高血压脑出血破入脑室的微创治疗
【摘要】 目的 探讨高血压脑出血破入脑室的治疗方法及其效果评价。方法 对156例脑出血破入脑室者采用血肿穿刺的同时加侧脑室穿刺引流。结果 30天内死亡42例，病死率为26.9%;1～3个月因各种并发症死亡22例;3个月存活92例。按日常生活能力评定ADL 1 19例，ADL 2 28例，ADL 3 40例，ADL 4 5例。结论 锥颅血肿抽吸加侧脑室引流治疗脑出血破入脑室方法简捷，疗效确切，病死率及致残率低。
关键词 脑出血 锥颅微创 脑室引流
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)06-0863-02
1994年1月～2002年12月我科收治高血压脑出血324例，其中破入脑室者156例，经CT定位后在锥颅血肿抽吸的同时行一侧或双侧脑室引流术，治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 男94例，女62例，平均年龄61.4岁。浅昏迷27例，中度昏迷84例，深昏迷45例，全部偏瘫。入院舒张压在110mmHg以上124例。
1.2 CT检查 (1)出血部位:基底节血肿92例，丘脑出血46例，混合性出血18例。(2)破入脑室情况:一侧脑室58例，双侧脑室43例，一侧脑室及3、4脑室39例，双侧脑室及3、4脑室16例。呈急性梗阻性脑室扩张55例。(3)血肿量按多田氏公式计算:<30ml18例，31～60ml92例，61～90ml46例。
1.3 方法 本组156例于发病3～24h在常规内科治疗基础上立即行锥颅血肿抽吸的同时行脑室外引流。即选前额发际上2.5cm，中线旁开2.5cm为穿刺点，徒手颅骨锥孔，在导针引导下置入直径为3mm的硅胶脑室引流管，深约5～7cm，如引流欠通畅，以尿激酶1～2万U/min，加生理盐水2ml稀释注入脑室，夹管30min后开放，引流时间以不超过7天为宜，个别达10～14天或复查CT见脑室梗阻缓解为止。
, 百拇医药
2 结果
术后30天内死亡42例，1～3个月内因各种并发症死亡22例，术后3个月成活92例。按日常生活能力评定(ADL)疗效。其中ADL 1 (恢复日常生活)19例;ADL 2 (日常生活自理)28例;ADL 3 (生活需要帮助，可扶行)40例;ADL 4 (卧床不起，有意识)5例。术后30天死亡率为26.9%(42/156)，存活114例，总有效率为73.1%(114/156)。
3 讨论
有报道血肿破入脑室占脑出血的26%～60%不等。过去认为脑出血后血肿一旦破入脑室，无论内科或外科治疗预后都差。有报道病死率在70%，故不主张外科手术 [1] 。Daveral等 [2] 于1991年对166例平均61岁的自发性脑出血前瞻性调查发现30天病死率为31%。最近国内有人研究分析了90例急性脑出血患者30天内病死率在35% [3] 。本组病例30天病死率为26.9%，均比前两者低。故以清除血肿为主要目的的手术治疗具有一定的价值。高血压脑出血后一方面血肿压迫和中线移位可致继发性脑干损害，又因破入脑室后随着脑室内血量增多，两侧脑室压力不平衡，一侧脑室往往受压或第3、4脑室也因积血而致急性梗阻性脑室扩张，颅内压持续升高的危害性在于使脑灌注压不断降低。当颅内压高至60～80mmHg以上时，脑灌注压降至10～20mmHg以下。脑循环接近停止，这时不仅脑疝使脑干缺 血坏死，而且全脑神经元胶质细胞、内皮细胞都坏死溶消 [4] 。所以积极清除血肿可以减轻脑组织的压迫，阻止血肿发展过程中血液成分对周围脑组织的损害。同时及时行脑室外引流可以避免急性脑室扩张，最大限度减少高压所致的恶性循环是治疗本病的关键。
, 百拇医药
关于血肿清除的方式:近几年来，普遍采用微创手术的方法取得了良好效果 [5] 。由于直接手术脑损伤较大，脑皮质受牵拉，而且耗时较长，对于重型出血难以承受，而在急诊室床边实施锥颅血肿抽吸加侧脑室引流不仅能做到早期清除血肿，打断脑室梗阻的恶性循环，又可减少病人搬动过多诱发呕吐、窒息等严重并发症。本组156例因搬动2次以上突致呼吸停止8例经抢救后均脱险。微创锥颅手术对病人机体的侵袭及其引发的合并症很少，只要定位恰当一般极少伤及颅内大血管。本组156例无1例发生锥颅过程中引起大出血现象及继发颅内感染。
