食管静脉曲张破裂大出血内科程序化治疗探讨
【摘要】 目的 本文对65例食管静脉曲张破裂大出血的患者应用三步程序化治疗效果进行了观察与疗效评价。方法 对食管静脉曲张破裂大出血的患者进行三步程序化综合治疗。结果 治疗后止血成功率为95.4%，平均出血停止天数为2.8天，平均住院天数为12.5天。结论肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大出血采用三步程序化治疗后，可促进破裂伤口早日愈合，减少或避免各种并发症的出现，提高治愈率，降低死亡率，缩短了患者的住院日期，降低了费用，减少了输血量。
关键词 食管静脉曲张破裂大出血 三腔两囊管 垂体后叶素 善宁
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0320-02
我院自1999年3月～2002年12月，对内科住院的肝硬化食管静脉曲张破裂大出血的65例患者，实行程序化内科综合治疗，取得了满意疗效，现报告如下。
, http://www.100md.com 1 资料与方法
1.1 病例选择 本组均为内科住院病人，男44例，女21例，年龄32～76岁，平均年龄56.8岁。根据呕血、便血量，血压、脉搏、血红蛋白及症状估计出血量。500～800ml38例，大于1000ml27例;有肝炎病史45例，B超检查均有脾脏肿大，脾、门静脉内径增宽。腹水22例，胃镜和(或)上消化道钡透提示均有食管胃底静脉曲张，肝功能均有不同程度的损害。
1.2 治疗程序 对急诊入院或住院期间的患者，一旦确诊为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大出血，立即采取以下措施:(1)立即下三腔两囊管压迫止血，同时建立静脉通道，静注垂体后叶素10U，有休克时给予扩容、纠酸、输液、输血。(2)药物治疗:给予输液、输血、降低门脉高压，止血药物、抑制胃酸、保肝及预防肝昏迷等。①输液量及性质:第1日，输3:2:1液体3000～4000ml，速度先快后慢、待血压、脉搏、尿量正常后滴速保持在1～1.5ml/min，血压保持在105～90/60mmHg之间，以防输液过多、过快致血容量过多而引起再出血和影响伤口愈合。第2日及以后输生理需要量。②输血:给予出血量的1/2～1/3新鲜血，保持Hb≥80g/L。③降低门脉高压:先静注垂体后叶素10U，继之将30～50U加入500ml液体，以每分钟0.1U滴速维持24h后再减半量用2～3天，改服心得安20mg，1次/6h，心率<60次/min时减量或停用。静滴过程中若出现腹痛、心悸等不良反应时，减慢滴速，以适应为度。或在用垂体后叶素的同时加用善宁0.1，皮下注射，1次/8h，此时垂体后叶素用量可适当减少。④止血药:静滴维生素K 1 ，止血芳酸、止血敏等。⑤抑酸药:甲氰咪胍、法莫替丁或洛赛克等，使胃液pH值≥7。⑥保肝:预防肝昏迷:给予白蛋白，支链氨基酸，保证足够热量，精氨酸等。(3)拔管指征及注意事项:指征:出血停止后观察24h无再出血。注意事项:①插管和拔管时口服凝血酶4000U加液体石蜡20ml。②胃囊注气250～300ml(压力5.3～6.6kPa)，食管囊注气150～200ml(压力4～5.3kPa)。③压迫24h后仍出血，则先用胃囊压迫，还继续出血加食管囊，4～6h放气1～2h，间断压迫。总压迫时间2～5天，本组平均2.8天。
, 百拇医药
2 结果
经用上述止血综合治疗后65例中，28例于24h内出血停止，25例于48h内出血停止，9例于3～5天出血停止，其中有15例做了脾切除和胃底静脉断流术，6例做了食管静脉套扎术。3例无效，其中1例因拔管后24h再次大出血，再插管未成功，抢救无效死亡;1例因不能坚持插管于12h后自行拔管致出血不止而死亡;1例因肝昏迷抢救无效而死亡。本组止血成功率为95.4%，平均住院天数为12.5天。
