分娩镇痛技术的研究进展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0713-03
随着医学模式的转变，爱母行为的倡导，打破了“分娩必痛”的传统观念，近年来，各种分娩镇痛技术迅速发展，不但满足了生活质量日益提高的产妇们的要求，而且提高了产科质量。
众所周知，当机体组织受损伤后，伴发的一种使之产生情绪变化的不愉快的感受，即为“疼痛”，其为一种复杂生理和心理过程，是人体的主观感觉，完全建立在情绪感受的基础上，缺乏客观的衡量指标 [1] 。分娩过程子宫阵发性收缩及胎儿娩出，损伤了子宫及阴道组织，激惹其中的神经末梢产生冲动，沿腰骶丛神经，经脊髓传至大脑感受中枢，从而使产妇有剧烈疼痛的感受，即所谓“产痛”。产痛不但给分娩妇女带来了精神上的痛苦，而且使部分产妇感到恐惧与忧虑，丧失了分娩的信心，这已成为剖宫产率逐年升高的原因之一。近年来，迅速发展的各种分娩镇痛技术，提高了阴道分娩的成功率，降低了阴道分娩的并发症，使产科质量大幅度提高，现将相关技术及研究、应用情况综述如下。
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1 药物分娩镇痛及方法
学者们认为理想的分娩镇痛必须具有下列特点 [2] :(1)对母婴无影响;(2)易于给药，起效快，作用可靠;(3)避免运动神经阻滞，不影响分娩过程;(4)产妇清醒，可参与分娩过程;(5)必要时可满足手术需要。现行的药物麻醉方法部分满足了上述条件。
1.1蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉(CSEA)用于分娩镇痛 方法为在产妇宫口开大2～3cm时，取L 2～3 或L 3～4 间隙穿刺硬膜外腔成功后，将一长度大于硬膜外穿刺针1.2cm的特制细针置入硬膜外穿刺针空芯中，刺入蛛网膜下腔，将麻醉药物(芬太尼2.5mg，布比卡因2.5mg)注入蛛网膜下腔，取出长针置管于硬膜外腔，硬膜外腔给药，持续滴注0.0625%～0.125%的布比卡因加芬太尼每毫升为1～2μg，滴注速度为每小时10ml左右，每位产妇用药剂量不超过40ml。用药期间鼓励其自由活动。汤美芬等 [3] 观察了206例应用此方法进行无痛分娩的患者，其结果显示:产妇的第一产程活跃期及第二产程明显缩短，每三产程无变化;剖宫产率及阴道手术助产率降低;胎儿窘迫及新生儿窒息略有下降。产后出血率轻度上升;其副反应偶有恶心、呕吐，甚或有头痛。柏学民等 [4] 研究了30例CSEA分娩镇痛法，30例单纯硬膜外给药分娩镇痛法及50例未进行无痛分娩的患者发现，CSEA分娩镇痛与单纯法镇痛效果无显著差异，但CSEA分娩镇痛法的阴道手术产率显著低于单纯镇痛法;两种无痛分娩方法对产程、分娩方式、产后出血等产科质量及对胎儿、新生儿的影响等方面，与未应用无痛分娩组无明显差异。国外文献报道 [5] ，应用CSEA分娩镇痛法91%的产妇满意，11%的产妇分娩时仍有疼痛，60%的产妇可以直立和行走，53%的患者直立活动时间占整个产程的25%以上。以上资料均说明CSEA分娩镇痛法是一种安全有效且值得推广的无痛分娩方法之一。
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1.2 硬膜外神经阻滞麻醉 方法为产妇宫口开达3～4cm 时选L 3～4 或L 2～3 穿刺至硬膜外腔并留置麻药管，多选用≤1%利多卡因或≤0.2%丁哌卡因，亦可选用丁哌卡因配伍小剂量芬太尼。耿宝梁 [6] 对硬膜外阻滞无痛分娩的临床研究表明该方法对母体及胎儿均无影响;Alexahder JM [7] 研究表明硬膜外阻滞后子宫收缩力减弱，第一、二产程均延长，催产素的应用和手术产率增加;亦有不影响子宫收缩，也不影响第一、二产程，甚至可缩短第一产程活跃期及第二产程的报道。对这一问题还需进一步研究。硬膜外阻滞分娩镇痛还存在着发生因交感神经阻滞引起的低血压、仰卧位低血压综合征等，不能满足整个产程对分娩镇痛的要求，亦不作为常规分娩镇痛的方法应用。
1.3 宫颈阻滞 应用宫颈阻滞分娩镇痛，操作方法简单 [8] ，不需专门麻醉师守护病人。方法是通过粘膜下注射到阴道侧穹窿至宫颈神经节。该处包含了全部从子宫及宫颈和阴道上部来的内脏感觉神经纤维，因不包括会阴来的体感觉纤维，所以该法只对第一产程有效。主要缺点:麻醉后胎儿心动过缓发生率高，可能是局麻药注射接近动脉引起。子宫动脉收缩使子宫血流减少和胎儿血流中的药物浓度很高有关。