关于脑室外引流时间:结合本组病例，我们的体会是出血后3～6h内引流有助于及早疏通脑脊液循环，避免脑室梗阻扩张和中线移位，终止颅内高压、脑水肿的恶性循环，使脑损害减轻到最低程度。在引流开始时，要注意防止脑脊液流速太快使颅内压骤降诱发患者呕吐、窒息及再出血。流通欠畅可以尿激酶2万U加生理盐水2ml注入脑室，夹管30min后开放，有利于血凝块的清除，引流时间以不超过1周为宜。个别病例视情况可留管7～14天。当复查CT脑室梗阻现象基本清除后可拔管。
, 百拇医药
预后:曾有人认为 [6] 脑出血破入脑室病死率在50%左右。从本组64例死亡病例分析，发病后3～7h内手术死亡11例(17.2%)，7～24h内手术死亡21例(32.8%)，24～72h手术死亡32例(50%)。可见超早期手术可减少病死率。所以锥颅血肿抽吸加侧脑室引流是抢救脑出血破入脑室患者的关键措施之一。
参考文献
1 Weisberg LA.Computed tomography in intracranial hemorrhage.Arch Newred，1979，36:422.
2 Daveral P，Castel JP，Dartigues JF，et al.Death and functional outcome after spontaneous intracerebral hemorrhage.A prosective study of166cases using multivariate analysis.Stroke，1991，22:1-6.
3 刘勇红，万琪，张光运，等.高血压脑出血患者30天预后的影响因素.中华老年心脑血管杂志，2002，4(5):323-324.
4 易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理.中华神经外科杂志，1995，15(1):3.
5 许宏伟，刘云海，杨期东，等.重型脑出血的治疗研究.中华内科杂志，2000，39(2):78.
6 朱友德，文薇，孙明华.丘脑出血的临床治疗.国外医学·神经病学神经外科学分册，1995，22(1):62.
(编辑 元红), http://www.100md.com(刘志红)
关键词 脑出血 锥颅微创 脑室引流
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)06-0863-02
1994年1月～2002年12月我科收治高血压脑出血324例，其中破入脑室者156例，经CT定位后在锥颅血肿抽吸的同时行一侧或双侧脑室引流术，治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 男94例，女62例，平均年龄61.4岁。浅昏迷27例，中度昏迷84例，深昏迷45例，全部偏瘫。入院舒张压在110mmHg以上124例。
1.2 CT检查 (1)出血部位:基底节血肿92例，丘脑出血46例，混合性出血18例。(2)破入脑室情况:一侧脑室58例，双侧脑室43例，一侧脑室及3、4脑室39例，双侧脑室及3、4脑室16例。呈急性梗阻性脑室扩张55例。(3)血肿量按多田氏公式计算:<30ml18例，31～60ml92例，61～90ml46例。
1.3 方法 本组156例于发病3～24h在常规内科治疗基础上立即行锥颅血肿抽吸的同时行脑室外引流。即选前额发际上2.5cm，中线旁开2.5cm为穿刺点，徒手颅骨锥孔，在导针引导下置入直径为3mm的硅胶脑室引流管，深约5～7cm，如引流欠通畅，以尿激酶1～2万U/min，加生理盐水2ml稀释注入脑室，夹管30min后开放，引流时间以不超过7天为宜，个别达10～14天或复查CT见脑室梗阻缓解为止。
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2 结果
术后30天内死亡42例，1～3个月内因各种并发症死亡22例，术后3个月成活92例。按日常生活能力评定(ADL)疗效。其中ADL 1 (恢复日常生活)19例;ADL 2 (日常生活自理)28例;ADL 3 (生活需要帮助，可扶行)40例;ADL 4 (卧床不起，有意识)5例。术后30天死亡率为26.9%(42/156)，存活114例，总有效率为73.1%(114/156)。