3 讨论
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大出血是内科常见的危急病症，来势凶猛，若不及时有效抢救，死亡率极高。食管静脉曲张时，因静脉壁薄，粘膜下组织支撑差，易受食物刺激及反流的胃酸腐蚀而破裂出血。一旦发生大出血，用三腔两囊管压迫止血、方便、简单、经济，起效快。适用于各级医院，特别适用于基层医院，也争取了时间，为药物止血、结扎硬化、手术等治疗做好了准备，也防止了肝功能损害加重和各种并发症的出现，可明显降低死亡率。为避免拔管后再出血，压迫时要勤观察，间断性压迫，尽量缩短压迫时间，这关键是要降低门脉高压。而垂体后叶素使内脏血管收缩，减少门脉血流，门静脉流量减少35%～37%，能使门脉压降低23%～36% [1] ，此药半衰期为20min，只有持续静滴，才能保持门脉压及血流量于较低水平，且要维持到破裂静脉基本愈合，但不宜长期使用，以免加重肝肾缺血缺氧。善宁(善得定)是人工合成的八肽生长抑素，能明显降低肝硬化门脉高压患者门脉血流量，门脉压力和食管曲张静脉的压力 [2] 。为了防止停药后反跳，可口服心得安，我们体会到有效剂量是患者在安静状态下心率减少20%～25%。
, 百拇医药
肝硬化门脉高压时，肝功能较差，凝血机制较差。胃粘膜糜烂，严重者出现急性小溃疡及弥漫性点状出血达40%左右 [3] 。因此在压迫止血、降低门脉高压的同时给予保肝、止血药物、预防肝昏迷、抑制胃酸等治疗很有必要。而且胃内pH值升到7以上时，减少了H + 向粘膜内的逆弥散，有利于伤口愈合。从以上不同角度给予联合程序化治疗，可 促进破裂伤口早日愈合，减少或避免各种并发症的出现，提高治愈率，降低死亡率，缩短了患者的住院日期，降低了费用，减少了输血量，节约了血源。
参考文献
1 孟宪镛.门脉高压食管、胃底静脉曲张出血的治疗.实用内科杂志，1988，2:61.
2 王平，杨见权，黄君，等.小剂量生长抑素对门脉高压血流动力学的影响.中国实用内
3 黄军平.门脉高压与胃部病变.中华消化杂志，1988，4:228.
(收稿日期:2003-06-03) (编辑 小川), 百拇医药(王永席)
关键词 食管静脉曲张破裂大出血 三腔两囊管 垂体后叶素 善宁
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0320-02
我院自1999年3月～2002年12月，对内科住院的肝硬化食管静脉曲张破裂大出血的65例患者，实行程序化内科综合治疗，取得了满意疗效，现报告如下。
, http://www.100md.com 1 资料与方法
1.1 病例选择 本组均为内科住院病人，男44例，女21例，年龄32～76岁，平均年龄56.8岁。根据呕血、便血量，血压、脉搏、血红蛋白及症状估计出血量。500～800ml38例，大于1000ml27例;有肝炎病史45例，B超检查均有脾脏肿大，脾、门静脉内径增宽。腹水22例，胃镜和(或)上消化道钡透提示均有食管胃底静脉曲张，肝功能均有不同程度的损害。
1.2 治疗程序 对急诊入院或住院期间的患者，一旦确诊为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大出血，立即采取以下措施:(1)立即下三腔两囊管压迫止血，同时建立静脉通道，静注垂体后叶素10U，有休克时给予扩容、纠酸、输液、输血。(2)药物治疗:给予输液、输血、降低门脉高压，止血药物、抑制胃酸、保肝及预防肝昏迷等。①输液量及性质:第1日，输3:2:1液体3000～4000ml，速度先快后慢、待血压、脉搏、尿量正常后滴速保持在1～1.5ml/min，血压保持在105～90/60mmHg之间，以防输液过多、过快致血容量过多而引起再出血和影响伤口愈合。