胆囊切除术后阻塞性黄疸11例诊治体会
【摘要】 目的 为防止和减少胆囊切除术后并发症和再手术率。方法 通过分析胆囊切除术后阻塞性黄疸11例的原因，并针对不同原因进行了相应的处理。结果 统计显示胆管误扎损伤5例;残留结石3例，其中1例合并胆道蛔虫;胆总管旁脓肿1例;胆囊癌肝门部转移和单纯性胆道蛔虫症各1例。结论 胆囊切除术后黄疸的原因复杂，需仔细检查和全面分析，并掌握好手术时机，方能取得良好效果。
关键词 胆囊切除术 阻塞性黄疸 诊断 处理 预防
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0435-02
随着胆囊手术的普遍开展，手术并发症和再手术率也日益增多，如不及时发现和妥善处理，将引起严重后果。为了提高诊治水平，本文总结分析了近年来胆囊切除术后阻塞性黄疸11例，并就其诊治及预防措施作一讨论。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 近年来我们共施行胆囊切除术521例，其中术后发生阻塞性黄疸11例。本组男4例，女7例。年龄38～67岁，平均年龄49岁。其中10例术前均无黄疸史，肝功能及胆红素测定也无异常。本组病例中择期手术8例，急诊手术3例。术后病理诊断为胆囊炎、胆结石10例;胆囊癌伴胆囊结石1例。
1.2 临床表现 本组于术后1～21天内出现黄疸，其中9例黄疸呈进行性加重。黄疸波动4例，黄疸消退后又加重2例。肝区胀痛或腹胀6例，腹痛5例。体温升高9例，其中7例伴有寒战高热。白细胞计数>15×10 9 /L者8例。胆汁性腹膜炎2例，其中1例切口裂开。本组于黄疸出现后7天内行肝功能检查，其中ALT增高8例，AKP增高7例，胆红素测定大于51mmol/L者10例。本组11例均行B超检查提示胆管扩张，其中4例肝外胆管完全阻塞呈盲管状，蛔虫影像2例。2例行PTC检查，显示肝门部阻塞和肝内胆管扩张。经PTCD后造影检查，分别提示肝门部转移癌和胆总管下端结石各1例。
2 治疗与结果
, 百拇医药
本组再手术9例，PTCD和非手术治疗各1例。再手术的时间为首次手术后11～90天。再次手术发现:肝总管缝扎2例，胆总管缝扎并发穿孔1例，胆总管横断结扎2例;胆总管残留结石3例，其中1例合并胆道蛔虫;胆总管脓肿1例。手术方式:肝总管十二指肠吻合1例;肝总管对端吻合T管引流1例;胆总管空肠Roux-y吻合术2例;胆总管切开T管引流加穿孔处修补复术1例;胆总管切开取石或取石后T管引流术3例;脓肿切开引流术1例。再手术治愈8例，再手术后死于肝肾衰竭1例。余下2例，其中1例因胆囊癌肝门转移PTCD后带管出院失访;另1例胆道蛔虫症经非手术治疗治愈。
3 讨论
胆道手术后发生黄疸，既可能与手术操作不当有关，但也不乏与手术完全无关者。对于胆囊切除术后近期出现的黄疸，一要及时作出正确判断，二要进行妥善处理。因此， 术后黄疸的病因鉴别极为关键。诸如重大手术，大量输血、严重感染所致的肝前性黄疸，以及病人合并肝炎或肝硬变等器质性疾病在手术的打击下肝功能恶化所致的肝性黄疸，诸如此类的黄疸理应考虑。但是，要特别警惕胆管损伤或遗留结石、肿瘤、炎症、蛔虫阻塞以及膈下积液等所致的肝后性黄疸。其中胆管损伤和残留结石是胆囊切除术后黄疸的主要原因。因此，胆囊切除后阻塞性黄疸的病因鉴别为正确处理的先决条件。它不仅涉及到治疗决策，还关系到手术适应证和手术时机的选择，而手术时机的选择又直接关系到手术效果 [1] 。
