内镜下局部清创术联合药物治疗消化性溃疡疗效观察
【摘要】 目的 观察内镜下局部清创术治疗消化性溃疡(Pu)的疗效和复发率。方法50例十二指肠溃疡(Du)和33例胃溃疡(Gu)各分成治疗组和对照组，治疗组内镜下清创术(用毛刷刷掉Pu表面的坏死组织，再用活检钳咬除Pu周围的瘢痕组织)后服枸橼酸铋钾、雷尼替丁、羟氨苄青霉素治疗，对照组只用药物治疗。结果 Du4周治愈率治疗组98%，对照组84%。Du1年后复发率治疗组5%，对照组32%，Gu治疗组和对照组分别是8%和26%。Pu的治愈率和复发率与对照组比较均有明显差异(P<0.05)。结论 清创疗法能显著提高Pu治愈率和降低复发率。
关键词 消化性溃疡 内镜下局部清创术 联合药物治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0313-02
消化性溃疡(Pu)是目前常见且多发的疾病之一，治疗虽有了很大进展，但复发问题一直是一大难题，新近认为目前常用的治疗药物虽大都能迅速治愈溃疡，但愈合质量大都不高，具体表现为溃疡上皮下粘膜分化程度低，胃腺体囊性扩张，微循环状态和分泌粘液的功能较差，保护性介质产生量少等，因而易复发。要想减少复发必须提高愈合质量，即提高再生粘膜组织结构与功能成熟程度。评价一种疗法、一种药物的疗效不能只看治愈率，更重要的是看愈合质量。近年来我们应用内镜下清创联合药物治疗Pu取得了较好疗效，显著提高了Pu的愈合质量，明显降低了复发率，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择反复发作(发作2次以上)的十二指肠活动期溃疡(Du)50例，男28例，女22例，年龄28～70岁，平均年龄38岁，幽门螺杆菌(Hp)阳性18例。胃溃疡(Gu)33例，男19例，女14例，年龄35～68岁，平均年龄42岁，Hp阳性18例。根据入选先后随机均等分成治疗组和对照组。Du治疗组为A组(25例)，对照组为B组(25例);Gu治疗组为C组(16例)，对照组为D组(17例)，各治疗组和对照组间年龄、性别、Hp分布无差异。溃疡面积直径0.8～2.0cm，深度0.3～0.8cm。病程5～30年，平均8年。
1.2 方法 治疗组内镜检查后立即给予清创术治疗，即在胃镜直视下将胃镜清洁毛刷从活检道送至溃疡表面，将溃疡表面坏死组织刷净，而后再用活检钳将溃疡边缘的白色瘢痕组织咬除，咬除时应从出血少、瘢痕组织和坏死组织较多的部位依次咬起，尽可能将瘢痕组织咬净。瘢痕组织镜下为白色或灰白色，比正常粘膜硬、脆、弹性差。边咬边用8%的去甲肾上腺素盐水冲洗，冲洗后喷洒凝血酶溶液(1ml盐水含50U凝血酸)止血，观察3～5min如无明显出血即可退镜，退镜时在胃窦取2块组织做Hp检查(尿素酶检查)，术后即开始服枸橼酸铋钾1次1.0g，于3餐前30min服用，睡前加服1次，雷尼替丁1次0.15g，每日2次，Hp阳性者加服羟氨苄青霉素1次1.0g，每日3次，共2周 [1] 。对照组仅用药物治疗，用法与用量完全同治疗组。Du4周后、Gu6周后改为维持量(枸橼酸铋钾和雷尼替丁只睡前服1次)，总疗程6个月。
, 百拇医药
1.3 判断标准 治愈:溃疡症状消失，内镜下溃疡愈合瘢痕形成(S期)。复发:溃疡症状再次出现并胃镜下为活动期溃疡 [2] 。
2 结果
2.1 治疗结果 Du4周治愈A组24例(96%)，B组21例(84%)，C组15例(94%)，D组12例(71%)，治疗组与对照组比较差异均有显著性(P<0.05)。追踪观察1年，于1年后分别统计复发例数，并再次经胃镜检查证实，结果如下:1年的复发率分别是A组(1例)4%，B组(8例)32%，C组(1例)6%，D组(4例)24%。两个对照组1年的复发率均明显高于治疗组，两者比较差异有显著性(P<0.05)，复发者中Hp阳性12例，但治疗组明显低于对照组，说明清创术有利于Hp的杀灭及Hp在Pu的复发中起一定作用。
