外伤性脾破裂33例治疗体会
文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0325-02
随着社会日益发展，交通事故和意外伤，也随着增多，出现不同程度的开放性或闭合性腹部损伤，脾脏因其组织结构脆弱，血供丰富，位置比较固定，在受到暴力打击后，更易破裂损伤。本文对我院2000～2002年间33例外伤性脾破裂的治疗体会进行总结，现汇报如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例，男24例，女9例，年龄14～60岁，平均年龄37.5岁。致伤原因:车祸伤15例，跌伤8例，撞击伤6例，刀刺伤4例。入院距受伤时间0.5～24h，入院时伴不同程度休克18例。合并伤:3例合并颅脑损伤，3例合并肋骨骨折，其中2例合并胸腔积液;2例合并骨盆骨折;2例合并肾挫伤;1例合并肝破裂，独立损伤22例。腹腔穿刺阳性27例，经B超确诊33例，其中3例为脾包膜下破裂并血肿。
, 百拇医药
1.2 脾破裂分级标准 依据2000年9月第六届全国脾脏外科学术研讨会脾脏外科学组和脾脏外科协作组制定的脾损伤程度分级标准，根据脾脏损伤、血肿、脾撕裂伤及血管损伤的程度不同，分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级11例;Ⅱ级9例;Ⅲ级7例;Ⅳ级6例。
1.3 治疗方法 保守治疗5例，指征:局限性左上腹疼痛，血流动力学稳定，不输血或输血1～2个U以内，血压稳定。5例病人均经抗炎、止血、支持治疗痊愈。手术治疗23例，手术治疗指征:经扩容，抗休克治疗，不能维持血压(收缩压在90mmHg以上，心率>100次/min)，血红蛋白进行性下降，腹痛腹胀加重或腹痛范围扩大，腹膜炎体征渐趋明显者，伴有其它脏器复合伤者均应手术。本组手术治疗23例，均在抗休克扩容的同时进行手术。(1)脾破裂修补术，Ⅰ级6例，Ⅱ级7例。以3-0不吸收合成缝线缝合裂口。较浅的裂口仅作单纯间断缝合，较深的裂口作间断褥式缝合，裂口内填入带血管的大网膜，再行打结，松紧度以能止血为好，观察5～10min，无出血属可靠。(2)行脾部分切除术，8例，其中以不规则脾部分切除为多，且保留脾脏不少于25%。术中一方面仔细分离脾节段血管及脾周韧带，另一方面及时稳妥地控制和减少术中出血。断面的血管均应缝扎，残脾断面用7号线交锁缝合，针眼间垫明胶海绵，既可防止缝线对脾脏的切割，又可防止针眼渗血，残脾放回脾窝，观察15min，确定止血良好，残脾血运好。(3)全脾切除术，7例，其中2例为病理性脾脏，加行自体脾组织片大网膜内移植术2例，术中移植脾脏的体积，为原脾脏体积1/3以上，放尽脾内血液，取脾1/3组织，剪成薄片，冲洗后铺平，置于大网膜间，固定数针。手术均放置腹腔引流管。
, 百拇医药
1.4 术后处理(1)术后送入ICU监护，24～48h病情至稳定转回普通病房。(2)观察血压、脉博、呼吸、血氧饱和度，必要时吸氧。(3)术后48h后，开始活动。(4)术后腹腔引流管，留置48～72h，出血少于5ml时拔除。(5)术后补液、抗炎、支持、对症治疗。
1.5 治疗结果 本组病例均痊愈出院，保守治疗住院20～30天，手术住院时间10～20天，手术后48～72h拔出引流。出院前行B超检查，脾窝积液2例，1个月后消失。无脾周围脓肿。
2 讨论
现代医学研究表明，脾脏在体液免疫和细胞免疫中起重要作用。脾脏具有抗感染免疫功能，脾脏富含T、B淋巴细胞及巨噬细胞。当机体受抗原侵袭时，多种淋巴因子与巨噬细胞、杀伤T细胞及中性粒细胞互相配合，共同清除抗原异物，发挥细胞免疫效应。B细胞在抗原刺激下，转化为 浆细胞，可产生特异性免疫球蛋白，加强中性粒细胞、吞噬细胞的吞噬能力。脾切除后，机体抗感染能力下降，易发生极端严重的全身性、凶险感染(OPSI)，尤其是免疫功能尚未健全的儿童，更是如此，病死率高达30%～80%。
, 百拇医药
脾脏有抗肿瘤作用，一方面脾脏本身含有大量的巨噬细胞，NK细胞等，能直接杀伤肿瘤细胞;另一方面脾脏产生干扰素，促NK细胞及巨噬细胞增强溶解肿瘤细胞的作用。
脾脏还有一定的造血、储血和滤血功能。脾切除后，这些作用丧失，可出现血小板增多，血液循环中衰老和畸形红细胞增多，从而出现血液流动性降低，粘滞性增加。此外脾脏对性激素、肾上腺素、甲状腺素均有不同程度的调节作用。
