颅骨修补60例临床体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)07-1044-01
颅骨修补术是神经外科常见手术，我院自2000～2002年共进行颅骨修补手术60例，取得较满意效果。现就颅骨修补手术的手术时机、修补材料及术后皮瓣下积液的预防和处理做一分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例，其中男45例，女15例，年龄20～50岁，均伴有不同程度的头痛、头晕、记忆力及逻辑思维能力减退等症状;单侧修补56例，双侧修补4例;额部10例，额颞部40例，颞顶枕部10例。肢体偏瘫3例，外伤性癫痫2例。
1.2 颅骨缺损原因、范围、修补时间及修补材料 本组颅骨缺损原因中，颅脑外伤50例，其中硬膜外血肿30例，硬膜下血肿15例，脑内血肿5例;高血压脑内血肿10例。缺损范围自3cm×3cm～11cm×10cm不等;修补时间为3个月～1年;修补材料:加网硅橡胶颅骨成型片(50例)，自体颅骨(10例)。
, 百拇医药
1.3 手术方法 (1)修补材料的术前准备及术中处理:加网硅橡胶颅骨成型片应选择颅骨缺损相应侧，术前高压灭菌消毒;自体颅骨应于第一次手术后清洗编号，置于75%乙醇封闭容器中浸泡，冰箱低温保存。修补前煮沸2h后进行高压灭菌，术中暴露骨窗后原位置入，若不稳定可钻孔行丝线固定;(2)手术要点:全麻或局麻下手术，切口以瓣状环绕颅骨缺损区为佳，皮瓣基蒂部血供应充分;分离头皮时勿损伤深面的硬脑膜，以免术后皮下积液;修补方法一般有2种:镶嵌法和覆盖法，镶嵌法修补颅骨时，需在骨缺损缘切开骨膜，并加以修整，后将植片修剪，使之形态恰好镶嵌在骨缺损处，再用克氏钻钻孔，用丝线固定之;覆盖法，即将稍大于颅骨缺损的植片直接覆盖于缺损区，植片周边钻孔，用缝线将其固定于骨膜上即可。后者方法简单、省时，适用于未成年的儿童;对缺损较大的病例，术中悬吊硬脑膜及硬膜外放置橡皮引流管可以很大程度的减少术后硬膜外血肿及皮瓣下积液的发生率。
2 结果
采用加网硅橡胶颅骨片修补50例，切口一期愈合35例，出现皮瓣下积液13例，其中20ml以下者10例经2～3次穿刺抽液加压包扎后痊愈;20～40ml者3例，经穿刺抽液4～6次，加压包扎后痊愈;发生头皮感染者2例，其中1例为术后早期感染，1例为术后半年植片翘起磨破头皮所致，此2例均因伤口长期换药不愈合而行植片取出术;自体颅骨修补10例，切口一期愈合8例，术后出现皮瓣下积液2例，均为20ml以下者，经穿刺抽液1～2次，加压包扎后痊愈。术前所有头痛、头晕症状均有不同程度的改善;2例癫痫病人，加用抗癫痫药物治疗，随访1年，未再有发作;肢体偏瘫患者症状未有明显改善。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 手术时机的选择 缺损时间在3～6个月的病人术后皮瓣下积液的发生率明显低于6个月以上者。6个月以上的病人，于术中可发现硬膜变硬、弹性差，易凹陷，退变的硬脑膜与颅骨瓣腔隙增大，易造成硬膜外血肿和皮瓣下积液的发生。本组病人术后皮瓣下积液20～40ml3例中，全部为6个月以上修补者。有报道称，颅脑损伤后3个月可进行修补手术。根据以上资料本人认为，颅脑损伤3～6个月的病人，术后出现皮瓣下积液的发生率较6个月以上者显著降低。
