 黄杰), http://www.100md.com(董军)
呼吸道异物，基层医院较多见，特别是儿童。多年来，笔者治疗和抢救了不少呼吸道异物患儿，同时也遇到一些误诊病例，误诊后轻则增加并发症和治疗难度，重则导致死亡。近年笔者共遇到15例，为了防止和减少误诊，现将有关问题总结报告如下。
1 病例资料
15例中男10例，女5例;年龄最小1岁，最大12岁，多数在4～8岁之间。异物种类有花生米、玉米、西瓜子、大米粒、钱币等。误诊时间最短10天，最长5个月，多数在1～3个月间。误诊病种有感冒、上呼吸道感染、喉炎、气管炎、气管支气管炎、哮喘病及肺脓肿等。误诊异物部位为喉1例，气管1例，左支气管5例，右支气管8例。
2 误诊原因
造成误诊原因多而复杂，根据我们的资料及实际体会有以下几个方面。
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2.1 医生方面 (1)首诊医生询问病史简单，不细不实，只抓住一个病状就建立印象;(2)体格检查不全面，甚至未做胸部检查或辅助检查，只凭几个症状就下结论;(3)缺乏气道异物的理论知识与实际认识能力;(4)对小儿生理解剖学、心理学和小儿气道异物之特点认识不足，对不典型的病例无应变能力;(5)有时小儿无明确异物史，医生未做全面综合分析，不会诊亦不做反复探讨。
2.2 患儿方面 小儿玩耍或吃东西时，异物呛入气道，由于表达与记忆力差，不能表达与回忆起当时情况，无法确定异物史;有时小儿不正当的玩耍，把异物呛入气道，怕家长打骂，一直不讲;不会讲话的幼儿，家长不在场时，引起的气道异物极易误诊。
2.3 家长方面 有些家长缺乏育儿知识，更不知道异物进入气道的危险性。小儿进食时，家长常喜欢询问学习成绩，如成绩不好，当即打骂，小儿出现哭声、咳声、流泪等，其实异物已呛入气道，家长只以为是被打骂所致;有时小儿进食时喜欢说笑，突然呛咳是异物进入气道，家长以为是说笑引起。
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2.4 异物方面 气道异物的种类多，有些细小无刺激性异物吸入气道，并不立即引起阻塞或危险症状，不易引起小儿和家长的注意而致误诊。
综上所述，往往不单是一个原因造成误诊，多数是几方面原因综合所致。
3 误诊结果
15例病人均有轻重不同的并发症，其并发症有喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎、肺不张、肺脓肿、肺气肿、颈部脓肿等，最严重的是肺脓肿。除积极争取取异物外，首先是大力抗感染，应用激素、吸氧、输液等对症支持治疗。其中6例在内镜下取出异物。9例转上级医院治疗，在该院开胸取异物2例，内镜下取异物6例，死亡1例。
4 预防误诊
要做到儿童气道异物不误诊，关键是医生，首先要加强气道异物的理论知识与实际技能的学习。应加强责任心，凡遇小儿有呼吸系统症状者，必须详细询问有无异物史;如无明确异物史，要了解小儿平时生活玩耍细节，寻找有无异物吸入之可能;同时要掌握小儿心理状态，态度要和蔼，消除害怕心理，促使其说真话。最后还应认真地做体格检查及必要的辅助检查，综合分析判断。事实上，有些气道异物只要全面分析，诊断并不难。另外，也确有一些病例很难诊断或易疏忽，可以采取会诊、观察、反复检查、转院等措施，切不可轻易下结论。
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另外，要向家长和教师宣传小儿气道异物的危险性及预防知识，如嘱小儿进食时勿说笑，家长不打骂;若突然发生呛咳，提示有异物吸入气道的可能，要及时送医院检查;易致异物的食物不给幼儿自己吃;玩具及其他小物件，不能放在口内玩，以防止吸入气道;幼儿玩耍时，大人要在场，以防止异物误入气道。
5 讨论
小儿气道异物误诊后，常有并发症，根据我们的资料，15例均有不同程度、不同部位的并发症，且误诊时间越长，并发症越多、越重，死亡率越高，特别是幼儿。因此，对小儿气道异物的诊断要特别重视，有些典型病例诊断并不难，但若幼儿无明确异物史时，且小的异物吸入支气管后并不引起急性窒息，则诊断难以确定。笔者体会对这些病例的诊断要注意以下问题:(1)反复回忆异物史;(2)进食或玩耍时突然发生呛咳，提示可能有异物吸入;(3)反复咳嗽甚至咳血、发热、久治不愈;(4)肺部一侧呼吸音降低;(5)一侧性肺气肿，提示有异物不完全性阻塞;(6)一侧性肺不张，无肺气肿，提示有异物完全阻塞;(7)X线检查有局限性炎性反应，一侧性肺不张或肺气肿，纵隔在吸气时向一侧摆动等现象，应考虑到支气管异物。
关于治疗问题，误诊的病例多有异物腐败、炎性反应、充血水肿、肉芽生长等病变，有时内镜下只见到肉芽或水肿，很难看到异物，夹取肉芽过多时又易出血，更难看清。因此，取异物的时机，必须在炎症、水肿、肉芽等病变消除或减轻后再实行为宜，我们采用足量抗生素加地塞米松静脉点滴，同时给糜蛋白酶超声雾化吸入对症、支持治疗，2～3天后取异物，效果较好，顺利取出6例，另9例转上级医院治疗。
(编辑 黄杰), http://www.100md.com(董军)
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