急性有机磷农药中毒中间综合征36例诊治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0328-02
急性有机磷农药中毒(AOPP)中间综合征(IMS)是AOPP经积极救治，急性胆碱能危象消失后，迟发性周围神经病(OPIDP)出现之前出现的一组以肌无力为突出表现的临床综合征 [1，2] 。由于IMS发生后，阿托品治疗无效，胆碱酯酶复能剂的即时疗效不佳，常因呼吸肌麻痹导致周围性呼吸衰竭而死亡。在有机磷农药中毒救治过程中，IMS已成为中毒死亡的主要原因之一，故充分认识IMS对提高救治水平有重要意义。
1 临床资料
1.1 一般资料 为1999年10月～2003年1月所救治急性有机磷中毒患者279例中，经积极抢救后，意识清醒，胆碱能危象症状消失后8～96h发生IMS患者共36例，其中男9例，女27例;年龄16～71岁，平均年龄48.6岁;均为口服中毒，服毒剂量30～250ml;毒物种类:甲胺磷1例，氧化乐果28例，敌敌畏5例，对硫磷(1605)2例。中毒就诊时间:服毒后2h内来诊12例，2h以上24例(均由乡镇医院转来)。
, 百拇医药
1.2 IMS发生时间 36例患者中IMS最早出现于急性中毒发病8h后，最晚108h，平均52h。
1.3 IMS临床表现 全部患者均有胸闷、声音嘶哑、抬头无力。在上述先兆症状发生后5min～2h，患者出现以呼吸肌肌力减弱或麻痹的症状。表现憋气、紫绀、呼吸动度减弱，双肺呼吸音低，四肢肌肉先后呈现不同程度肌力减弱，心率加快，紫绀进行性加重，很快出现意识障碍。
1.4 辅助检查 AOPP患者发生IMS时患者血ChE0～10U，心电监护显示心率120～150次/min(可能和阿托品应用有一定关系)，27例患者心电监护，有不同程度的心肌缺血表现，IMS时血氧饱和度急速降至85%以下。
1.5 治疗与转归 发现有IMS先兆症状时，立即给予纳洛酮0.8mg每小时1次静脉注射，氯磷定2.0g每小时1次，4h后改为每2h1次，12h后改为每4h1次。亦可根据实际情况调整:阿托品、东莨菪碱交替应用。一旦发生呼吸肌麻痹，应立即给予呼吸机辅助呼吸。36例全部气管插管，继之28例气管切开。36例中存活25例(69.4%)，死亡8例(22.2%)，放弃治疗3例(8.3%)。
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1.6 IMS持续时间 最短2天，最长27天，平均10.2天。
2 讨论
本组病例的特点是:(1)多数患者在中毒后24～48h发病，均神志清晰。(2)患者均维持在阿托品化状态，无出汗瞳孔缩小等。(3)发病急骤，短时期内即可因呼吸肌麻痹致昏迷。(4)死亡率高。通过诊治，我们体会如下。
2.1 提高对IMS的认识水平 认真观察病情，及时发现、明确诊断是降低IMS死亡率的前提，一般来说，有呼吸肌麻痹的IMS患者，诊断较易，但大部分患者由于初始临床症状不典型，病情发展的渐进性，加之部分临床工作者对IMS认识不足，对病情观察不仔细，忽略了早期症状，导致判断不准确，最后延误机械通气，甚至错误的治疗而致患者死亡。本组中3例，其中2例由于护士误认为阿托品量不足，盲目给予阿托品，最后均死亡。1例发生胸闷后误认为感染，未及时处理，导致死亡。故充分认识IMS是提高抢救成功率的关键。对易造成IMS的药物(如氧化乐果)中毒者，达阿托品化时间较长者，或胆碱能危象期前出现过中枢性呼吸衰竭者，均应高度警惕IMS的发生。对此类高危患者应采取:(1)病初给予足量胆碱酯酶复能剂及适量抗胆碱药。(2)必要时反复洗胃。(3)密切观察病情变化，一旦患者出现胸闷、气短、面色苍白、呼吸表浅时，应做好随时气管插管机械通气的充分准备。(4)心电监护，血氧饱和度持续90%时，可在戒备状态下，强化药物治疗，密切观察。
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2.2 IMS的治疗
2.2.1 药物治疗 由于IMS的发病机制尚未明确，一般认为其发病机制与运动终板处乙酰胆碱堆积，突触后Na + 、Ca 2+ 通透性增强，细胞膜产生持续去极化至超极化，最终能量耗竭，使突触后神经-肌肉接头功能障碍所致 [3] 。个别认为可能与有机磷对神经和肌肉的双重损害有关。有文献认为 [4] 胆碱酯酶复能剂应用不足可导致IMS的发生，近年研究发现，复能剂不仅能使中毒酶恢复生理活性，而且能直接对抗ChE抑制剂引起的神经肌肉阻滞，改善神经肌肉传递。复能剂对IMS所致的肌无力、呼吸肌麻痹有直接生理拮抗作用。故一旦出现呼吸肌麻痹可采用突击量氯磷定方案 [5] ，并已有氯磷定抢救成功的报道，值得进一步观察。 IMS时，由于严重脑缺氧、脑水肿等因素，导致脑内β-内啡肽水平上升，抑制呼吸中枢。纳洛酮能特异性地拮抗β-内啡肽，对改善呼吸功能有显著作用。