, 百拇医药
3.1 术后黄疸的诊断 凡术前无黄疸史的胆囊炎胆结石患者，在胆囊切除术后近期出现黄疸，首先要认真反思是否与手术有关，还是其他因素所致。如能排除其他因素，则应考虑胆管损伤，或遗留结石、炎症、肿瘤及蛔虫阻塞所致。当面临一个阻塞性黄疸病人，其病因和性质有时也难以确定，但总有一定规律可循，只要详细的收集有关资料也不难从中获得启发。例如胆管损伤者，通过认真地检查手术标本和切实的手术回顾，总能寻及一定线索。其次，部分病人既往曾有黄疸史或胆道肿瘤的病史更有助于明确诊断。本组病例的特征为胆红素和AKP明显增高，则肝功能损害轻微，或仅有ALT增高;而另一特征是黄疸较深，肝脏肿大或肝区叩痛明显并伴有感染中毒症状。本组肝外胆管误扎损伤5例，术后最突出的症状是黄疸，均在12～24h内发生，并呈进行性加重，3～5天达高峰，与文献报道一致 [2] ;另一症状是高热，一般先于黄疸出现。继黄疸之后随即发生腹水和腹胀，这是由于胆汁瘀积，流出道受阻，致使胆管内压急剧增高，以及淋巴循环障碍所致，本组3例胆管残留结石者为术后进食而
诱发腹痛及黄疸，同时伴有胆管炎症状。1例黄疸随体温变化而波动，经再手术证实为胆总管旁脓肿。1例胆囊癌术后21日出现黄疸并持续加深，经PTCD后造影提示肝门部转移。我们认为:胆囊切除术后阻塞性黄疸具有下列特征:(1)术后近期出现黄疸并呈进行性加深。(2)黄疸虽有波动但不完全消退，或消退后极易反复。(3)多有胆道感染或胆管炎症状。(4)肝脏肿大或胆汁样腹水。(5)肝功能损害轻微或仅有ALT增高，则BBr、AKP、r-GP等显著增高。因此，术后出现上述征象者应及早进行相关检查，尽快明确诊断。动态观察肝功能变化，血清胆红素水平，动态B超或CT检查，必要可行PTC或ERCP等检查，不失为诊断术后黄疸的有效方法。同时对于鉴别黄疸的性质和病变的部位有着重要的价值。PTC或ERCP等检查不仅可以明确病变的部位、性质及范围，同时还可进行胆道引流，并为再次手术奠定基础。
, 百拇医药
3.2 术后黄疸的处理 术后阻塞性黄疸的处理应根据病变部位、性质、范围及病人的全身情况综合考虑，我们认为:确诊及处理越早则预后越好，手术时机和手术效果也密切相关，否则预后不佳。手术的基本原则:(1)尽可能除去病变。(2)解除胆道梗阻或狭窄。(3)保证术后胆汁通畅。对于黄疸较深或感染症状较重及全身情况不佳者，宜先采用PTCD或有效引流，待黄疸消退，感染和炎症控制，一般情况改善后，再行二期手术彻底治疗。但个别病例由于病情严重，非手术治疗难以奏效，则应紧急手术。本组1例老年患者，因胆囊切除术后黄疸伴恶病质，曾在某省医院诊断为范特氏壶腹癌，经PTCD后再手术证实为胆总管残留结石。另2例胆管残留结石，其中1例伴有胆道蛔虫，均行急诊手术。本组5例胆管误扎损伤，其中3例急诊手术，另2例为择期手术。1例胆总管旁脓肿经切开引流术后黄疸迅速消失。胆囊切除术后阻塞性黄疸多为胆管损伤或残留结石所致，实践证明手术越早效果越好，手术越晚或手术次数越多，再手术的难度增大，手术预后越差 [3] 。同时提高手术质量，重视对胆管修复者较长时间的胆管支撑也至关重要。
, 百拇医药