3 讨论
有报道血肿破入脑室占脑出血的26%～60%不等。过去认为脑出血后血肿一旦破入脑室，无论内科或外科治疗预后都差。有报道病死率在70%，故不主张外科手术 [1] 。Daveral等 [2] 于1991年对166例平均61岁的自发性脑出血前瞻性调查发现30天病死率为31%。最近国内有人研究分析了90例急性脑出血患者30天内病死率在35% [3] 。本组病例30天病死率为26.9%，均比前两者低。故以清除血肿为主要目的的手术治疗具有一定的价值。高血压脑出血后一方面血肿压迫和中线移位可致继发性脑干损害，又因破入脑室后随着脑室内血量增多，两侧脑室压力不平衡，一侧脑室往往受压或第3、4脑室也因积血而致急性梗阻性脑室扩张，颅内压持续升高的危害性在于使脑灌注压不断降低。当颅内压高至60～80mmHg以上时，脑灌注压降至10～20mmHg以下。脑循环接近停止，这时不仅脑疝使脑干缺 血坏死，而且全脑神经元胶质细胞、内皮细胞都坏死溶消 [4] 。所以积极清除血肿可以减轻脑组织的压迫，阻止血肿发展过程中血液成分对周围脑组织的损害。同时及时行脑室外引流可以避免急性脑室扩张，最大限度减少高压所致的恶性循环是治疗本病的关键。
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关于血肿清除的方式:近几年来，普遍采用微创手术的方法取得了良好效果 [5] 。由于直接手术脑损伤较大，脑皮质受牵拉，而且耗时较长，对于重型出血难以承受，而在急诊室床边实施锥颅血肿抽吸加侧脑室引流不仅能做到早期清除血肿，打断脑室梗阻的恶性循环，又可减少病人搬动过多诱发呕吐、窒息等严重并发症。本组156例因搬动2次以上突致呼吸停止8例经抢救后均脱险。微创锥颅手术对病人机体的侵袭及其引发的合并症很少，只要定位恰当一般极少伤及颅内大血管。本组156例无1例发生锥颅过程中引起大出血现象及继发颅内感染。
关于脑室外引流时间:结合本组病例，我们的体会是出血后3～6h内引流有助于及早疏通脑脊液循环，避免脑室梗阻扩张和中线移位，终止颅内高压、脑水肿的恶性循环，使脑损害减轻到最低程度。在引流开始时，要注意防止脑脊液流速太快使颅内压骤降诱发患者呕吐、窒息及再出血。流通欠畅可以尿激酶2万U加生理盐水2ml注入脑室，夹管30min后开放，有利于血凝块的清除，引流时间以不超过1周为宜。个别病例视情况可留管7～14天。当复查CT脑室梗阻现象基本清除后可拔管。
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预后:曾有人认为 [6] 脑出血破入脑室病死率在50%左右。从本组64例死亡病例分析，发病后3～7h内手术死亡11例(17.2%)，7～24h内手术死亡21例(32.8%)，24～72h手术死亡32例(50%)。可见超早期手术可减少病死率。所以锥颅血肿抽吸加侧脑室引流是抢救脑出血破入脑室患者的关键措施之一。
参考文献
1 Weisberg LA.Computed tomography in intracranial hemorrhage.Arch Newred，1979，36:422.
2 Daveral P，Castel JP，Dartigues JF，et al.Death and functional outcome after spontaneous intracerebral hemorrhage.A prosective study of166cases using multivariate analysis.Stroke，1991，22:1-6.
3 刘勇红，万琪，张光运，等.高血压脑出血患者30天预后的影响因素.中华老年心脑血管杂志，2002，4(5):323-324.
4 易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理.中华神经外科杂志，1995，15(1):3.
5 许宏伟，刘云海，杨期东，等.重型脑出血的治疗研究.中华内科杂志，2000，39(2):78.
6 朱友德，文薇，孙明华.丘脑出血的临床治疗.国外医学·神经病学神经外科学分册，1995，22(1):62.
(编辑 元红), http://www.100md.com(刘志红)