2.2.2 机械通气治疗 本组资料表明，IMS患者出现呼吸肌麻痹表现以后，绝大多数在很短时间内就出现呼吸停止，如不及时给予有效的机械通气，患者将迅速死亡。我们认为，胆碱酯酶复能剂不能及时解除呼吸肌麻痹状况，所以IMS最根本的治疗是针对呼吸肌麻痹造成的呼吸衰竭的治疗。在综合治疗的同时，及时行气管插管，正确应用机械通气辅助呼吸。48～72h后可行气管切开。机械通气方式及呼吸机参数调节，在应用中应依据病人的具体情况确定，并随时加以调节。在机械通气时，要加强患者的营养支持，应用抗生素控制继发感染，防止水电解质代谢紊乱与酸碱失衡。在整个过程中，要加强对其生命体征的监测，及时处理各种并发症，在尽力维护生命体征的情况下，不要轻易放弃抢救，因为有时尽管病情较重、病程较长，也有希望恢复，所以医患双方均应建立足够的信心。本组病例中2例分别经25天和27天后才撤离呼吸机成功，并且终获痊愈。
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参考文献
1 Senanayake N，Karalliedde L.Neurotoxic effects of organophorus insectiˉcides.An imtermediate syndome.N Eng1J Med，1987，316:761.
2 王立军.急性有机磷中毒致中间综合征特点及治疗.中华内科杂志，1996，36:785-786.
3 夏建海，陈红，陈建莫.急性有机磷农药中毒并发中间型综合征24例的临床分析.中国危重病急救医学，1999，11(5):527.
4 Haddad LM.Organophosphate poisoning-intermediate syndrome?Clin Toxicol，1992，30:331.
5 王汉斌.急性有机磷中毒致中间综合征4例报告.军事医学院院刊，1995，(1):19.
(收稿日期:2003-06-14) (编辑 秋实), http://www.100md.com(王龙玉)
急性有机磷农药中毒(AOPP)中间综合征(IMS)是AOPP经积极救治，急性胆碱能危象消失后，迟发性周围神经病(OPIDP)出现之前出现的一组以肌无力为突出表现的临床综合征 [1，2] 。由于IMS发生后，阿托品治疗无效，胆碱酯酶复能剂的即时疗效不佳，常因呼吸肌麻痹导致周围性呼吸衰竭而死亡。在有机磷农药中毒救治过程中，IMS已成为中毒死亡的主要原因之一，故充分认识IMS对提高救治水平有重要意义。
1 临床资料
1.1 一般资料 为1999年10月～2003年1月所救治急性有机磷中毒患者279例中，经积极抢救后，意识清醒，胆碱能危象症状消失后8～96h发生IMS患者共36例，其中男9例，女27例;年龄16～71岁，平均年龄48.6岁;均为口服中毒，服毒剂量30～250ml;毒物种类:甲胺磷1例，氧化乐果28例，敌敌畏5例，对硫磷(1605)2例。中毒就诊时间:服毒后2h内来诊12例，2h以上24例(均由乡镇医院转来)。
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1.2 IMS发生时间 36例患者中IMS最早出现于急性中毒发病8h后，最晚108h，平均52h。
1.3 IMS临床表现 全部患者均有胸闷、声音嘶哑、抬头无力。在上述先兆症状发生后5min～2h，患者出现以呼吸肌肌力减弱或麻痹的症状。表现憋气、紫绀、呼吸动度减弱，双肺呼吸音低，四肢肌肉先后呈现不同程度肌力减弱，心率加快，紫绀进行性加重，很快出现意识障碍。
1.4 辅助检查 AOPP患者发生IMS时患者血ChE0～10U，心电监护显示心率120～150次/min(可能和阿托品应用有一定关系)，27例患者心电监护，有不同程度的心肌缺血表现，IMS时血氧饱和度急速降至85%以下。
1.5 治疗与转归 发现有IMS先兆症状时，立即给予纳洛酮0.8mg每小时1次静脉注射，氯磷定2.0g每小时1次，4h后改为每2h1次，12h后改为每4h1次。亦可根据实际情况调整:阿托品、东莨菪碱交替应用。一旦发生呼吸肌麻痹，应立即给予呼吸机辅助呼吸。36例全部气管插管，继之28例气管切开。36例中存活25例(69.4%)，死亡8例(22.2%)，放弃治疗3例(8.3%)。