3.3 术后黄疸的预防 术后黄疸的预防应从各个环节上采取相应的防范措施，才能从根本上避免和降低其发生率。胆管损伤预防的关键在于针对术中可能造成损伤的原因采取相应的措施。因此，首先要有高度的责任感和良好的心理素质，绝不能把胆囊切除术当成一般的小手术而掉以轻心;要有扎实的基础知识和丰富的手术技巧，并严格掌握手术适应证:良好的麻醉和充分的显露亦极为重要。要熟悉肝胆系统的正常解剖及变异关系。特别是胆囊三角区的所 有管道。在未明确其性质之前绝不能随意钳夹、结扎或切断，更不应在近胆管侧盲目缝扎。术中首先解剖胆囊三角区，显露胆囊动脉，并贴近胆囊壁将其结扎离断，再将胆囊管予以导线牵引，这是避免出血过多，防止结石滑入胆总管的重要步骤。酌情推动和妥善处理嵌顿在胆囊颈的结石，仔细分离粘连于胆管壁的胆囊。必要时采用顺逆行联合的方法切除胆囊，以及胆囊大部切除术，或放入探条逆行伸入胆囊管予以切除胆囊，可避免损伤胆管。手术困难时可配合术中胆道造影检查，明确胆道的走行或变异后再行分离结扎，这样便可避免手术操作的盲目性和危险性。术野出血时切忌盲目钳夹结扎，应将手指伸入小网膜捏住肝十二指肠韧带控制出血后，再彻底处理。在胆囊切除术中，不要满足于胆囊病变的诊断和处理，同时还应注意胆系及其周围有无病变存在，因此，术中对肝外胆管及其周围应仔细探查，必要时还可配合特殊检查，方能避免遗漏结石、炎症、肿瘤等病变。其次，术前常规驱虫，规范手术技巧，防止术中污染，以及膈下积液亦为预防术后黄疸的有效方法。
, 百拇医药
参考文献
1 黄晓强，黄志强.医源性胆管损伤的处理.中国实用外科杂志，2001，21:414.
2 胡志前.胆囊切除术后黄疸的预防和治疗.肝胆胰外科杂志，2001，13:5.
3 林擎天.胆囊切除术中胆管损伤的防治.肝胆胰外科杂志，2001，13:1.
作者单位:1 621000四川省绵阳医科学校附属医院
2 四川省射洪县金华镇中心医院
3 四川省绵阳市青义镇医院
4 四川省绵阳市中心医院
(收稿日期:2003-05-28)
(编辑 曲全), 百拇医药(李全兴)
关键词 胆囊切除术 阻塞性黄疸 诊断 处理 预防
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0435-02
随着胆囊手术的普遍开展，手术并发症和再手术率也日益增多，如不及时发现和妥善处理，将引起严重后果。为了提高诊治水平，本文总结分析了近年来胆囊切除术后阻塞性黄疸11例，并就其诊治及预防措施作一讨论。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 近年来我们共施行胆囊切除术521例，其中术后发生阻塞性黄疸11例。本组男4例，女7例。年龄38～67岁，平均年龄49岁。其中10例术前均无黄疸史，肝功能及胆红素测定也无异常。本组病例中择期手术8例，急诊手术3例。术后病理诊断为胆囊炎、胆结石10例;胆囊癌伴胆囊结石1例。
1.2 临床表现 本组于术后1～21天内出现黄疸，其中9例黄疸呈进行性加重。黄疸波动4例，黄疸消退后又加重2例。肝区胀痛或腹胀6例，腹痛5例。体温升高9例，其中7例伴有寒战高热。白细胞计数>15×10 9 /L者8例。胆汁性腹膜炎2例，其中1例切口裂开。本组于黄疸出现后7天内行肝功能检查，其中ALT增高8例，AKP增高7例，胆红素测定大于51mmol/L者10例。本组11例均行B超检查提示胆管扩张，其中4例肝外胆管完全阻塞呈盲管状，蛔虫影像2例。2例行PTC检查，显示肝门部阻塞和肝内胆管扩张。经PTCD后造影检查，分别提示肝门部转移癌和胆总管下端结石各1例。
