两点法与一点法腰-硬联合麻醉在全子宫切除术中的应用比较
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0812-02
腰-硬联合麻醉具有起效快，阻滞完善，作用时间有可控性等优点，下腹部和下肢手术是其较好适应证。子宫全切术需要阻滞平面较广，我们采用两点法腰-硬联合麻醉，并与一点法进行比较，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期行子宫全切术病人60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄35～62岁，体重47～72kg，身高151～169cm，随机分为两组:Ⅰ组(一点法)，Ⅱ组(两点法)，每组30例，所有麻醉或手术操作均由同一人或同一手术组完成。
1.2 麻醉方法 两组均使用腰-硬联合穿刺包(腰麻针25G，新乡驼人公司生产)，麻醉前建立静脉通道。病人取侧卧位，Ⅰ组于L 2、3 椎间隙硬膜外穿刺，成功后插入25G腰麻针，见脑脊液流出即注入0.75%布比卡因2.0ml(10s内注完)，注射毕向头端硬膜外置管3cm，改平卧位。15min测麻醉平面(针刺法)低于T 8 则硬膜外注药，直至平面达到T 8 以上。Ⅱ组于T 11、12 椎间隙向头端硬膜外置管3cm，L 3，4 椎间隙作腰穿(腰穿针25G)，见脑脊液后注入0.75%布比卡因2.0ml(30s内注完)，10min测麻醉平面低于T 8 者硬膜外注药调节平面至T 8 以上。
, 百拇医药
1.3 监测 术中常规监测BP、ECG、SpO 2 变化，观察并记录两组腰麻平面、硬膜外给药时间和局麻药剂量、麻醉30min后MAP变化和辅助用药情况;根据有无疼痛、牵拉反应和肌松情况综合评价麻醉效果，病人有疼痛和牵拉反应，肌松差，则定为-3分，有其中一项，为-1分，三者均无，则为0分，由手术医师和麻醉医师共同评价打分。
1.4 统计分析 将观察指标进行统计学处理。所有资料以X±s表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组病人年龄、身高、体重差异无显著性;手术时间Ⅰ组85～145min，平均115±4.5min，Ⅱ组89～147min，平均113±5.3min，两组差异无显著性，腰麻用局麻药均为0.75%布比卡因2.0ml。
2.2 Ⅰ组有3例麻醉平面未达到T 8 ，经硬膜外给药达到手术要求，其余27例硬膜外注药时间为腰麻注药后65.5± 13.6min。Ⅱ组23例平面未达T 8，开始即硬膜外注入局麻药调节平面至T 8 。
, 百拇医药
2.3 两组腰麻平面、硬膜外注药量、30min MAP、辅助用药及麻醉效果见表1。
表1 两组麻醉情况比较(略)
3 讨论
子宫全切术要求麻醉既要维持下腹部良好的肌松，又要消除腹部和盆腔的牵拉反应，阻滞平面较广。从Ⅰ组和Ⅱ组比较来看，约1h左右就需硬膜外追加较大剂量的局麻药，且往往达不到预期的麻醉效果。局麻药总量Ⅱ组比Ⅰ组少，但麻醉效果要好于Ⅰ组。分析认为一点法腰-硬联合麻醉从一个椎间隙分别注入局麻药，所产生的腰麻和硬膜外两个麻醉平面多数是重叠的，加上注射部位及邻近脊髓节段所吸收的局麻药量多于远端，局麻药在椎管内的分布浓度以穿刺点为中心向头尾两端逐渐递减 [1] ，因而局麻药到达腹部时浓度已减低，难以维持腹部较满意的肌松。
两点法注药，使药物在蛛网膜下腔和硬膜外腔分别以 两个中心扩散。腰麻注药速度慢，平面扩散低，因而作用时间长，腰骶部神经阻滞较为完善;T 11、12 硬膜外主要作用于下腹部，用药量虽少，但能较好地维持下腹部肌松和抑制腹部牵拉反应。
两点法腰-硬联合麻醉，可以根据手术切口位置选择硬膜外穿刺部位，使支配切口的神经根药物浓度最高，从而用药量更少，麻醉效果更好。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，629.
