玻璃体切割术治疗复杂性眼外伤
【摘要】 目的 探讨玻璃体切除术治疗复杂眼外伤的效果。方法 应用玻璃体切除术治疗严重眼外伤47例。结果 术后随访10个月，10例球内异物取出率100%。视网膜脱离复位率75%。二次手术复位率100%。术后最终视力0.01以上者20例，占42.5%。结论 玻璃体切除术是目前治疗复杂眼外伤较为理想的方法。
关键词 复杂眼外伤 玻璃体切除术 视网膜
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)08-0718-02
严重的眼外伤造成眼部多个组织的损害，使眼前后段结构紊乱，并且由于伤后的炎症及增生性玻璃体视网膜病变使损害进一步加重，常常导致眼球萎缩。玻璃体切除术的应用为眼外伤的救治开辟了一条新的治疗途径，使之预后大大改善，现将我院采用玻璃体切除术治疗的47例复杂性眼外伤总结报告如下。
1 资料与方法
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1.1 临床资料 本组47例47眼，男45例，女2例;年龄6～45岁;伤后就诊时间1～50天，致伤原因穿孔伤35例，钝挫伤12例。伤口部位开放1区12例，开放2区17例，开放3区6例，其中眼内炎6例，角膜裂伤一期缝合术后16例，玻璃体积血+睫状体脱离2例，晶体脱位继发青光眼5例，球内异物10例(磁性异物6例，非磁性异物4例)，牵拉性视网膜脱离8例。所有患者术前B超检查均有中等程度以上的玻璃体混浊(出血、炎症、机化条索)。有球内异物者行X线及CT检查，判定异物的大小、位置、数量。
1.2 手术方法 所有患者均行扁平部三通道玻璃体切除术，现分述如下:(1)晶体脱位于玻璃体腔:先放置灌注头，对于脱位于前部玻璃体者，角膜缘切口切除前房玻璃体后低流量灌注，使晶体向前、向上浮起，扩大角膜缘切口，晶体圈娩出晶体再行玻璃体切除术;若脱位于后部玻璃体腔中，则切除玻璃体后注入重水浮起晶体，逐渐切除之。如术前伴有高眼压，药物不能控制者，玻璃体切除术后行巩膜板层下小梁切除术，连续缝合球结膜于角膜缘处。(2)伴有睫状体脱离且有离断口脱离范围高的病人，在首先处理玻璃体病变后注入30%C 3 F 8 ，促使睫状体复位。(3)球内异物如为漂浮异物，宜切除混浊玻璃体后以磁棒接力吸出异物，以免异物嵌于切口内壁或脱落，非磁性异物直视下以异物钳或异物爪取出，嵌于球壁或包裹于网膜前的异物，切除玻璃体后异物周围光凝，切开机化膜，分离异物，使之松动、脱壳与周围组织无粘连后取出。本文有2例球壁异物嵌顿于视网膜下，相应处视网膜表面有出血及机化团，根据CT结果考虑为异物所在处，周围激光光凝，视网膜电凝后切开，暴露异物，逐渐拨取松动异物后以异物钳取出。(4)眼球破裂伤一期缝合术后，常伴有玻璃体的增生性改变，以及伤道处视网膜嵌塞、牵拉性网脱等，首先清除玻璃体积血，以膜钩、膜镊剥离网膜前增殖膜，松解网膜，如视网膜僵硬皱缩行剥离不能完全松解者在其周围电凝，行视网膜切开，并清除视网膜下出血及增殖，使之解除牵引，注入重水，压平网膜，激光封闭。根据眼部情况行C 3 F 8 或硅油充填。
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2 结果
术后随访观察10个月，4例无晶体眼术后7个月行人工晶体悬吊术，术后最佳视力0.6，1例眼内炎者眼球萎缩，2例硅油支撑眼，10例球内异物均一次手术成功摘除;2例睫状体脱离经玻璃体切割+注气术，睫状体复位，眼压正常;2例异物取出术后1个月并发网脱，行玻璃体切割、注气+冷凝术网膜复位;5例晶体脱位继发青光眼经玻璃体切割+小梁切除术后眼压控制在正常范围;2例牵拉性视网膜脱离二次手术复位。所有患者术前及术后最终视力对比，见表1。
表1 患者术前视力及术后最终视力对比(略)
3 讨论
严重的眼外伤常造成眼部多组织的损害，玻璃体积血、球内异物、晶状体混浊、牵拉性视网膜脱离等，需经多次手术治疗。