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1.4 阴部神经阻滞麻醉 适用于外阴和会阴部痛，也常用于产钳和臀位助产术及会阴切开缝合术。方法:产妇取膀胱截石位，触到坐骨粗隆，并在坐骨粗隆位置可见真皮的团块隆起。局部消毒，用25号针头在隆起部注入少量局麻药，然后用抽取局麻药(1%普鲁卡因)10ml注射器接7.5～10ml长的针头按正确的角度对着皮肤刺入，回抽无血后缓慢进入各层组织，随针的进入同时注入少量局麻药，以左手食指进入阴道或直肠内，进一步触到坐骨粗隆，用食指对着坐骨粗隆，深度一般为2.5～4cm，当针达到适当位置，在坐 骨棘的前外侧部分和粗隆的下方继续回抽无血后注入5～10ml局麻药，以阻滞股后侧皮神经的分支—阴部下神经。摘下注射器，重新装满局麻药，将针推进到坐骨棘中间部分，在这里回抽后注入局麻药5～10ml阻滞阴部各个分支。再将针装满局麻药，越过坐骨粗隆进入坐骨直肠窝，在Alock管阻滞阴部神经。利用在直肠或阴道内的食指阴道穿刺针前进到坐骨棘，指头可触到骶棘韧带，在这点注入5～10ml局麻药，以阻滞阴部神经在分支以前的部分，然后退针做另一侧阴部神经阻滞。
, 百拇医药 2 心理疗法在分娩镇痛中的应用
决定分娩的四要素中精神因素不可忽略，分娩作为妊娠的继续和发展，不仅依靠产妇自身的条件，还要以心理疗法结合妇产科和相关学科医护人员的技术和帮助，以及家庭与社会的支持，才能获得安全、美满的结局。
2.1 自然分娩法 1993年由英国学者提出，对产妇进行解剖与生理教育，消除紧张、恐惧，训练肌肉放松，并在分娩期指导应用特殊呼吸及体操，减轻了分娩期疼痛，起到了分娩镇痛的作用。
2.2 精神预防性分娩镇痛法与拉马等法 前者是以前苏联巴甫洛夫学说为基础，主要是增加大脑皮层功能，使皮层和皮层下中枢之间产生良好的调节，分娩在无痛的条件下进行。后者把自然分娩法与精神预防性分娩镇痛法相结合由法国人Fermed Lamaze提出，成为当前欧美各国应用较多的分娩镇痛法。
2.3 按摩法与压迫法在分娩镇痛中的应用 第一产程活跃期，宫缩时可在下腹部按摩或产妇侧卧位按摩腰骶部，可与深呼吸相配合，宫缩间歇时停止。在临床应用中有一定缓解分娩疼痛的作用，也可于第一产程活跃期，让产妇双手拇指按压髂前上棘，髂嵴或耻骨联合，或吸气时两手握拳压迫腰部或骶部，此为压迫法，可与按摩法交替使用。
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2.4 导乐精神分娩 Doula是希腊文，表示一个妇女照顾另一个妇女，现在这一名词引申为有爱心 [9] 。有一定生育经历的妇女，在整个产程中给初产妇以持续的心理，生理及感情上的支持，陪伴整个分娩的过程 [10] 。在中国这一工作基本由具有医学专门知识的助产士承担，产妇得到了更大的帮助，取得了更加良好的效果。毕嘉增 [11] 在产时服务模式的世界动向一文中阐述了导乐分娩的理论基础和实施要点，阐明了心理支持的重要性，并认为导乐分娩维护了产妇的自主权，维持了分娩过程的正常性和无损伤性。王德芬 [12]等观察了46例在家人陪伴下的导乐分娩，其结局为导乐分娩组的顺产率高于对照组，产后出血率低于对照组;王萍等 [13] 观察了402例导乐分娩产妇，并以400例非导乐分娩产妇为对照，发现导乐分娩组产妇难产率、剖宫产率下降，新生儿窒息率无区别。两位作者均认为导乐分娩消除了精神因素对产妇的影响，起到了产时镇痛的作用，确保了分娩的顺利进行，在临床上值得推广。
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总之，随着人们生活水平的提高和医学模式的转变，深入研究和广泛开展分娩镇痛技术已成为医学发展的需要，尽管不同的分娩镇痛方法还有各种各样的缺陷，但却都在减轻产时的疼痛，提高产科质量方面发挥了一定作用，其中导乐分娩的优势明显，应特别推广应用。
参考文献
1 应诗达.产痛的神经传导和产痛产生的生理基础.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2):81.