3.2 修补材料的选择 目前所应用的颅骨修补材料有自体组织和异体材料两种:前者系病人自身的肋骨、髂骨或颅骨，后者则属高分子聚合物及金属等植入材料。我院所采用的材料主要是自体颅骨和加网硅橡胶颅骨成型片为主。根据我们的经验，现对两种材料的优缺点做以下分析:(1)自体颅骨的优点:不用塑形，无排斥反应，且能保持完好的原形。缺点是骨质易被吸收，保存及消毒方法不严格易发生感染。我院采用自体颅骨修补的10例病人中，经过1～2年的随访，尚无1例出现明显的骨质吸收。(2)加网硅橡胶颅骨成型片的优点是易裁剪、固定，组织相容性较好。缺点是质地较软，如果材料中含有杂质，则较易出现皮下积液。笔者在临床实践中发现，采用常规高压灭菌处理的硅胶颅骨瓣皮下积液发生率要高于采用先煮沸后高压灭菌的，其原因推测与此有关。其他如医用钛合金板、有机玻璃、可塑性自凝材料由于目前尚无病例，在此不做讨论。
, 百拇医药
3.3 皮下积液的原因及预防 头皮下积液为颅骨修补的常见并发症之一，其发生主要与下列因素有关:(1)修补材料的组织相容性、材料的纯度及修补材料的术前和术中处理。(2)二期颅骨修补术距首次手术时间较长，硬膜凹陷而形成死腔引起。本组缺损时间在3～6个月的病人术后皮瓣下积液的发生率明显低于6个月以上者。(3)术后硬膜外腔的充分引流也是预防头皮下积液的一个有效措施。本组病例术中对于缺损面积较大者于硬膜外腔放置橡皮管引流，对于减轻术后皮瓣下积液及感染的发生起到良好的效果。(4)修补材料固定的稳妥程度及术后伤口的处理也是影响的因素之一。修补材料固定不稳定可引起局部组织出血或积液，本组病例中硅胶骨瓣采用镶嵌法、自体颅骨采用生物胶均可使骨瓣牢固固定，无骨瓣移位发生;术后头皮加压包扎，对于减少此类并发症起到一定作用。
作者单位:264300山东省荣成市人民医院神经外科
(编辑 元红), 百拇医药(刘虔)
颅骨修补术是神经外科常见手术，我院自2000～2002年共进行颅骨修补手术60例，取得较满意效果。现就颅骨修补手术的手术时机、修补材料及术后皮瓣下积液的预防和处理做一分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例，其中男45例，女15例，年龄20～50岁，均伴有不同程度的头痛、头晕、记忆力及逻辑思维能力减退等症状;单侧修补56例，双侧修补4例;额部10例，额颞部40例，颞顶枕部10例。肢体偏瘫3例，外伤性癫痫2例。
1.2 颅骨缺损原因、范围、修补时间及修补材料 本组颅骨缺损原因中，颅脑外伤50例，其中硬膜外血肿30例，硬膜下血肿15例，脑内血肿5例;高血压脑内血肿10例。缺损范围自3cm×3cm～11cm×10cm不等;修补时间为3个月～1年;修补材料:加网硅橡胶颅骨成型片(50例)，自体颅骨(10例)。
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1.3 手术方法 (1)修补材料的术前准备及术中处理:加网硅橡胶颅骨成型片应选择颅骨缺损相应侧，术前高压灭菌消毒;自体颅骨应于第一次手术后清洗编号，置于75%乙醇封闭容器中浸泡，冰箱低温保存。修补前煮沸2h后进行高压灭菌，术中暴露骨窗后原位置入，若不稳定可钻孔行丝线固定;(2)手术要点:全麻或局麻下手术，切口以瓣状环绕颅骨缺损区为佳，皮瓣基蒂部血供应充分;分离头皮时勿损伤深面的硬脑膜，以免术后皮下积液;修补方法一般有2种:镶嵌法和覆盖法，镶嵌法修补颅骨时，需在骨缺损缘切开骨膜，并加以修整，后将植片修剪，使之形态恰好镶嵌在骨缺损处，再用克氏钻钻孔，用丝线固定之;覆盖法，即将稍大于颅骨缺损的植片直接覆盖于缺损区，植片周边钻孔，用缝线将其固定于骨膜上即可。后者方法简单、省时，适用于未成年的儿童;对缺损较大的病例，术中悬吊硬脑膜及硬膜外放置橡皮引流管可以很大程度的减少术后硬膜外血肿及皮瓣下积液的发生率。
