结肠癌并急性肠梗阻的外科处理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0353-02
笔者于1996～2003年共收治结肠癌患者283例，其中结肠癌合并急性肠梗阻28例，均采用一期切除吻合术，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男19例，女9例;年龄28～73岁，其中60岁以上20例。梗阻部位左半结肠17例，其中乙状结肠7例;右半结肠11例。癌肿发生部位:升结肠8例，横结肠5例，降结肠8例，乙状结肠7例。病理:均为腺癌，其中2例并结肠血吸虫肉芽肿。Dukes分期:A期2例，B期14例，C期12例。肠道减压:穿刺2例，切开2例，插管1例，结肠袢外置造瘘减压23例。
1.2 手术方式 一期切除吻合术23例;一期切除吻合、近端造瘘、二期闭瘘5例。
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1.3 治疗结果 吻合口瘘20例，腹腔感染3例，切口感染4例，肠梗阻1例，均保守治疗成功。1例73岁病人合并肺气肿、肺心病，术后出现感染、MOSF死亡，余均痊愈出院。
2 讨论
结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，结肠癌并急性肠梗阻者约占结肠癌的8%～23%，本组28/283(10%)，其中60～71岁占71%(20/28)。说明结肠癌致急性结肠梗阻者老年人居多。由于回盲瓣的作用，一旦发生完全肠梗阻，即呈闭袢性肠梗阻的病理改变而迅速发生肠绞窄，且因水电解质酸碱平衡紊乱，常发生严重失衡。因此，正确处理急性梗阻性结肠癌有十分重要的临床价值。
2.1 术前准备 由于患者一般年龄大，而且均属外科急症，有的还合并有心脑等疾病。因此，术前工作十分重要，为使病人顺利渡过围手术期，我们均采用以下措施。(1)持续胃肠减压;(2)纠正水电解质酸碱平衡紊乱;(3)控制感染，选择抗厌氧菌及革兰阴性杆菌为主的抗生素;(4)正确的肠道准备。我们对完全性肠梗阻禁止灌肠及口服抗生素，均采用术前静脉大剂量抗生素给药，手术超过2h追加一次。对不完全性肠梗阻适量口服石蜡油润滑性缓泻剂，但禁用甘露醇，同时加用抗生素，取得明显效果。本组仅4例发生切口感染和腹腔感染。说明合理的肠道准备有利于控制感染的发生。实验研究表明 [1] 急性肠梗阻易发生肠道细菌的易位，抗生素围手术期大剂量静脉给药比口服给药术后感染率更低。
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2.2 术中结肠减压灌注 由于结肠梗阻均为闭袢性，因此，一旦发生，肠管极度扩张，一方面容易发生破裂，另一方面妨碍手术显露及操作，再者血运障碍，易缺血坏死穿孔。因此有效的肠道减压能减轻肠管张力，恢复血运。术中肠道减压的方法有穿刺、切开、插管、结肠袢外置造瘘减压等。本组均经过不同方法减压，其中23例经过结肠袢外置造瘘减压，无1例发生切口或腹腔感染(仅2例因吻合口瘘轻度感染)。彭淑牖等认为 [2] 结肠外置造瘘减压是一种彻底快速而无污染的肠减压术，其具体方法如下:游离拟切除肠袢，上钳、切断其下端，将其近侧端置于手术床边的塑料袋中并固定，松开肠钳，肠内容物自由流入袋内，必要时双手挤压膨胀的肠袢由近至远，由小肠向大肠排空，切断拟切除肠袢上端，移去切除肠管，近端予以络合碘和甲硝唑分别灌洗。