3.1 玻璃体切除术的优点 (1)切除损伤的玻璃体及玻璃体后皮层，以减少细胞增生的支架结构;(2)切除玻璃体积血及炎性产物，以减少刺激细胞增生的因子;同时使眼内介质保持透明，便于处理视网膜或其他的并发症;(3)清除病原微生物;(4)向玻璃体内灌注抗生素和激素，以利于控制眼内的感染、炎症和细胞增生;(5)切除以增生形成的细胞性膜，接触对视网膜的牵拉，促使视网膜复位;(6)切除和松解视网膜嵌顿 [1] 。使严重眼外伤的视力改善率和眼球保存率明显提高，使濒危眼球的救治有了希望，也使之最大限度的恢复视力，保存眼球。
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3.2 手术时机 伤后PVR是导致牵拉性视网膜脱离、眼球萎缩、外伤眼玻璃体切除术失败的最主要原因 [2] ，伤后适时手术治疗，清除纤维增生因子及机化条索是终止PVR防止PVR发生发展过程的关键，是防止牵拉性网脱的根本措施。对于眼内炎及炎症反应重，有感染征象的球内异物一经确诊即行手术，本组6例眼内炎，除1例就诊时间过迟眼球萎缩外，其余5例均保存了眼球，获得部分视力。对于伤后视网膜脱离的也应尽快手术，而合并玻璃体积血的开放眼外伤或球内异物者宜抗炎观察治疗，如炎症加重前房絮状渗出，考虑有眼内炎倾向者立即手术，如果炎症平稳可于一期缝合术后10～14天行玻璃体手术，此时伤口基本愈合，已能承受二次手术，眼内炎症也趋于平稳，同时玻璃体部分后脱离有利于手术操作 [3] 。
3.3 影响因素 眼外伤严重的PVR及视网膜伤口嵌顿，是影响视网膜解剖复位的重要因素，故术中应充分分离固定皱褶及增殖膜，特别是裂孔周围，松解视网膜牵拉，伤道周围网膜僵硬嵌塞者在伤道周围充分行防火道式网膜切开(约1.5mm)使视网膜彻底松解、平复，以免裂孔处有牵拉， 使重水或硅油进入视网膜下，导致手术失败，必要时可行360°视网膜切开。
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3.4 外伤性睫状体脱离的处理 过去常采用睫状体缝合术，但对于伴有玻璃体病变者行缝合术后再行玻璃体切除术，手术繁杂，间隔时间长，易延误病情且需多次手术。我们采用玻璃体切除+注气术，可使手术一次完成，使患者免受二次手术的痛苦，缩短治疗时间，减轻经济负担。在行玻璃体切除时宜选用长灌注头放置在脱离范围较低处，防止灌注头脱入睫状体上腔，穿刺时可放出睫状体上腔积液及积血，以利于睫状体复位，在切除玻璃体积血后，行30%C3F8充填，利用膨胀气体的顶压作用，促使睫状体复位，本文2例睫状体脱离病人，术前UBM均证实有较高的睫状体脱离，且有离断口，术后气体吸收后，UBM检查证实睫状体复位。
3.5 伴有晶体脱位及外伤性白内障的处理 应行晶体摘除及玻璃体切除术，后均未同时行人工晶体植入，3例术后10个月行人工晶体植入手术，视力达0.6，玻璃体切除术后人工晶体植入时，由于缺乏玻璃对球壁的支持，易发生眼球塌陷及脉络膜脱离，术中放置眼内灌注以维持眼内压，手术时间宜在玻切术后半年行二期人工晶体植入，此时炎症平稳，且增殖病变稳定，不易发生网脱。目前多数学者主张病情稳定后再二期行人工晶体植入术 [2] 。
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3.6 玻璃体切除治疗外伤性继发青光眼 外伤性晶状体脱位继发青光眼发病率较高，可能是由于脱位的晶状体撞击睫状体，刺激睫状突分泌房水或由于晶状体分解晶状体蛋白，引起葡膜炎症反应而引起眼压升高。玻璃体积血释放红细胞、变性红细胞、细胞碎屑和吞噬红细胞的巨噬红细胞进入前房，阻碍小梁网，继发开角型青光眼。因此玻璃体切除术切除脱位晶状体及玻璃体积血和细胞碎屑，能取得降低眼压和改善视力的疗效 [4] 。手术效果好，并发症少。
参考文献
1 李凤鸣.眼科学，北京:人民卫生出版社，1996，3273-3274.