因此，为了保留脾脏、减少并发症，应用脾修补术、脾部分切除术、自体脾组织移植等等多种保脾措施。但仍需依据病情严格遵守基本原则及妥善选择手术方式。
2.1 基本原则 (1)抢救生命第一，保留脾脏第二;(2)年龄越小，越应争取保脾。在成人，暴发性感染的发病率不超过1%，儿童切脾后，术后凶险性感染发病率在5%左右，且年龄越小发病率越高。年龄越小的病人，机体的网状内皮系统尚不健全，脾脏的功能就显得格外重要，因而宜选择保脾手术。(3)保留脾脏至少因占原体积的1/3，才能够起到脾脏代偿功能。
, 百拇医药
2.2 术式选择 近年来对保脾手术的重视，脾破裂术式呈多样化，如:粘合凝固止血术、脾修补术、脾动脉结扎术、脾网罩捆缚法保脾止血术、部分脾脏切除、全脾切除术、自体脾组织片大网膜内移植术、自体带蒂血管移植术、电视腹腔镜电灼或缝合修补术等等。但因为技术条件及设备材料等因素的限制，本院主要选择脾修补术及部分切除术，全脾切除术加自体脾组织片大网膜内移植术。
2.2.1 脾修补术 适应证:(1)国内分级Ⅰ～Ⅱ级。(2)无明显腹腔污染。无严重其它脏器损伤。(3)病人基本条件好，血液动力学稳定。
2.2.2 脾部分切除术 适应证:(1)脾的局限性规则破裂。(2)脾破裂修补失败。(3)破裂部血供中断而使该段脾组织失活者，均可行之。分为规则性脾部分切除术及非规则性脾部分切除术两种，我们选用后者，其技术要求低，节省时间，但必须注意保持残脾血供良好，并不少于25%的原则。
2.2.3 全脾切除术 适应证:(1)粉碎性脾破裂，脾蒂断裂，伴有威胁生命的复合伤或开放伤而需尽快结束手术者。(2)合并消化道损伤，有明显腹腔污染者。(3)病理性脾破裂。(4)保脾手术失败者。(5)病人年龄在60岁上者。
自体脾组织片大网膜内移植术适应证:全脾切除病人，无腹内其它脏器严重损伤或无明显腹腔污染，病人全身情况允许，生命体征平稳，年龄60岁以下者。
(收稿日期:2003-06-09) (编辑 曲全), 百拇医药(解菊霞)
随着社会日益发展，交通事故和意外伤，也随着增多，出现不同程度的开放性或闭合性腹部损伤，脾脏因其组织结构脆弱，血供丰富，位置比较固定，在受到暴力打击后，更易破裂损伤。本文对我院2000～2002年间33例外伤性脾破裂的治疗体会进行总结，现汇报如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例，男24例，女9例，年龄14～60岁，平均年龄37.5岁。致伤原因:车祸伤15例，跌伤8例，撞击伤6例，刀刺伤4例。入院距受伤时间0.5～24h，入院时伴不同程度休克18例。合并伤:3例合并颅脑损伤，3例合并肋骨骨折，其中2例合并胸腔积液;2例合并骨盆骨折;2例合并肾挫伤;1例合并肝破裂，独立损伤22例。腹腔穿刺阳性27例，经B超确诊33例，其中3例为脾包膜下破裂并血肿。
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1.2 脾破裂分级标准 依据2000年9月第六届全国脾脏外科学术研讨会脾脏外科学组和脾脏外科协作组制定的脾损伤程度分级标准，根据脾脏损伤、血肿、脾撕裂伤及血管损伤的程度不同，分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级11例;Ⅱ级9例;Ⅲ级7例;Ⅳ级6例。
1.3 治疗方法 保守治疗5例，指征:局限性左上腹疼痛，血流动力学稳定，不输血或输血1～2个U以内，血压稳定。5例病人均经抗炎、止血、支持治疗痊愈。手术治疗23例，手术治疗指征:经扩容，抗休克治疗，不能维持血压(收缩压在90mmHg以上，心率>100次/min)，血红蛋白进行性下降，腹痛腹胀加重或腹痛范围扩大，腹膜炎体征渐趋明显者，伴有其它脏器复合伤者均应手术。本组手术治疗23例，均在抗休克扩容的同时进行手术。(1)脾破裂修补术，Ⅰ级6例，Ⅱ级7例。以3-0不吸收合成缝线缝合裂口。较浅的裂口仅作单纯间断缝合，较深的裂口作间断褥式缝合，裂口内填入带血管的大网膜，再行打结，松紧度以能止血为好，观察5～10min，无出血属可靠。(2)行脾部分切除术，8例，其中以不规则脾部分切除为多，且保留脾脏不少于25%。术中一方面仔细分离脾节段血管及脾周韧带，另一方面及时稳妥地控制和减少术中出血。断面的血管均应缝扎，残脾断面用7号线交锁缝合，针眼间垫明胶海绵，既可防止缝线对脾脏的切割，又可防止针眼渗血，残脾放回脾窝，观察15min，确定止血良好，残脾血运好。(3)全脾切除术，7例，其中2例为病理性脾脏，加行自体脾组织片大网膜内移植术2例，术中移植脾脏的体积，为原脾脏体积1/3以上，放尽脾内血液，取脾1/3组织，剪成薄片，冲洗后铺平，置于大网膜间，固定数针。手术均放置腹腔引流管。