2.3 手术方式的选择 结肠癌梗阻手术的目的是解除梗阻、根治肿瘤。过去普遍认为右半结肠癌实施一期切除吻合，左半结肠癌需Ⅰ期切除造瘘，Ⅱ期闭瘘。但由于大肠癌一期切除与分期切除的五年生存期有明显的差别，据邱成志等报道五年生存期分别为30%～48%和21%～21.43% [3] ，因此许多作者对左半结肠癌都想选择一期切除吻合，然而对左半结肠癌一期切除吻合是有风险的，风险主要存在于近端肠袢大量粪便积蓄，难以彻底清除，肠壁不同程度的扩张和组织水肿;内环境紊乱，特别是水电解质酸碱平衡失调以及贫血、低蛋白血症等。本组一期切除吻合23例中，左半结肠癌17例，无一例发生吻合口瘘，发生切口感染和腹腔感染各2例;右半结肠癌6例，发生吻合口瘘1例。一期切除吻合，近端造瘘5例中，均为右半结肠癌，吻合口瘘1例，切口感染2例。由此可见无论右半结肠癌还是左半结肠癌所致急性肠梗阻，施行Ⅰ期切除吻合均是安全可行的。刘玉林等认为 [4] ，急性癌性结肠梗阻的理想手术方案是Ⅰ期根治性切除吻合术，并认为下列条件可Ⅰ期吻合:(1)全身情况良好，无低蛋白血症和中毒表现;(2)梗阻时间不长，肠道污染轻;(3)肠道色泽好，炎症水肿不重。但对于不符合条件者则应分期手术，决不留下有遗憾的吻合口。
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总之，结肠癌伴肠梗阻是外科急重症之一，充分的术前准备，有效肠道减压术，熟练的操作技术，合理的围手术期处理，绝大部分病人选择Ⅰ期切除吻合是可行的，也是安全的。
参考文献
1 徐惠绵.结肠癌致梗阻308例外科处理综合报告.中国实用外科杂志，1995，15(7):412.
2 彭淑牖.左半结肠急性梗阻Ⅰ期切除吻合的安全保证.中国实用外科杂志，1998，18(11):664.
3 邱成志.大肠癌并急性肠梗阻治疗体会.实用医学杂志，1996，12 (10):680.
4 刘玉林.急性癌性结肠梗阻的诊断与治疗.中国实用外科学杂志，1998，18(11):668.
(收稿日期:2003-06-10) (编辑 曲全), 百拇医药(邓维成)
笔者于1996～2003年共收治结肠癌患者283例，其中结肠癌合并急性肠梗阻28例，均采用一期切除吻合术，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男19例，女9例;年龄28～73岁，其中60岁以上20例。梗阻部位左半结肠17例，其中乙状结肠7例;右半结肠11例。癌肿发生部位:升结肠8例，横结肠5例，降结肠8例，乙状结肠7例。病理:均为腺癌，其中2例并结肠血吸虫肉芽肿。Dukes分期:A期2例，B期14例，C期12例。肠道减压:穿刺2例，切开2例，插管1例，结肠袢外置造瘘减压23例。
1.2 手术方式 一期切除吻合术23例;一期切除吻合、近端造瘘、二期闭瘘5例。
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1.3 治疗结果 吻合口瘘20例，腹腔感染3例，切口感染4例，肠梗阻1例，均保守治疗成功。1例73岁病人合并肺气肿、肺心病，术后出现感染、MOSF死亡，余均痊愈出院。
2 讨论
结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，结肠癌并急性肠梗阻者约占结肠癌的8%～23%，本组28/283(10%)，其中60～71岁占71%(20/28)。说明结肠癌致急性结肠梗阻者老年人居多。由于回盲瓣的作用，一旦发生完全肠梗阻，即呈闭袢性肠梗阻的病理改变而迅速发生肠绞窄，且因水电解质酸碱平衡紊乱，常发生严重失衡。因此，正确处理急性梗阻性结肠癌有十分重要的临床价值。