2.2 不良反应 行清创术时只有少量渗血，喷洒凝血酶后即可止血，无大出血和继发性出血者。
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3 讨论
通过我们临床对比观察，清创疗法能提高Pu治愈率和明显降低复发率，可能与本疗法在用药前先清除了坏死组织和血流已明显减少的瘢痕组织，使Pu能在较新鲜或正常粘膜组织基础上愈合有关。这种愈合微血管重建好，微循环丰富，局部粘膜功能状态及粘液分泌功能都较好，为高质量愈合。目前认为愈合质量应从粘膜的组织学、超微结构与功能重建三个方面进行综合评价。内镜下可根据愈合部位、瘢痕大小及与正常粘膜的颜色、弹性、血流等比较来粗略判断。Pu的复发率高主要与愈合质量不高有关，很多情况下虽然愈合了，但这种愈合只是一种表面现象，溃疡因子依然存在，真正意义上的愈合必须做到再生粘膜组织结构与功能成熟程度高，粘膜及粘膜下结构重建更为完好，才不易复发。目前治疗Pu的药物难以达到如此高质量的愈合。清创术联合药物治疗Pu明显优于单纯药物治疗，该方法副作用小，操作简便而且要求条件不高，有内镜的医院就可开展是其突出优点。另外该研究还说明清创术有利于Hp的杀灭也是减少复发的因素之一，其机制可能与清创时由于反复刷洗，破坏了化生的胃上皮，减少了Hp在Pu部位的定植有关 [3] 。
参考文献
1 李益农.消化性溃疡药物治疗的最新进展.中国实用内科杂志， 2000，20(1):15
.2 卫金岐，许建平，刘玉杰，等.两种短疗程三联方案治疗幽门螺杆菌性十二指肠球部溃疡疗效比较———附60例报告.新医学，2000，31(6):338.
3 张万岱.幽门螺杆菌与消化性溃疡的关系和消化性溃疡的治疗.实用内科杂志，1993，13(7):400.
(收稿日期:2003-05-19) (编辑 何蓓), 百拇医药(吴和波)
关键词 消化性溃疡 内镜下局部清创术 联合药物治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0313-02
消化性溃疡(Pu)是目前常见且多发的疾病之一，治疗虽有了很大进展，但复发问题一直是一大难题，新近认为目前常用的治疗药物虽大都能迅速治愈溃疡，但愈合质量大都不高，具体表现为溃疡上皮下粘膜分化程度低，胃腺体囊性扩张，微循环状态和分泌粘液的功能较差，保护性介质产生量少等，因而易复发。要想减少复发必须提高愈合质量，即提高再生粘膜组织结构与功能成熟程度。评价一种疗法、一种药物的疗效不能只看治愈率，更重要的是看愈合质量。近年来我们应用内镜下清创联合药物治疗Pu取得了较好疗效，显著提高了Pu的愈合质量，明显降低了复发率，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选择反复发作(发作2次以上)的十二指肠活动期溃疡(Du)50例，男28例，女22例，年龄28～70岁，平均年龄38岁，幽门螺杆菌(Hp)阳性18例。胃溃疡(Gu)33例，男19例，女14例，年龄35～68岁，平均年龄42岁，Hp阳性18例。根据入选先后随机均等分成治疗组和对照组。Du治疗组为A组(25例)，对照组为B组(25例);Gu治疗组为C组(16例)，对照组为D组(17例)，各治疗组和对照组间年龄、性别、Hp分布无差异。溃疡面积直径0.8～2.0cm，深度0.3～0.8cm。病程5～30年，平均8年。