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1.6 IMS持续时间 最短2天，最长27天，平均10.2天。
2 讨论
本组病例的特点是:(1)多数患者在中毒后24～48h发病，均神志清晰。(2)患者均维持在阿托品化状态，无出汗瞳孔缩小等。(3)发病急骤，短时期内即可因呼吸肌麻痹致昏迷。(4)死亡率高。通过诊治，我们体会如下。
2.1 提高对IMS的认识水平 认真观察病情，及时发现、明确诊断是降低IMS死亡率的前提，一般来说，有呼吸肌麻痹的IMS患者，诊断较易，但大部分患者由于初始临床症状不典型，病情发展的渐进性，加之部分临床工作者对IMS认识不足，对病情观察不仔细，忽略了早期症状，导致判断不准确，最后延误机械通气，甚至错误的治疗而致患者死亡。本组中3例，其中2例由于护士误认为阿托品量不足，盲目给予阿托品，最后均死亡。1例发生胸闷后误认为感染，未及时处理，导致死亡。故充分认识IMS是提高抢救成功率的关键。对易造成IMS的药物(如氧化乐果)中毒者，达阿托品化时间较长者，或胆碱能危象期前出现过中枢性呼吸衰竭者，均应高度警惕IMS的发生。对此类高危患者应采取:(1)病初给予足量胆碱酯酶复能剂及适量抗胆碱药。(2)必要时反复洗胃。(3)密切观察病情变化，一旦患者出现胸闷、气短、面色苍白、呼吸表浅时，应做好随时气管插管机械通气的充分准备。(4)心电监护，血氧饱和度持续90%时，可在戒备状态下，强化药物治疗，密切观察。
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2.2 IMS的治疗
2.2.1 药物治疗 由于IMS的发病机制尚未明确，一般认为其发病机制与运动终板处乙酰胆碱堆积，突触后Na + 、Ca 2+ 通透性增强，细胞膜产生持续去极化至超极化，最终能量耗竭，使突触后神经-肌肉接头功能障碍所致 [3] 。个别认为可能与有机磷对神经和肌肉的双重损害有关。有文献认为 [4] 胆碱酯酶复能剂应用不足可导致IMS的发生，近年研究发现，复能剂不仅能使中毒酶恢复生理活性，而且能直接对抗ChE抑制剂引起的神经肌肉阻滞，改善神经肌肉传递。复能剂对IMS所致的肌无力、呼吸肌麻痹有直接生理拮抗作用。故一旦出现呼吸肌麻痹可采用突击量氯磷定方案 [5] ，并已有氯磷定抢救成功的报道，值得进一步观察。 IMS时，由于严重脑缺氧、脑水肿等因素，导致脑内β-内啡肽水平上升，抑制呼吸中枢。纳洛酮能特异性地拮抗β-内啡肽，对改善呼吸功能有显著作用。
2.2.2 机械通气治疗 本组资料表明，IMS患者出现呼吸肌麻痹表现以后，绝大多数在很短时间内就出现呼吸停止，如不及时给予有效的机械通气，患者将迅速死亡。我们认为，胆碱酯酶复能剂不能及时解除呼吸肌麻痹状况，所以IMS最根本的治疗是针对呼吸肌麻痹造成的呼吸衰竭的治疗。在综合治疗的同时，及时行气管插管，正确应用机械通气辅助呼吸。48～72h后可行气管切开。机械通气方式及呼吸机参数调节，在应用中应依据病人的具体情况确定，并随时加以调节。在机械通气时，要加强患者的营养支持，应用抗生素控制继发感染，防止水电解质代谢紊乱与酸碱失衡。在整个过程中，要加强对其生命体征的监测，及时处理各种并发症，在尽力维护生命体征的情况下，不要轻易放弃抢救，因为有时尽管病情较重、病程较长，也有希望恢复，所以医患双方均应建立足够的信心。本组病例中2例分别经25天和27天后才撤离呼吸机成功，并且终获痊愈。
, 百拇医药
参考文献
1 Senanayake N，Karalliedde L.Neurotoxic effects of organophorus insectiˉcides.An imtermediate syndome.N Eng1J Med，1987，316:761.
2 王立军.急性有机磷中毒致中间综合征特点及治疗.中华内科杂志，1996，36:785-786.
3 夏建海，陈红，陈建莫.急性有机磷农药中毒并发中间型综合征24例的临床分析.中国危重病急救医学，1999，11(5):527.
4 Haddad LM.Organophosphate poisoning-intermediate syndrome?Clin Toxicol，1992，30:331.
5 王汉斌.急性有机磷中毒致中间综合征4例报告.军事医学院院刊，1995，(1):19.
(收稿日期:2003-06-14) (编辑 秋实), http://www.100md.com(王龙玉)