创伤性膈疝胸内胃破裂4例报告
【文献标识码】 D 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0464-02
创伤性膈疝胸内胃破裂临床极为罕见，我院自1982年3月～2003年1月共收治4例，现报告如下。
1 病历摘要
例1，男，30岁。因被尖刀刺伤左胸部1h，急诊入院。查体:T36℃，P118次/min，R32次/min，BP100/70mmHg。神志清，呼吸困难。左胸壁腋后线第7肋间可见3.0cm流血创口，左肺上部叩诊浊音，左肺呼吸音低。X线片示左肺压缩约70%，下野可见液平面。心界右移，膈下无游离气体。临床诊断:左侧开放性血气胸。在局麻下原创口清创后，放置胸腔闭式引流管。次日，发现由引流管引出胃内容物。考虑为创伤性膈疝胸内胃破裂，服钡餐检查证实。急诊在全麻下行剖胸探查术，进胸腔后，见胃底经直径3.0cm膈肌裂口疝入左胸腔内，胃底有1.0cm刺伤口。将胃内容物吸净，修补胃底裂口后复位，再缝合修补膈肌裂口。术后21天痊愈出院。
, 百拇医药
例2，女，27岁。因左胸腹部刀刺伤1h急诊入院。查体:T36.8℃，P120次/min，R34次/min，BP89/59mmHg。精神紧张，面色苍白，脉细弱，呼吸困难。左胸壁腋前线第6肋间见一2.5cm流血创口。左胸叩诊呈浊音，呼吸音低。全腹部压痛，以左上腹部明显，移动性浊音(+)，腹腔诊断性穿刺抽出不凝鲜血。X线片示心影右移，左肺压缩50%，肋膈角消失，胃泡缩小。诊断:左侧开放性气胸，外伤性脾破裂。急诊行胸腔闭式引流术，全麻下开腹，见脾脏膈面有一2.0cm创口，给予修补。探查腹部发现胃底嵌入膈肌裂口，改为胸腹联合切口，见胃底疝入胸腔处有一1.5cm创口。将胃内容物吸净，修补缝合后复位，再修补膈肌裂口。术后34天痊愈出院。
例3，男，26岁。6天前因抬重物后感胸闷、呼吸困难。曾在外院以肺内感染住院治疗不见好转，病情加重而转来我院治疗，急诊入院。查体:T38.7℃，P106次/min，R28次/min，BP102/74mmHg。神志清，呼吸困难，左肺叩诊浊音，呼吸音低。左上腹肌紧张，触痛，腹穿阴性。X线片示左膈肌抬高，膈面模糊，心影和纵隔右移，胸内胃泡影，肋膈角消失。上消化道X线钡餐检查发现胃疝入胸腔内。临床诊断:创伤性膈疝。全麻下开腹，发现胃底嵌入膈肌裂口，还纳后见胃底浆肌层缺血，部分坏死，呈暗紫色。行胃底坏死部分切除缝合后修补膈肌裂口，术后27天痊愈出院。
, 百拇医药
例4，男，43岁。因高处坠落伤0.5h急诊入院。查体:T36.4℃，P122次/min，R33次/min，BP90/60mmHg。神志清，面色苍白，呼吸困难，左胸壁皮肤大片擦伤痕，触痛明显，可触及骨磨擦感及皮下捻发感。左肺呼吸音低。经X线片示左侧多发性肋骨骨折，心影右移，左肺压缩80%，下野见液平面。左胸腔穿刺抽出不凝鲜血。临床诊断:左侧多发性肋骨骨折，闭合性血气胸。急诊局麻下行胸腔闭式 引流术，引出鲜血700ml。4天后由胸腔引流管引出胃内容物。考虑为创伤性膈疝胸内胃破裂。急诊在全麻下行开胸探查术，进胸腔后见胃底嵌入膈肌裂口，疝入部分胃壁缺血坏死。行坏死部分切除缝合，还纳腹腔后修补膈肌裂口。术后19天痊愈出院。
2 讨论
创伤性膈疝是外伤致膈肌损伤，腹腔内脏器疝入胸腔所致。创伤性膈疝临床不常见，胃疝入胸腔内破裂，更属罕见。很多医师对其临床表现不熟悉也不够重视，而且急性期创伤患者多被当时复合伤的临床表现所掩盖，故较易延误诊断与治疗，以致产生不良后果。如例1、例4当时由于对本病缺乏经验而重视不够，草率处理，造成再手术，应为教训。我们通过复习病历和参考文献认为:(1)创伤性膈疝的早期诊断常以合并脏器伤所引起的症状和体征为重要依据。对胸部伤有腹部症状、体征或腹部伤后出现胸部症状者均应考虑膈肌损伤的存在。例3因腹内压突然增高所致膈肌破裂，根据伤后出现胸闷、呼吸困难、腹痛、腹膜刺激征及X线检查得以早期诊断为抢救争取了时间。(2)胸部X线检查是能做出正确诊断较有价值的检查，尤其是对于基层医院来说更为重要。当胸部X线检查发现膈面模糊，一侧膈肌抬高患侧膈面上出现气泡或致密影，左膈下往往无胃泡影，心脏和纵隔向健侧移位，邻近有肺不张，液气平面。穿刺物类似胃液，胸腔闭式引流部分气体排出后，X线检查气胸不见消失，仍有局限性胸腔积气或胃泡的表现。结合胸腹外伤史，需考虑本病并应作进一步检查。创伤性膈疝胸内胃破裂X线钡餐检查对本病诊断有决定性意义，一旦确诊，应及时手术治疗。
作者单位:1 523290广东省东莞市石碣人民医院
2 735200甘肃省嘉峪关铁路医院
(收稿日期:2003-05-08)