2.1 术前准备 由于患者一般年龄大，而且均属外科急症，有的还合并有心脑等疾病。因此，术前工作十分重要，为使病人顺利渡过围手术期，我们均采用以下措施。(1)持续胃肠减压;(2)纠正水电解质酸碱平衡紊乱;(3)控制感染，选择抗厌氧菌及革兰阴性杆菌为主的抗生素;(4)正确的肠道准备。我们对完全性肠梗阻禁止灌肠及口服抗生素，均采用术前静脉大剂量抗生素给药，手术超过2h追加一次。对不完全性肠梗阻适量口服石蜡油润滑性缓泻剂，但禁用甘露醇，同时加用抗生素，取得明显效果。本组仅4例发生切口感染和腹腔感染。说明合理的肠道准备有利于控制感染的发生。实验研究表明 [1] 急性肠梗阻易发生肠道细菌的易位，抗生素围手术期大剂量静脉给药比口服给药术后感染率更低。
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2.2 术中结肠减压灌注 由于结肠梗阻均为闭袢性，因此，一旦发生，肠管极度扩张，一方面容易发生破裂，另一方面妨碍手术显露及操作，再者血运障碍，易缺血坏死穿孔。因此有效的肠道减压能减轻肠管张力，恢复血运。术中肠道减压的方法有穿刺、切开、插管、结肠袢外置造瘘减压等。本组均经过不同方法减压，其中23例经过结肠袢外置造瘘减压，无1例发生切口或腹腔感染(仅2例因吻合口瘘轻度感染)。彭淑牖等认为 [2] 结肠外置造瘘减压是一种彻底快速而无污染的肠减压术，其具体方法如下:游离拟切除肠袢，上钳、切断其下端，将其近侧端置于手术床边的塑料袋中并固定，松开肠钳，肠内容物自由流入袋内，必要时双手挤压膨胀的肠袢由近至远，由小肠向大肠排空，切断拟切除肠袢上端，移去切除肠管，近端予以络合碘和甲硝唑分别灌洗。
2.3 手术方式的选择 结肠癌梗阻手术的目的是解除梗阻、根治肿瘤。过去普遍认为右半结肠癌实施一期切除吻合，左半结肠癌需Ⅰ期切除造瘘，Ⅱ期闭瘘。但由于大肠癌一期切除与分期切除的五年生存期有明显的差别，据邱成志等报道五年生存期分别为30%～48%和21%～21.43% [3] ，因此许多作者对左半结肠癌都想选择一期切除吻合，然而对左半结肠癌一期切除吻合是有风险的，风险主要存在于近端肠袢大量粪便积蓄，难以彻底清除，肠壁不同程度的扩张和组织水肿;内环境紊乱，特别是水电解质酸碱平衡失调以及贫血、低蛋白血症等。本组一期切除吻合23例中，左半结肠癌17例，无一例发生吻合口瘘，发生切口感染和腹腔感染各2例;右半结肠癌6例，发生吻合口瘘1例。一期切除吻合，近端造瘘5例中，均为右半结肠癌，吻合口瘘1例，切口感染2例。由此可见无论右半结肠癌还是左半结肠癌所致急性肠梗阻，施行Ⅰ期切除吻合均是安全可行的。刘玉林等认为 [4] ，急性癌性结肠梗阻的理想手术方案是Ⅰ期根治性切除吻合术，并认为下列条件可Ⅰ期吻合:(1)全身情况良好，无低蛋白血症和中毒表现;(2)梗阻时间不长，肠道污染轻;(3)肠道色泽好，炎症水肿不重。但对于不符合条件者则应分期手术，决不留下有遗憾的吻合口。
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总之，结肠癌伴肠梗阻是外科急重症之一，充分的术前准备，有效肠道减压术，熟练的操作技术，合理的围手术期处理，绝大部分病人选择Ⅰ期切除吻合是可行的，也是安全的。
参考文献
1 徐惠绵.结肠癌致梗阻308例外科处理综合报告.中国实用外科杂志，1995，15(7):412.
2 彭淑牖.左半结肠急性梗阻Ⅰ期切除吻合的安全保证.中国实用外科杂志，1998，18(11):664.
3 邱成志.大肠癌并急性肠梗阻治疗体会.实用医学杂志，1996，12 (10):680.
4 刘玉林.急性癌性结肠梗阻的诊断与治疗.中国实用外科学杂志，1998，18(11):668.
(收稿日期:2003-06-10) (编辑 曲全), 百拇医药(邓维成)