米非司酮治疗子宫内膜异位症术后复发的分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0815-02
子宫内膜异位症(简称内异症)在生育年龄妇女中约有10%的发病率，且有明显上升趋势，病人中有80%有明显的痛经，50%合并不孕，严重地影响中青年妇女的健康和生活质量，除非极少数恶变，内异症基本上是个良性疾病，但它有很强的细胞增殖、浸润和复发性，且病变广泛，形态多样，有恶性肿瘤的临床行为，成为难治之症。尤其是内异症患者半根治术后复发更给临床医生增加了治疗难度。我们用米非司酮治疗2例子宫切除术后顽固性复发病例，现报告如下。
1 临床资料
例1:女，41岁。因右下腹痛9天，加重1天入院，PV:子宫水平偏后位略大于正常，右附件区可及边界不规则包块约6cm×5cm×5cm大小与周围粘连。B超示:右附件区可见一5.75cm×4.82cm×4.78cm大小囊性无回声区，壁厚，内可见3.0cm×1.35cm中强回声光团，诊断:子宫内膜异位症。于2001年1月10日在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见右侧卵巢巧克力囊肿与直肠粘连密切，并已破溃，左附件正常，行子宫全切+右侧附件切除术。病理示:(右)卵巢巧克力囊肿，卵管扩张，子宫小肌瘤，未予药物治疗。术后9个月因下腹不适门诊检查发现盆腔15cm×15cm×14cm肿物，考虑:盆腔包裹性积液?子宫内膜异位症复发?于2001年10月16日再次剖腹探查，术中见肿物位于盆腔正中偏左，穿刺抽出浅褐色液体，左卵巢已包裹其中，无法分离，故行部分囊肿壁切除，病理示:(盆腔内)单纯囊肿，囊壁胶原变性，少量慢性炎症。根据患者病史及术中所见考虑为子宫内膜异位症复发，术后给予内美通2.5mg，2次/周连服4个月，因肝功异常停药。第二次术后18个月再次因下腹不适检查于盆腔又发现一肿物6cm×5cm×5cm大小，考虑子宫内膜异位症复发。给予(1)米非司酮25mg1次/日，连服12天，复查B超肿物缩小至3cm×2cm×2cm大小，效果显著。(2)米非司酮12.5mg1次/日，连服20天，复查B超肿物缩小至1.8cm×1.9cm×1.2cm大小，而且自觉下腹不适症状消失。(3)继续口服米非司酮10mg1次/日，连服0.5年，每月复查肝功能，未见异常。
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例2:女，40岁。因子宫内膜异位症于2001年4月10日行子宫全切+双侧卵巢巧克力囊肿剥除术，病理示:(双侧)卵巢巧克力囊肿，子宫小肌瘤，术后未予药物治疗。术后5个月因下腹不适查体发现盆腔肿物10.6cm×8.4cm×8cm，多房囊性回声，于2002年1月20日行剖腹探查术，术中见局部广泛粘连，行病灶清除术，病理报:双侧卵巢子宫内膜异位囊肿，第二次术后8个月盆腔肿物再次复发约10cm×10cm×8cm大小，给予肿物介入穿刺注入无水乙醇肿物略有缩小8cm×6cm×6cm大小，但未消退，考虑子宫内膜异位症再次复发给予米非司酮12.5mg1次/日，连服15天，复查肿物缩小至5cm×4cm×3cm大小，并且腰骶酸痛，下腹隐痛等症状消失，现仍在服药观察中。未见任何不适。
2 讨论
子宫内膜异位症定义为当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的部位时，并在异位的地方引起内膜种植、侵袭、发生反复周期性出血，引起病变进展并出现症状 [1] 。它的病因有多种学说:种植学说、血行-淋巴播散学说、医源性播散学说、免疫发病学说。目前它的病 因和发病机制国际上尚无统一的明确的认识，只能说它是一个多因子疾病，但是它是一个激素依赖性疾病，子宫内膜异位症的发病同卵巢的周期性变化有关，这一点已从因子宫内膜异位症行根治术的病人身上得到印证。它依赖于卵巢激素的分泌，对于因子宫内膜异位症行保守性手术或半根治手术的病人必须术后辅以药物治疗，术后的药物治疗是延缓复发的一种必要措施，否则复发率是很高的，有报道说子宫内膜异位症术后3年的复发率为38%～51% [2] ，病重者复发率高。因此手术加药物治疗是目前治疗子宫内膜异位症的标准疗法。我们这2例患者第一次术后均未给予药物治疗，导致患者内异症复发二次进腹，第二次术后第1例给予药物治疗，但效果不佳，考虑可能为剂量疗程均未达到，第2例考虑手术已根治，术后未给予药物治疗，2例患者盆腔肿物再次复发，给临床医生增加了治疗难题，为免除患者第三次进腹之苦和再次术后的复发，我们试用了米非司酮，两位患者效果显著，临床下腹酸胀疼痛的症状均得到了改善，盆腔肿物明显缩小。