2 治疗与结果
, 百拇医药
本组再手术9例，PTCD和非手术治疗各1例。再手术的时间为首次手术后11～90天。再次手术发现:肝总管缝扎2例，胆总管缝扎并发穿孔1例，胆总管横断结扎2例;胆总管残留结石3例，其中1例合并胆道蛔虫;胆总管脓肿1例。手术方式:肝总管十二指肠吻合1例;肝总管对端吻合T管引流1例;胆总管空肠Roux-y吻合术2例;胆总管切开T管引流加穿孔处修补复术1例;胆总管切开取石或取石后T管引流术3例;脓肿切开引流术1例。再手术治愈8例，再手术后死于肝肾衰竭1例。余下2例，其中1例因胆囊癌肝门转移PTCD后带管出院失访;另1例胆道蛔虫症经非手术治疗治愈。
3 讨论
胆道手术后发生黄疸，既可能与手术操作不当有关，但也不乏与手术完全无关者。对于胆囊切除术后近期出现的黄疸，一要及时作出正确判断，二要进行妥善处理。因此， 术后黄疸的病因鉴别极为关键。诸如重大手术，大量输血、严重感染所致的肝前性黄疸，以及病人合并肝炎或肝硬变等器质性疾病在手术的打击下肝功能恶化所致的肝性黄疸，诸如此类的黄疸理应考虑。但是，要特别警惕胆管损伤或遗留结石、肿瘤、炎症、蛔虫阻塞以及膈下积液等所致的肝后性黄疸。其中胆管损伤和残留结石是胆囊切除术后黄疸的主要原因。因此，胆囊切除后阻塞性黄疸的病因鉴别为正确处理的先决条件。它不仅涉及到治疗决策，还关系到手术适应证和手术时机的选择，而手术时机的选择又直接关系到手术效果 [1] 。
, 百拇医药
3.1 术后黄疸的诊断 凡术前无黄疸史的胆囊炎胆结石患者，在胆囊切除术后近期出现黄疸，首先要认真反思是否与手术有关，还是其他因素所致。如能排除其他因素，则应考虑胆管损伤，或遗留结石、炎症、肿瘤及蛔虫阻塞所致。当面临一个阻塞性黄疸病人，其病因和性质有时也难以确定，但总有一定规律可循，只要详细的收集有关资料也不难从中获得启发。例如胆管损伤者，通过认真地检查手术标本和切实的手术回顾，总能寻及一定线索。其次，部分病人既往曾有黄疸史或胆道肿瘤的病史更有助于明确诊断。本组病例的特征为胆红素和AKP明显增高，则肝功能损害轻微，或仅有ALT增高;而另一特征是黄疸较深，肝脏肿大或肝区叩痛明显并伴有感染中毒症状。本组肝外胆管误扎损伤5例，术后最突出的症状是黄疸，均在12～24h内发生，并呈进行性加重，3～5天达高峰，与文献报道一致 [2] ;另一症状是高热，一般先于黄疸出现。继黄疸之后随即发生腹水和腹胀，这是由于胆汁瘀积，流出道受阻，致使胆管内压急剧增高，以及淋巴循环障碍所致，本组3例胆管残留结石者为术后进食而
诱发腹痛及黄疸，同时伴有胆管炎症状。1例黄疸随体温变化而波动，经再手术证实为胆总管旁脓肿。1例胆囊癌术后21日出现黄疸并持续加深，经PTCD后造影提示肝门部转移。我们认为:胆囊切除术后阻塞性黄疸具有下列特征:(1)术后近期出现黄疸并呈进行性加深。(2)黄疸虽有波动但不完全消退，或消退后极易反复。(3)多有胆道感染或胆管炎症状。(4)肝脏肿大或胆汁样腹水。(5)肝功能损害轻微或仅有ALT增高，则BBr、AKP、r-GP等显著增高。因此，术后出现上述征象者应及早进行相关检查，尽快明确诊断。动态观察肝功能变化，血清胆红素水平，动态B超或CT检查，必要可行PTC或ERCP等检查，不失为诊断术后黄疸的有效方法。同时对于鉴别黄疸的性质和病变的部位有着重要的价值。PTC或ERCP等检查不仅可以明确病变的部位、性质及范围，同时还可进行胆道引流，并为再次手术奠定基础。