(编辑 一坤), 百拇医药(程庆钦)
腰-硬联合麻醉具有起效快，阻滞完善，作用时间有可控性等优点，下腹部和下肢手术是其较好适应证。子宫全切术需要阻滞平面较广，我们采用两点法腰-硬联合麻醉，并与一点法进行比较，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期行子宫全切术病人60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄35～62岁，体重47～72kg，身高151～169cm，随机分为两组:Ⅰ组(一点法)，Ⅱ组(两点法)，每组30例，所有麻醉或手术操作均由同一人或同一手术组完成。
1.2 麻醉方法 两组均使用腰-硬联合穿刺包(腰麻针25G，新乡驼人公司生产)，麻醉前建立静脉通道。病人取侧卧位，Ⅰ组于L 2、3 椎间隙硬膜外穿刺，成功后插入25G腰麻针，见脑脊液流出即注入0.75%布比卡因2.0ml(10s内注完)，注射毕向头端硬膜外置管3cm，改平卧位。15min测麻醉平面(针刺法)低于T 8 则硬膜外注药，直至平面达到T 8 以上。Ⅱ组于T 11、12 椎间隙向头端硬膜外置管3cm，L 3，4 椎间隙作腰穿(腰穿针25G)，见脑脊液后注入0.75%布比卡因2.0ml(30s内注完)，10min测麻醉平面低于T 8 者硬膜外注药调节平面至T 8 以上。
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1.3 监测 术中常规监测BP、ECG、SpO 2 变化，观察并记录两组腰麻平面、硬膜外给药时间和局麻药剂量、麻醉30min后MAP变化和辅助用药情况;根据有无疼痛、牵拉反应和肌松情况综合评价麻醉效果，病人有疼痛和牵拉反应，肌松差，则定为-3分，有其中一项，为-1分，三者均无，则为0分，由手术医师和麻醉医师共同评价打分。
1.4 统计分析 将观察指标进行统计学处理。所有资料以X±s表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组病人年龄、身高、体重差异无显著性;手术时间Ⅰ组85～145min，平均115±4.5min，Ⅱ组89～147min，平均113±5.3min，两组差异无显著性，腰麻用局麻药均为0.75%布比卡因2.0ml。
2.2 Ⅰ组有3例麻醉平面未达到T 8 ，经硬膜外给药达到手术要求，其余27例硬膜外注药时间为腰麻注药后65.5± 13.6min。Ⅱ组23例平面未达T 8，开始即硬膜外注入局麻药调节平面至T 8 。
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2.3 两组腰麻平面、硬膜外注药量、30min MAP、辅助用药及麻醉效果见表1。
表1 两组麻醉情况比较(略)
3 讨论
子宫全切术要求麻醉既要维持下腹部良好的肌松，又要消除腹部和盆腔的牵拉反应，阻滞平面较广。从Ⅰ组和Ⅱ组比较来看，约1h左右就需硬膜外追加较大剂量的局麻药，且往往达不到预期的麻醉效果。局麻药总量Ⅱ组比Ⅰ组少，但麻醉效果要好于Ⅰ组。分析认为一点法腰-硬联合麻醉从一个椎间隙分别注入局麻药，所产生的腰麻和硬膜外两个麻醉平面多数是重叠的，加上注射部位及邻近脊髓节段所吸收的局麻药量多于远端，局麻药在椎管内的分布浓度以穿刺点为中心向头尾两端逐渐递减 [1] ，因而局麻药到达腹部时浓度已减低，难以维持腹部较满意的肌松。
两点法注药，使药物在蛛网膜下腔和硬膜外腔分别以 两个中心扩散。腰麻注药速度慢，平面扩散低，因而作用时间长，腰骶部神经阻滞较为完善;T 11、12 硬膜外主要作用于下腹部，用药量虽少，但能较好地维持下腹部肌松和抑制腹部牵拉反应。
两点法腰-硬联合麻醉，可以根据手术切口位置选择硬膜外穿刺部位，使支配切口的神经根药物浓度最高，从而用药量更少，麻醉效果更好。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，629.
(编辑 一坤), 百拇医药(程庆钦)