, 百拇医药
米非司酮为人工合成的19-去甲基睾酮的衍生物，它与孕酮受体的亲和力比孕酮高5倍，但是它没有孕激素活性，因此导致孕激素无法发挥作用，而且游离的孕激素还对下丘脑-垂体-卵巢轴起到负反馈调节作用抑制卵巢激素的释放，抑制了卵巢功能。有资料证实米非司酮既能作用于下丘脑，抑制LH-RH分泌，从而影响FSH和LH分泌，又能直接作用于垂体抑制FSH和LH释放 [3] ，米非司酮在卵泡早期可直接抑制卵泡的发育，在中期除直接作用于卵巢外，还能抑制FSH和LH的分泌而抑制卵泡的发育，也可直接作用于卵巢颗粒细胞，促进其凋亡，增加闭锁卵泡数，因此导致残存卵泡的衰萎，造成闭经 [4] 。米非司酮对子宫内膜也有抑制作用。
米非司酮能作用于女性内分泌器官和性腺轴的不同部位，虽然其作用机制有待进一步研究论证，但临床效果观察对治疗子宫内膜异位症术后复发盆腔肿物效果显著，可缓解症状，使肿物缩小，免除了多次进腹之苦，而且它没有其他治疗子宫内膜异位症药物大多伴有的类绝经期症状，男性化表现，肝功能损害等副作用，除有时有一些潮热症状外，副作用轻微，但其长期疗效及停药后远期效果尚需进一步观察。
, 百拇医药
参考文献
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，387.
2 曹泽毅.中华妇产科学，第1版.北京:人民卫生出版社，1999，1299.
3 朱四军.Ru486对下丘脑-垂体-卵巢-子宫内膜轴的功能影响.生殖与避孕，1995，15(4):245.
4 张雪莲.酪氨酸米非司酮和睾酮对大鼠颗粒细胞凋亡的影响.生殖医学杂志，1995，4(3):142.
(编辑 一坤), 百拇医药(刘艳)
子宫内膜异位症(简称内异症)在生育年龄妇女中约有10%的发病率，且有明显上升趋势，病人中有80%有明显的痛经，50%合并不孕，严重地影响中青年妇女的健康和生活质量，除非极少数恶变，内异症基本上是个良性疾病，但它有很强的细胞增殖、浸润和复发性，且病变广泛，形态多样，有恶性肿瘤的临床行为，成为难治之症。尤其是内异症患者半根治术后复发更给临床医生增加了治疗难度。我们用米非司酮治疗2例子宫切除术后顽固性复发病例，现报告如下。
1 临床资料
例1:女，41岁。因右下腹痛9天，加重1天入院，PV:子宫水平偏后位略大于正常，右附件区可及边界不规则包块约6cm×5cm×5cm大小与周围粘连。B超示:右附件区可见一5.75cm×4.82cm×4.78cm大小囊性无回声区，壁厚，内可见3.0cm×1.35cm中强回声光团，诊断:子宫内膜异位症。于2001年1月10日在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见右侧卵巢巧克力囊肿与直肠粘连密切，并已破溃，左附件正常，行子宫全切+右侧附件切除术。病理示:(右)卵巢巧克力囊肿，卵管扩张，子宫小肌瘤，未予药物治疗。术后9个月因下腹不适门诊检查发现盆腔15cm×15cm×14cm肿物，考虑:盆腔包裹性积液?子宫内膜异位症复发?于2001年10月16日再次剖腹探查，术中见肿物位于盆腔正中偏左，穿刺抽出浅褐色液体，左卵巢已包裹其中，无法分离，故行部分囊肿壁切除，病理示:(盆腔内)单纯囊肿，囊壁胶原变性，少量慢性炎症。根据患者病史及术中所见考虑为子宫内膜异位症复发，术后给予内美通2.5mg，2次/周连服4个月，因肝功异常停药。第二次术后18个月再次因下腹不适检查于盆腔又发现一肿物6cm×5cm×5cm大小，考虑子宫内膜异位症复发。给予(1)米非司酮25mg1次/日，连服12天，复查B超肿物缩小至3cm×2cm×2cm大小，效果显著。(2)米非司酮12.5mg1次/日，连服20天，复查B超肿物缩小至1.8cm×1.9cm×1.2cm大小，而且自觉下腹不适症状消失。(3)继续口服米非司酮10mg1次/日，连服0.5年，每月复查肝功能，未见异常。