(编辑 何蓓), 百拇医药(尚富洪)
创伤性膈疝胸内胃破裂临床极为罕见，我院自1982年3月～2003年1月共收治4例，现报告如下。
1 病历摘要
例1，男，30岁。因被尖刀刺伤左胸部1h，急诊入院。查体:T36℃，P118次/min，R32次/min，BP100/70mmHg。神志清，呼吸困难。左胸壁腋后线第7肋间可见3.0cm流血创口，左肺上部叩诊浊音，左肺呼吸音低。X线片示左肺压缩约70%，下野可见液平面。心界右移，膈下无游离气体。临床诊断:左侧开放性血气胸。在局麻下原创口清创后，放置胸腔闭式引流管。次日，发现由引流管引出胃内容物。考虑为创伤性膈疝胸内胃破裂，服钡餐检查证实。急诊在全麻下行剖胸探查术，进胸腔后，见胃底经直径3.0cm膈肌裂口疝入左胸腔内，胃底有1.0cm刺伤口。将胃内容物吸净，修补胃底裂口后复位，再缝合修补膈肌裂口。术后21天痊愈出院。
, 百拇医药
例2，女，27岁。因左胸腹部刀刺伤1h急诊入院。查体:T36.8℃，P120次/min，R34次/min，BP89/59mmHg。精神紧张，面色苍白，脉细弱，呼吸困难。左胸壁腋前线第6肋间见一2.5cm流血创口。左胸叩诊呈浊音，呼吸音低。全腹部压痛，以左上腹部明显，移动性浊音(+)，腹腔诊断性穿刺抽出不凝鲜血。X线片示心影右移，左肺压缩50%，肋膈角消失，胃泡缩小。诊断:左侧开放性气胸，外伤性脾破裂。急诊行胸腔闭式引流术，全麻下开腹，见脾脏膈面有一2.0cm创口，给予修补。探查腹部发现胃底嵌入膈肌裂口，改为胸腹联合切口，见胃底疝入胸腔处有一1.5cm创口。将胃内容物吸净，修补缝合后复位，再修补膈肌裂口。术后34天痊愈出院。
例3，男，26岁。6天前因抬重物后感胸闷、呼吸困难。曾在外院以肺内感染住院治疗不见好转，病情加重而转来我院治疗，急诊入院。查体:T38.7℃，P106次/min，R28次/min，BP102/74mmHg。神志清，呼吸困难，左肺叩诊浊音，呼吸音低。左上腹肌紧张，触痛，腹穿阴性。X线片示左膈肌抬高，膈面模糊，心影和纵隔右移，胸内胃泡影，肋膈角消失。上消化道X线钡餐检查发现胃疝入胸腔内。临床诊断:创伤性膈疝。全麻下开腹，发现胃底嵌入膈肌裂口，还纳后见胃底浆肌层缺血，部分坏死，呈暗紫色。行胃底坏死部分切除缝合后修补膈肌裂口，术后27天痊愈出院。
, 百拇医药
例4，男，43岁。因高处坠落伤0.5h急诊入院。查体:T36.4℃，P122次/min，R33次/min，BP90/60mmHg。神志清，面色苍白，呼吸困难，左胸壁皮肤大片擦伤痕，触痛明显，可触及骨磨擦感及皮下捻发感。左肺呼吸音低。经X线片示左侧多发性肋骨骨折，心影右移，左肺压缩80%，下野见液平面。左胸腔穿刺抽出不凝鲜血。临床诊断:左侧多发性肋骨骨折，闭合性血气胸。急诊局麻下行胸腔闭式 引流术，引出鲜血700ml。4天后由胸腔引流管引出胃内容物。考虑为创伤性膈疝胸内胃破裂。急诊在全麻下行开胸探查术，进胸腔后见胃底嵌入膈肌裂口，疝入部分胃壁缺血坏死。行坏死部分切除缝合，还纳腹腔后修补膈肌裂口。术后19天痊愈出院。
2 讨论
创伤性膈疝是外伤致膈肌损伤，腹腔内脏器疝入胸腔所致。创伤性膈疝临床不常见，胃疝入胸腔内破裂，更属罕见。很多医师对其临床表现不熟悉也不够重视，而且急性期创伤患者多被当时复合伤的临床表现所掩盖，故较易延误诊断与治疗，以致产生不良后果。如例1、例4当时由于对本病缺乏经验而重视不够，草率处理，造成再手术，应为教训。我们通过复习病历和参考文献认为:(1)创伤性膈疝的早期诊断常以合并脏器伤所引起的症状和体征为重要依据。对胸部伤有腹部症状、体征或腹部伤后出现胸部症状者均应考虑膈肌损伤的存在。例3因腹内压突然增高所致膈肌破裂，根据伤后出现胸闷、呼吸困难、腹痛、腹膜刺激征及X线检查得以早期诊断为抢救争取了时间。(2)胸部X线检查是能做出正确诊断较有价值的检查，尤其是对于基层医院来说更为重要。当胸部X线检查发现膈面模糊，一侧膈肌抬高患侧膈面上出现气泡或致密影，左膈下往往无胃泡影，心脏和纵隔向健侧移位，邻近有肺不张，液气平面。穿刺物类似胃液，胸腔闭式引流部分气体排出后，X线检查气胸不见消失，仍有局限性胸腔积气或胃泡的表现。结合胸腹外伤史，需考虑本病并应作进一步检查。创伤性膈疝胸内胃破裂X线钡餐检查对本病诊断有决定性意义，一旦确诊，应及时手术治疗。
作者单位:1 523290广东省东莞市石碣人民医院
2 735200甘肃省嘉峪关铁路医院
(收稿日期:2003-05-08)
(编辑 何蓓), 百拇医药(尚富洪)
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