2 靳家玉.分娩镇痛的历史现状与展望.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2):69.
3 汤美芬，韩玉兰，丁守生.蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉用于分娩镇痛206例分析.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2):91.
4 柏学民，李秀林，罗剑琴，等.蛛网膜下腔-硬膜外麻醉联合阻滞麻醉用于分娩镇痛效果观察.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2):86.
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5 佘守章.自控镇痛方法用于分娩镇痛.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2):71.
6 耿宝梁.布比卡因与芬太尼硬膜外阻滞无痛分娩的临床研究.宁夏医学院学报，1998，19(4):22.
7 Alexander JM.The coure of labor with and without epidural analgesia. AmJ obstet Gynecol，1998，178(3):516.
8 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，225，272.
9 邵华江，陆杏仁，成卫军，等.笑气吸入性分娩镇痛的临床研究.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2):83.
10 金仙玉.产妇心理与导乐分娩.医学与哲学，1999，20(6):60.11 毕嘉增.产时服务模式的世界动向.中国妇幼保健，1998，2(13):113.
12 王德芬，毛行方，钱尚萍，等.采用Doula式分娩的临床探讨.中华妇产科杂志，1997，32(11):659.
13 王萍，刘小平，钱雪英.导乐分娩过程及妊娠结局影响的研究.中国妇幼保健，2000，15(9):555.
(收稿日期:2003-03-02) (编辑 于少伟), 百拇医药(邹余粮)
随着医学模式的转变，爱母行为的倡导，打破了“分娩必痛”的传统观念，近年来，各种分娩镇痛技术迅速发展，不但满足了生活质量日益提高的产妇们的要求，而且提高了产科质量。
众所周知，当机体组织受损伤后，伴发的一种使之产生情绪变化的不愉快的感受，即为“疼痛”，其为一种复杂生理和心理过程，是人体的主观感觉，完全建立在情绪感受的基础上，缺乏客观的衡量指标 [1] 。分娩过程子宫阵发性收缩及胎儿娩出，损伤了子宫及阴道组织，激惹其中的神经末梢产生冲动，沿腰骶丛神经，经脊髓传至大脑感受中枢，从而使产妇有剧烈疼痛的感受，即所谓“产痛”。产痛不但给分娩妇女带来了精神上的痛苦，而且使部分产妇感到恐惧与忧虑，丧失了分娩的信心，这已成为剖宫产率逐年升高的原因之一。近年来，迅速发展的各种分娩镇痛技术，提高了阴道分娩的成功率，降低了阴道分娩的并发症，使产科质量大幅度提高，现将相关技术及研究、应用情况综述如下。
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1 药物分娩镇痛及方法
学者们认为理想的分娩镇痛必须具有下列特点 [2] :(1)对母婴无影响;(2)易于给药，起效快，作用可靠;(3)避免运动神经阻滞，不影响分娩过程;(4)产妇清醒，可参与分娩过程;(5)必要时可满足手术需要。现行的药物麻醉方法部分满足了上述条件。
1.1蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉(CSEA)用于分娩镇痛 方法为在产妇宫口开大2～3cm时，取L 2～3 或L 3～4 间隙穿刺硬膜外腔成功后，将一长度大于硬膜外穿刺针1.2cm的特制细针置入硬膜外穿刺针空芯中，刺入蛛网膜下腔，将麻醉药物(芬太尼2.5mg，布比卡因2.5mg)注入蛛网膜下腔，取出长针置管于硬膜外腔，硬膜外腔给药，持续滴注0.0625%～0.125%的布比卡因加芬太尼每毫升为1～2μg，滴注速度为每小时10ml左右，每位产妇用药剂量不超过40ml。用药期间鼓励其自由活动。