第2日及以后输生理需要量。②输血:给予出血量的1/2～1/3新鲜血，保持Hb≥80g/L。③降低门脉高压:先静注垂体后叶素10U，继之将30～50U加入500ml液体，以每分钟0.1U滴速维持24h后再减半量用2～3天，改服心得安20mg，1次/6h，心率<60次/min时减量或停用。静滴过程中若出现腹痛、心悸等不良反应时，减慢滴速，以适应为度。或在用垂体后叶素的同时加用善宁0.1，皮下注射，1次/8h，此时垂体后叶素用量可适当减少。④止血药:静滴维生素K 1 ，止血芳酸、止血敏等。⑤抑酸药:甲氰咪胍、法莫替丁或洛赛克等，使胃液pH值≥7。⑥保肝:预防肝昏迷:给予白蛋白，支链氨基酸，保证足够热量，精氨酸等。(3)拔管指征及注意事项:指征:出血停止后观察24h无再出血。注意事项:①插管和拔管时口服凝血酶4000U加液体石蜡20ml。②胃囊注气250～300ml(压力5.3～6.6kPa)，食管囊注气150～200ml(压力4～5.3kPa)。③压迫24h后仍出血，则先用胃囊压迫，还继续出血加食管囊，4～6h放气1～2h，间断压迫。总压迫时间2～5天，本组平均2.8天。
, 百拇医药
2 结果
经用上述止血综合治疗后65例中，28例于24h内出血停止，25例于48h内出血停止，9例于3～5天出血停止，其中有15例做了脾切除和胃底静脉断流术，6例做了食管静脉套扎术。3例无效，其中1例因拔管后24h再次大出血，再插管未成功，抢救无效死亡;1例因不能坚持插管于12h后自行拔管致出血不止而死亡;1例因肝昏迷抢救无效而死亡。本组止血成功率为95.4%，平均住院天数为12.5天。
3 讨论
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大出血是内科常见的危急病症，来势凶猛，若不及时有效抢救，死亡率极高。食管静脉曲张时，因静脉壁薄，粘膜下组织支撑差，易受食物刺激及反流的胃酸腐蚀而破裂出血。一旦发生大出血，用三腔两囊管压迫止血、方便、简单、经济，起效快。适用于各级医院，特别适用于基层医院，也争取了时间，为药物止血、结扎硬化、手术等治疗做好了准备，也防止了肝功能损害加重和各种并发症的出现，可明显降低死亡率。为避免拔管后再出血，压迫时要勤观察，间断性压迫，尽量缩短压迫时间，这关键是要降低门脉高压。而垂体后叶素使内脏血管收缩，减少门脉血流，门静脉流量减少35%～37%，能使门脉压降低23%～36% [1] ，此药半衰期为20min，只有持续静滴，才能保持门脉压及血流量于较低水平，且要维持到破裂静脉基本愈合，但不宜长期使用，以免加重肝肾缺血缺氧。善宁(善得定)是人工合成的八肽生长抑素，能明显降低肝硬化门脉高压患者门脉血流量，门脉压力和食管曲张静脉的压力 [2] 。为了防止停药后反跳，可口服心得安，我们体会到有效剂量是患者在安静状态下心率减少20%～25%。
, 百拇医药
肝硬化门脉高压时，肝功能较差，凝血机制较差。胃粘膜糜烂，严重者出现急性小溃疡及弥漫性点状出血达40%左右 [3] 。因此在压迫止血、降低门脉高压的同时给予保肝、止血药物、预防肝昏迷、抑制胃酸等治疗很有必要。而且胃内pH值升到7以上时，减少了H + 向粘膜内的逆弥散，有利于伤口愈合。从以上不同角度给予联合程序化治疗，可 促进破裂伤口早日愈合，减少或避免各种并发症的出现，提高治愈率，降低死亡率，缩短了患者的住院日期，降低了费用，减少了输血量，节约了血源。
参考文献
1 孟宪镛.门脉高压食管、胃底静脉曲张出血的治疗.实用内科杂志，1988，2:61.
2 王平，杨见权，黄君，等.小剂量生长抑素对门脉高压血流动力学的影响.中国实用内
3 黄军平.门脉高压与胃部病变.中华消化杂志，1988，4:228.
(收稿日期:2003-06-03) (编辑 小川), 百拇医药(王永席)