2 结果
采用加网硅橡胶颅骨片修补50例，切口一期愈合35例，出现皮瓣下积液13例，其中20ml以下者10例经2～3次穿刺抽液加压包扎后痊愈;20～40ml者3例，经穿刺抽液4～6次，加压包扎后痊愈;发生头皮感染者2例，其中1例为术后早期感染，1例为术后半年植片翘起磨破头皮所致，此2例均因伤口长期换药不愈合而行植片取出术;自体颅骨修补10例，切口一期愈合8例，术后出现皮瓣下积液2例，均为20ml以下者，经穿刺抽液1～2次，加压包扎后痊愈。术前所有头痛、头晕症状均有不同程度的改善;2例癫痫病人，加用抗癫痫药物治疗，随访1年，未再有发作;肢体偏瘫患者症状未有明显改善。
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3 讨论
3.1 手术时机的选择 缺损时间在3～6个月的病人术后皮瓣下积液的发生率明显低于6个月以上者。6个月以上的病人，于术中可发现硬膜变硬、弹性差，易凹陷，退变的硬脑膜与颅骨瓣腔隙增大，易造成硬膜外血肿和皮瓣下积液的发生。本组病人术后皮瓣下积液20～40ml3例中，全部为6个月以上修补者。有报道称，颅脑损伤后3个月可进行修补手术。根据以上资料本人认为，颅脑损伤3～6个月的病人，术后出现皮瓣下积液的发生率较6个月以上者显著降低。
3.2 修补材料的选择 目前所应用的颅骨修补材料有自体组织和异体材料两种:前者系病人自身的肋骨、髂骨或颅骨，后者则属高分子聚合物及金属等植入材料。我院所采用的材料主要是自体颅骨和加网硅橡胶颅骨成型片为主。根据我们的经验，现对两种材料的优缺点做以下分析:(1)自体颅骨的优点:不用塑形，无排斥反应，且能保持完好的原形。缺点是骨质易被吸收，保存及消毒方法不严格易发生感染。我院采用自体颅骨修补的10例病人中，经过1～2年的随访，尚无1例出现明显的骨质吸收。(2)加网硅橡胶颅骨成型片的优点是易裁剪、固定，组织相容性较好。缺点是质地较软，如果材料中含有杂质，则较易出现皮下积液。笔者在临床实践中发现，采用常规高压灭菌处理的硅胶颅骨瓣皮下积液发生率要高于采用先煮沸后高压灭菌的，其原因推测与此有关。其他如医用钛合金板、有机玻璃、可塑性自凝材料由于目前尚无病例，在此不做讨论。
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3.3 皮下积液的原因及预防 头皮下积液为颅骨修补的常见并发症之一，其发生主要与下列因素有关:(1)修补材料的组织相容性、材料的纯度及修补材料的术前和术中处理。(2)二期颅骨修补术距首次手术时间较长，硬膜凹陷而形成死腔引起。本组缺损时间在3～6个月的病人术后皮瓣下积液的发生率明显低于6个月以上者。(3)术后硬膜外腔的充分引流也是预防头皮下积液的一个有效措施。本组病例术中对于缺损面积较大者于硬膜外腔放置橡皮管引流，对于减轻术后皮瓣下积液及感染的发生起到良好的效果。(4)修补材料固定的稳妥程度及术后伤口的处理也是影响的因素之一。修补材料固定不稳定可引起局部组织出血或积液，本组病例中硅胶骨瓣采用镶嵌法、自体颅骨采用生物胶均可使骨瓣牢固固定，无骨瓣移位发生;术后头皮加压包扎，对于减少此类并发症起到一定作用。
作者单位:264300山东省荣成市人民医院神经外科
(编辑 元红), 百拇医药(刘虔)