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编号:10394149
甲状腺术后呼吸困难18例临床分析
http://www.100md.com 《中华现代临床医学杂志》 2003年第1期
     【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0333-02

    甲状腺术后出现呼吸困难是常见的危急的并发症之一,也是甲状腺术后死亡的主要原因。本院1983~1996年共行甲状腺手术(包括单侧)6126例,术后发生呼吸困难18例,占0.29%。由于及时发现与处理,无1例死亡,现报道如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 全组18例,男3例,女15例;原发性甲亢16例,甲状腺癌和巨大结节性甲状腺肿各1例。平均年龄32.5(18~57)岁;血肿清除16例,给予地塞米松及脱水治疗2例。

    1.2 呼吸困难发生的时间 出手术室后至出现呼吸困难的时间,最短15min,最长36h。其中4h内5例,4~12h7例,12~24h5例,36h1例,平均12.5h。94%发生在24h内。
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    1.3 术后观察和处理 病人在出现明显呼吸困难前,常有先兆症状:其中颈部紧束感16例,胸闷、胸前压迫感13例;伤口流血5例;吞咽、摆头、小便等轻度活动后病人有气急感10例;以后渐渐出现烦躁不安、大汗淋漓、三凹征、缺氧、发绀,甚至抽搐、昏迷。

    当病人出现先兆症状时,应仔细查看颈部伤口,一旦诊断或高度怀疑血肿压迫气管时,应立即拆线引流、减压,待呼吸平稳后再进手术室进一步止血处理。16例血肿清除患者,凝血块最小38g,最大200g,平均68g。血肿清除后有9例仍有活动性出血,经双氧水冲洗及增加腹压又有2例活动性出血。来自上极血管分支出血2例,残留腺体创面渗血7例,下极静脉属支出血2例,均经缝扎止血,重置引流管。其后4例血肿清除后,呼吸困难仍不缓解而且加重,立即静脉推注地塞米松10mg及甘露醇200ml,并面罩给氧3~5min后呼吸平稳。

    另2例呼吸困难患者,在准备拆线探查时,用50%葡萄糖40ml加地塞米松15mg静脉推注后,呼吸困难立即缓解,经观察未再出现呼吸困难(可能是气管痉挛所致)。18例呼吸困难患者均未做气管切开,4d后拆线,痊愈出院。
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    2 讨论

    甲状腺术后出现呼吸困难是最危急的并发症,常发生在术后48h内,处理不及时,可造成窒息死亡或因脑缺氧而出现后遗症。引起呼吸困难最常见的原因是术后血肿压迫、喉水肿、喉痉挛、气管软化,双侧喉返神经损伤。尤以血肿压迫多见。引起血肿的原因是:甲亢术前准备不充分,症状未控制;手术操作粗暴或过度牵拉;术中麻醉不满意;止血不彻底;引流不畅。当血肿压迫导致呼吸困难之前,病人常出现颈部紧束感、胸闷不安、喉部痰鸣音等先兆症状。检查时颈部伤口渗血多或引流血液增多,切口周围皮肤青紫、瘀斑、肿胀明显,被动活动颈部时病人感到气急。血肿一旦诊断应及时探查伤口,建议放宽伤口探查指征。遇有呼吸困难先兆症状时,处理的顺序是:(1)看伤口,初步诊断血肿压迫,立即床旁拆线引流;(2)难以确诊血肿时,用地塞米松和脱水剂,好转者继续观察,症状不减轻或加重者探查伤口;(3)血肿清除后呼吸困难不缓解者,立即给氧及地塞米松和脱水剂,仍无好转行气管切开术;(4)术后2~3d可重复使用地塞米松和脱水剂;(5)加强抗感染治疗。

    气管切开是抢救窒息的有效措施,有人主张放宽气管切开的指征,尤其对有喉水肿、喉痉挛的患者应早期气管切开;但也有人认为单纯性血肿压迫,只减压、止血、引流,不做气管切开。甲状腺次全切除术,术中气管均已显露,只要准备充分,在1~2min内就可完成,不会延误抢救治疗。而甲状腺术后血肿也可引起喉水肿、喉痉挛,拆线引流后仍有呼吸困难就可证明。有时血肿与喉水肿、喉痉挛难以区别,所以当血肿清除后,应使用激素和速尿或甘露醇脱水治疗,如无好转,再作气管切开,这样可避免不必要的再次手术。

    (收稿日期:2003-06-02) (编辑 秋实), 百拇医药(何中心)