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例2:女，40岁。因子宫内膜异位症于2001年4月10日行子宫全切+双侧卵巢巧克力囊肿剥除术，病理示:(双侧)卵巢巧克力囊肿，子宫小肌瘤，术后未予药物治疗。术后5个月因下腹不适查体发现盆腔肿物10.6cm×8.4cm×8cm，多房囊性回声，于2002年1月20日行剖腹探查术，术中见局部广泛粘连，行病灶清除术，病理报:双侧卵巢子宫内膜异位囊肿，第二次术后8个月盆腔肿物再次复发约10cm×10cm×8cm大小，给予肿物介入穿刺注入无水乙醇肿物略有缩小8cm×6cm×6cm大小，但未消退，考虑子宫内膜异位症再次复发给予米非司酮12.5mg1次/日，连服15天，复查肿物缩小至5cm×4cm×3cm大小，并且腰骶酸痛，下腹隐痛等症状消失，现仍在服药观察中。未见任何不适。
2 讨论
子宫内膜异位症定义为当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的部位时，并在异位的地方引起内膜种植、侵袭、发生反复周期性出血，引起病变进展并出现症状 [1] 。它的病因有多种学说:种植学说、血行-淋巴播散学说、医源性播散学说、免疫发病学说。目前它的病 因和发病机制国际上尚无统一的明确的认识，只能说它是一个多因子疾病，但是它是一个激素依赖性疾病，子宫内膜异位症的发病同卵巢的周期性变化有关，这一点已从因子宫内膜异位症行根治术的病人身上得到印证。它依赖于卵巢激素的分泌，对于因子宫内膜异位症行保守性手术或半根治手术的病人必须术后辅以药物治疗，术后的药物治疗是延缓复发的一种必要措施，否则复发率是很高的，有报道说子宫内膜异位症术后3年的复发率为38%～51% [2] ，病重者复发率高。因此手术加药物治疗是目前治疗子宫内膜异位症的标准疗法。我们这2例患者第一次术后均未给予药物治疗，导致患者内异症复发二次进腹，第二次术后第1例给予药物治疗，但效果不佳，考虑可能为剂量疗程均未达到，第2例考虑手术已根治，术后未给予药物治疗，2例患者盆腔肿物再次复发，给临床医生增加了治疗难题，为免除患者第三次进腹之苦和再次术后的复发，我们试用了米非司酮，两位患者效果显著，临床下腹酸胀疼痛的症状均得到了改善，盆腔肿物明显缩小。
, 百拇医药
米非司酮为人工合成的19-去甲基睾酮的衍生物，它与孕酮受体的亲和力比孕酮高5倍，但是它没有孕激素活性，因此导致孕激素无法发挥作用，而且游离的孕激素还对下丘脑-垂体-卵巢轴起到负反馈调节作用抑制卵巢激素的释放，抑制了卵巢功能。有资料证实米非司酮既能作用于下丘脑，抑制LH-RH分泌，从而影响FSH和LH分泌，又能直接作用于垂体抑制FSH和LH释放 [3] ，米非司酮在卵泡早期可直接抑制卵泡的发育，在中期除直接作用于卵巢外，还能抑制FSH和LH的分泌而抑制卵泡的发育，也可直接作用于卵巢颗粒细胞，促进其凋亡，增加闭锁卵泡数，因此导致残存卵泡的衰萎，造成闭经 [4] 。米非司酮对子宫内膜也有抑制作用。
米非司酮能作用于女性内分泌器官和性腺轴的不同部位，虽然其作用机制有待进一步研究论证，但临床效果观察对治疗子宫内膜异位症术后复发盆腔肿物效果显著，可缓解症状，使肿物缩小，免除了多次进腹之苦，而且它没有其他治疗子宫内膜异位症药物大多伴有的类绝经期症状，男性化表现，肝功能损害等副作用，除有时有一些潮热症状外，副作用轻微，但其长期疗效及停药后远期效果尚需进一步观察。
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参考文献
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，387.
2 曹泽毅.中华妇产科学，第1版.北京:人民卫生出版社，1999，1299.
3 朱四军.Ru486对下丘脑-垂体-卵巢-子宫内膜轴的功能影响.生殖与避孕，1995，15(4):245.
4 张雪莲.酪氨酸米非司酮和睾酮对大鼠颗粒细胞凋亡的影响.生殖医学杂志，1995，4(3):142.
(编辑 一坤), 百拇医药(刘艳)