汤美芬等 [3] 观察了206例应用此方法进行无痛分娩的患者，其结果显示:产妇的第一产程活跃期及第二产程明显缩短，每三产程无变化;剖宫产率及阴道手术助产率降低;胎儿窘迫及新生儿窒息略有下降。产后出血率轻度上升;其副反应偶有恶心、呕吐，甚或有头痛。柏学民等 [4] 研究了30例CSEA分娩镇痛法，30例单纯硬膜外给药分娩镇痛法及50例未进行无痛分娩的患者发现，CSEA分娩镇痛与单纯法镇痛效果无显著差异，但CSEA分娩镇痛法的阴道手术产率显著低于单纯镇痛法;两种无痛分娩方法对产程、分娩方式、产后出血等产科质量及对胎儿、新生儿的影响等方面，与未应用无痛分娩组无明显差异。国外文献报道 [5] ，应用CSEA分娩镇痛法91%的产妇满意，11%的产妇分娩时仍有疼痛，60%的产妇可以直立和行走，53%的患者直立活动时间占整个产程的25%以上。以上资料均说明CSEA分娩镇痛法是一种安全有效且值得推广的无痛分娩方法之一。
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1.2 硬膜外神经阻滞麻醉 方法为产妇宫口开达3～4cm 时选L 3～4 或L 2～3 穿刺至硬膜外腔并留置麻药管，多选用≤1%利多卡因或≤0.2%丁哌卡因，亦可选用丁哌卡因配伍小剂量芬太尼。耿宝梁 [6] 对硬膜外阻滞无痛分娩的临床研究表明该方法对母体及胎儿均无影响;Alexahder JM [7] 研究表明硬膜外阻滞后子宫收缩力减弱，第一、二产程均延长，催产素的应用和手术产率增加;亦有不影响子宫收缩，也不影响第一、二产程，甚至可缩短第一产程活跃期及第二产程的报道。对这一问题还需进一步研究。硬膜外阻滞分娩镇痛还存在着发生因交感神经阻滞引起的低血压、仰卧位低血压综合征等，不能满足整个产程对分娩镇痛的要求，亦不作为常规分娩镇痛的方法应用。
1.3 宫颈阻滞 应用宫颈阻滞分娩镇痛，操作方法简单 [8] ，不需专门麻醉师守护病人。方法是通过粘膜下注射到阴道侧穹窿至宫颈神经节。该处包含了全部从子宫及宫颈和阴道上部来的内脏感觉神经纤维，因不包括会阴来的体感觉纤维，所以该法只对第一产程有效。主要缺点:麻醉后胎儿心动过缓发生率高，可能是局麻药注射接近动脉引起。子宫动脉收缩使子宫血流减少和胎儿血流中的药物浓度很高有关。
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1.4 阴部神经阻滞麻醉 适用于外阴和会阴部痛，也常用于产钳和臀位助产术及会阴切开缝合术。方法:产妇取膀胱截石位，触到坐骨粗隆，并在坐骨粗隆位置可见真皮的团块隆起。局部消毒，用25号针头在隆起部注入少量局麻药，然后用抽取局麻药(1%普鲁卡因)10ml注射器接7.5～10ml长的针头按正确的角度对着皮肤刺入，回抽无血后缓慢进入各层组织，随针的进入同时注入少量局麻药，以左手食指进入阴道或直肠内，进一步触到坐骨粗隆，用食指对着坐骨粗隆，深度一般为2.5～4cm，当针达到适当位置，在坐 骨棘的前外侧部分和粗隆的下方继续回抽无血后注入5～10ml局麻药，以阻滞股后侧皮神经的分支—阴部下神经。摘下注射器，重新装满局麻药，将针推进到坐骨棘中间部分，在这里回抽后注入局麻药5～10ml阻滞阴部各个分支。再将针装满局麻药，越过坐骨粗隆进入坐骨直肠窝，在Alock管阻滞阴部神经。利用在直肠或阴道内的食指阴道穿刺针前进到坐骨棘，指头可触到骶棘韧带，在这点注入5～10ml局麻药，以阻滞阴部神经在分支以前的部分，然后退针做另一侧阴部神经阻滞。
, 百拇医药 2 心理疗法在分娩镇痛中的应用
决定分娩的四要素中精神因素不可忽略，分娩作为妊娠的继续和发展，不仅依靠产妇自身的条件，还要以心理疗法结合妇产科和相关学科医护人员的技术和帮助，以及家庭与社会的支持，才能获得安全、美满的结局。
2.1 自然分娩法 1993年由英国学者提出，对产妇进行解剖与生理教育，消除紧张、恐惧，训练肌肉放松，并在分娩期指导应用特殊呼吸及体操，减轻了分娩期疼痛，起到了分娩镇痛的作用。
2.2 精神预防性分娩镇痛法与拉马等法 前者是以前苏联巴甫洛夫学说为基础，主要是增加大脑皮层功能，使皮层和皮层下中枢之间产生良好的调节，分娩在无痛的条件下进行。后者把自然分娩法与精神预防性分娩镇痛法相结合由法国人Fermed Lamaze提出，成为当前欧美各国应用较多的分娩镇痛法。