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1.4 术后处理(1)术后送入ICU监护，24～48h病情至稳定转回普通病房。(2)观察血压、脉博、呼吸、血氧饱和度，必要时吸氧。(3)术后48h后，开始活动。(4)术后腹腔引流管，留置48～72h，出血少于5ml时拔除。(5)术后补液、抗炎、支持、对症治疗。
1.5 治疗结果 本组病例均痊愈出院，保守治疗住院20～30天，手术住院时间10～20天，手术后48～72h拔出引流。出院前行B超检查，脾窝积液2例，1个月后消失。无脾周围脓肿。
2 讨论
现代医学研究表明，脾脏在体液免疫和细胞免疫中起重要作用。脾脏具有抗感染免疫功能，脾脏富含T、B淋巴细胞及巨噬细胞。当机体受抗原侵袭时，多种淋巴因子与巨噬细胞、杀伤T细胞及中性粒细胞互相配合，共同清除抗原异物，发挥细胞免疫效应。B细胞在抗原刺激下，转化为 浆细胞，可产生特异性免疫球蛋白，加强中性粒细胞、吞噬细胞的吞噬能力。脾切除后，机体抗感染能力下降，易发生极端严重的全身性、凶险感染(OPSI)，尤其是免疫功能尚未健全的儿童，更是如此，病死率高达30%～80%。
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脾脏有抗肿瘤作用，一方面脾脏本身含有大量的巨噬细胞，NK细胞等，能直接杀伤肿瘤细胞;另一方面脾脏产生干扰素，促NK细胞及巨噬细胞增强溶解肿瘤细胞的作用。
脾脏还有一定的造血、储血和滤血功能。脾切除后，这些作用丧失，可出现血小板增多，血液循环中衰老和畸形红细胞增多，从而出现血液流动性降低，粘滞性增加。此外脾脏对性激素、肾上腺素、甲状腺素均有不同程度的调节作用。
因此，为了保留脾脏、减少并发症，应用脾修补术、脾部分切除术、自体脾组织移植等等多种保脾措施。但仍需依据病情严格遵守基本原则及妥善选择手术方式。
2.1 基本原则 (1)抢救生命第一，保留脾脏第二;(2)年龄越小，越应争取保脾。在成人，暴发性感染的发病率不超过1%，儿童切脾后，术后凶险性感染发病率在5%左右，且年龄越小发病率越高。年龄越小的病人，机体的网状内皮系统尚不健全，脾脏的功能就显得格外重要，因而宜选择保脾手术。(3)保留脾脏至少因占原体积的1/3，才能够起到脾脏代偿功能。
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2.2 术式选择 近年来对保脾手术的重视，脾破裂术式呈多样化，如:粘合凝固止血术、脾修补术、脾动脉结扎术、脾网罩捆缚法保脾止血术、部分脾脏切除、全脾切除术、自体脾组织片大网膜内移植术、自体带蒂血管移植术、电视腹腔镜电灼或缝合修补术等等。但因为技术条件及设备材料等因素的限制，本院主要选择脾修补术及部分切除术，全脾切除术加自体脾组织片大网膜内移植术。
2.2.1 脾修补术 适应证:(1)国内分级Ⅰ～Ⅱ级。(2)无明显腹腔污染。无严重其它脏器损伤。(3)病人基本条件好，血液动力学稳定。
2.2.2 脾部分切除术 适应证:(1)脾的局限性规则破裂。(2)脾破裂修补失败。(3)破裂部血供中断而使该段脾组织失活者，均可行之。分为规则性脾部分切除术及非规则性脾部分切除术两种，我们选用后者，其技术要求低，节省时间，但必须注意保持残脾血供良好，并不少于25%的原则。
2.2.3 全脾切除术 适应证:(1)粉碎性脾破裂，脾蒂断裂，伴有威胁生命的复合伤或开放伤而需尽快结束手术者。(2)合并消化道损伤，有明显腹腔污染者。(3)病理性脾破裂。(4)保脾手术失败者。(5)病人年龄在60岁上者。
自体脾组织片大网膜内移植术适应证:全脾切除病人，无腹内其它脏器严重损伤或无明显腹腔污染，病人全身情况允许，生命体征平稳，年龄60岁以下者。
(收稿日期:2003-06-09) (编辑 曲全), 百拇医药(解菊霞)