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3.2 术后黄疸的处理 术后阻塞性黄疸的处理应根据病变部位、性质、范围及病人的全身情况综合考虑，我们认为:确诊及处理越早则预后越好，手术时机和手术效果也密切相关，否则预后不佳。手术的基本原则:(1)尽可能除去病变。(2)解除胆道梗阻或狭窄。(3)保证术后胆汁通畅。对于黄疸较深或感染症状较重及全身情况不佳者，宜先采用PTCD或有效引流，待黄疸消退，感染和炎症控制，一般情况改善后，再行二期手术彻底治疗。但个别病例由于病情严重，非手术治疗难以奏效，则应紧急手术。本组1例老年患者，因胆囊切除术后黄疸伴恶病质，曾在某省医院诊断为范特氏壶腹癌，经PTCD后再手术证实为胆总管残留结石。另2例胆管残留结石，其中1例伴有胆道蛔虫，均行急诊手术。本组5例胆管误扎损伤，其中3例急诊手术，另2例为择期手术。1例胆总管旁脓肿经切开引流术后黄疸迅速消失。胆囊切除术后阻塞性黄疸多为胆管损伤或残留结石所致，实践证明手术越早效果越好，手术越晚或手术次数越多，再手术的难度增大，手术预后越差 [3] 。同时提高手术质量，重视对胆管修复者较长时间的胆管支撑也至关重要。
, 百拇医药
3.3 术后黄疸的预防 术后黄疸的预防应从各个环节上采取相应的防范措施，才能从根本上避免和降低其发生率。胆管损伤预防的关键在于针对术中可能造成损伤的原因采取相应的措施。因此，首先要有高度的责任感和良好的心理素质，绝不能把胆囊切除术当成一般的小手术而掉以轻心;要有扎实的基础知识和丰富的手术技巧，并严格掌握手术适应证:良好的麻醉和充分的显露亦极为重要。要熟悉肝胆系统的正常解剖及变异关系。特别是胆囊三角区的所 有管道。在未明确其性质之前绝不能随意钳夹、结扎或切断，更不应在近胆管侧盲目缝扎。术中首先解剖胆囊三角区，显露胆囊动脉，并贴近胆囊壁将其结扎离断，再将胆囊管予以导线牵引，这是避免出血过多，防止结石滑入胆总管的重要步骤。酌情推动和妥善处理嵌顿在胆囊颈的结石，仔细分离粘连于胆管壁的胆囊。必要时采用顺逆行联合的方法切除胆囊，以及胆囊大部切除术，或放入探条逆行伸入胆囊管予以切除胆囊，可避免损伤胆管。手术困难时可配合术中胆道造影检查，明确胆道的走行或变异后再行分离结扎，这样便可避免手术操作的盲目性和危险性。术野出血时切忌盲目钳夹结扎，应将手指伸入小网膜捏住肝十二指肠韧带控制出血后，再彻底处理。在胆囊切除术中，不要满足于胆囊病变的诊断和处理，同时还应注意胆系及其周围有无病变存在，因此，术中对肝外胆管及其周围应仔细探查，必要时还可配合特殊检查，方能避免遗漏结石、炎症、肿瘤等病变。其次，术前常规驱虫，规范手术技巧，防止术中污染，以及膈下积液亦为预防术后黄疸的有效方法。
, 百拇医药
参考文献
1 黄晓强，黄志强.医源性胆管损伤的处理.中国实用外科杂志，2001，21:414.
2 胡志前.胆囊切除术后黄疸的预防和治疗.肝胆胰外科杂志，2001，13:5.
3 林擎天.胆囊切除术中胆管损伤的防治.肝胆胰外科杂志，2001，13:1.
作者单位:1 621000四川省绵阳医科学校附属医院
2 四川省射洪县金华镇中心医院
3 四川省绵阳市青义镇医院
4 四川省绵阳市中心医院
(收稿日期:2003-05-28)
(编辑 曲全), 百拇医药(李全兴)