1.2 方法 治疗组内镜检查后立即给予清创术治疗，即在胃镜直视下将胃镜清洁毛刷从活检道送至溃疡表面，将溃疡表面坏死组织刷净，而后再用活检钳将溃疡边缘的白色瘢痕组织咬除，咬除时应从出血少、瘢痕组织和坏死组织较多的部位依次咬起，尽可能将瘢痕组织咬净。瘢痕组织镜下为白色或灰白色，比正常粘膜硬、脆、弹性差。边咬边用8%的去甲肾上腺素盐水冲洗，冲洗后喷洒凝血酶溶液(1ml盐水含50U凝血酸)止血，观察3～5min如无明显出血即可退镜，退镜时在胃窦取2块组织做Hp检查(尿素酶检查)，术后即开始服枸橼酸铋钾1次1.0g，于3餐前30min服用，睡前加服1次，雷尼替丁1次0.15g，每日2次，Hp阳性者加服羟氨苄青霉素1次1.0g，每日3次，共2周 [1] 。对照组仅用药物治疗，用法与用量完全同治疗组。Du4周后、Gu6周后改为维持量(枸橼酸铋钾和雷尼替丁只睡前服1次)，总疗程6个月。
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1.3 判断标准 治愈:溃疡症状消失，内镜下溃疡愈合瘢痕形成(S期)。复发:溃疡症状再次出现并胃镜下为活动期溃疡 [2] 。
2 结果
2.1 治疗结果 Du4周治愈A组24例(96%)，B组21例(84%)，C组15例(94%)，D组12例(71%)，治疗组与对照组比较差异均有显著性(P<0.05)。追踪观察1年，于1年后分别统计复发例数，并再次经胃镜检查证实，结果如下:1年的复发率分别是A组(1例)4%，B组(8例)32%，C组(1例)6%，D组(4例)24%。两个对照组1年的复发率均明显高于治疗组，两者比较差异有显著性(P<0.05)，复发者中Hp阳性12例，但治疗组明显低于对照组，说明清创术有利于Hp的杀灭及Hp在Pu的复发中起一定作用。
2.2 不良反应 行清创术时只有少量渗血，喷洒凝血酶后即可止血，无大出血和继发性出血者。
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3 讨论
通过我们临床对比观察，清创疗法能提高Pu治愈率和明显降低复发率，可能与本疗法在用药前先清除了坏死组织和血流已明显减少的瘢痕组织，使Pu能在较新鲜或正常粘膜组织基础上愈合有关。这种愈合微血管重建好，微循环丰富，局部粘膜功能状态及粘液分泌功能都较好，为高质量愈合。目前认为愈合质量应从粘膜的组织学、超微结构与功能重建三个方面进行综合评价。内镜下可根据愈合部位、瘢痕大小及与正常粘膜的颜色、弹性、血流等比较来粗略判断。Pu的复发率高主要与愈合质量不高有关，很多情况下虽然愈合了，但这种愈合只是一种表面现象，溃疡因子依然存在，真正意义上的愈合必须做到再生粘膜组织结构与功能成熟程度高，粘膜及粘膜下结构重建更为完好，才不易复发。目前治疗Pu的药物难以达到如此高质量的愈合。清创术联合药物治疗Pu明显优于单纯药物治疗，该方法副作用小，操作简便而且要求条件不高，有内镜的医院就可开展是其突出优点。另外该研究还说明清创术有利于Hp的杀灭也是减少复发的因素之一，其机制可能与清创时由于反复刷洗，破坏了化生的胃上皮，减少了Hp在Pu部位的定植有关 [3] 。
参考文献
1 李益农.消化性溃疡药物治疗的最新进展.中国实用内科杂志， 2000，20(1):15
.2 卫金岐，许建平，刘玉杰，等.两种短疗程三联方案治疗幽门螺杆菌性十二指肠球部溃疡疗效比较———附60例报告.新医学，2000，31(6):338.
3 张万岱.幽门螺杆菌与消化性溃疡的关系和消化性溃疡的治疗.实用内科杂志，1993，13(7):400.
(收稿日期:2003-05-19) (编辑 何蓓), 百拇医药(吴和波)