2.3 按摩法与压迫法在分娩镇痛中的应用 第一产程活跃期，宫缩时可在下腹部按摩或产妇侧卧位按摩腰骶部，可与深呼吸相配合，宫缩间歇时停止。在临床应用中有一定缓解分娩疼痛的作用，也可于第一产程活跃期，让产妇双手拇指按压髂前上棘，髂嵴或耻骨联合，或吸气时两手握拳压迫腰部或骶部，此为压迫法，可与按摩法交替使用。
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2.4 导乐精神分娩 Doula是希腊文，表示一个妇女照顾另一个妇女，现在这一名词引申为有爱心 [9] 。有一定生育经历的妇女，在整个产程中给初产妇以持续的心理，生理及感情上的支持，陪伴整个分娩的过程 [10] 。在中国这一工作基本由具有医学专门知识的助产士承担，产妇得到了更大的帮助，取得了更加良好的效果。毕嘉增 [11] 在产时服务模式的世界动向一文中阐述了导乐分娩的理论基础和实施要点，阐明了心理支持的重要性，并认为导乐分娩维护了产妇的自主权，维持了分娩过程的正常性和无损伤性。王德芬 [12]等观察了46例在家人陪伴下的导乐分娩，其结局为导乐分娩组的顺产率高于对照组，产后出血率低于对照组;王萍等 [13] 观察了402例导乐分娩产妇，并以400例非导乐分娩产妇为对照，发现导乐分娩组产妇难产率、剖宫产率下降，新生儿窒息率无区别。两位作者均认为导乐分娩消除了精神因素对产妇的影响，起到了产时镇痛的作用，确保了分娩的顺利进行，在临床上值得推广。
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总之，随着人们生活水平的提高和医学模式的转变，深入研究和广泛开展分娩镇痛技术已成为医学发展的需要，尽管不同的分娩镇痛方法还有各种各样的缺陷，但却都在减轻产时的疼痛，提高产科质量方面发挥了一定作用，其中导乐分娩的优势明显，应特别推广应用。
参考文献
1 应诗达.产痛的神经传导和产痛产生的生理基础.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2):81.
2 靳家玉.分娩镇痛的历史现状与展望.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2):69.
3 汤美芬，韩玉兰，丁守生.蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉用于分娩镇痛206例分析.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2):91.
4 柏学民，李秀林，罗剑琴，等.蛛网膜下腔-硬膜外麻醉联合阻滞麻醉用于分娩镇痛效果观察.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2):86.
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5 佘守章.自控镇痛方法用于分娩镇痛.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2):71.
6 耿宝梁.布比卡因与芬太尼硬膜外阻滞无痛分娩的临床研究.宁夏医学院学报，1998，19(4):22.
7 Alexander JM.The coure of labor with and without epidural analgesia. AmJ obstet Gynecol，1998，178(3):516.
8 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，225，272.
9 邵华江，陆杏仁，成卫军，等.笑气吸入性分娩镇痛的临床研究.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2):83.
10 金仙玉.产妇心理与导乐分娩.医学与哲学，1999，20(6):60.11 毕嘉增.产时服务模式的世界动向.中国妇幼保健，1998，2(13):113.
12 王德芬，毛行方，钱尚萍，等.采用Doula式分娩的临床探讨.中华妇产科杂志，1997，32(11):659.
13 王萍，刘小平，钱雪英.导乐分娩过程及妊娠结局影响的研究.中国妇幼保健，2000，15(9):555.
(收稿日期:2003-03-02) (编辑 于少伟), 百拇医药(邹余粮)