2 黎晓新.玻璃体视网膜手术学，北京:人民卫生出版社，2000，349-351.
3 惠延年，王玉林，等.严重眼外伤的玻璃体手术治疗.中华眼底病杂志，1999，15:4-6.
4 王卫群，金学民，陈美兰，等.玻璃体切除治疗外伤性青光眼.眼外伤职业眼病杂志，1996，18:4-5.
作者单位:063000河北省唐山市眼科医院
(收稿日期:2003-08-03)
(编辑 使臻), http://www.100md.com(王怡兰)
关键词 复杂眼外伤 玻璃体切除术 视网膜
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)08-0718-02
严重的眼外伤造成眼部多个组织的损害，使眼前后段结构紊乱，并且由于伤后的炎症及增生性玻璃体视网膜病变使损害进一步加重，常常导致眼球萎缩。玻璃体切除术的应用为眼外伤的救治开辟了一条新的治疗途径，使之预后大大改善，现将我院采用玻璃体切除术治疗的47例复杂性眼外伤总结报告如下。
1 资料与方法
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1.1 临床资料 本组47例47眼，男45例，女2例;年龄6～45岁;伤后就诊时间1～50天，致伤原因穿孔伤35例，钝挫伤12例。伤口部位开放1区12例，开放2区17例，开放3区6例，其中眼内炎6例，角膜裂伤一期缝合术后16例，玻璃体积血+睫状体脱离2例，晶体脱位继发青光眼5例，球内异物10例(磁性异物6例，非磁性异物4例)，牵拉性视网膜脱离8例。所有患者术前B超检查均有中等程度以上的玻璃体混浊(出血、炎症、机化条索)。有球内异物者行X线及CT检查，判定异物的大小、位置、数量。
1.2 手术方法 所有患者均行扁平部三通道玻璃体切除术，现分述如下:(1)晶体脱位于玻璃体腔:先放置灌注头，对于脱位于前部玻璃体者，角膜缘切口切除前房玻璃体后低流量灌注，使晶体向前、向上浮起，扩大角膜缘切口，晶体圈娩出晶体再行玻璃体切除术;若脱位于后部玻璃体腔中，则切除玻璃体后注入重水浮起晶体，逐渐切除之。如术前伴有高眼压，药物不能控制者，玻璃体切除术后行巩膜板层下小梁切除术，连续缝合球结膜于角膜缘处。(2)伴有睫状体脱离且有离断口脱离范围高的病人，在首先处理玻璃体病变后注入30%C 3 F 8 ，促使睫状体复位。(3)球内异物如为漂浮异物，宜切除混浊玻璃体后以磁棒接力吸出异物，以免异物嵌于切口内壁或脱落，非磁性异物直视下以异物钳或异物爪取出，嵌于球壁或包裹于网膜前的异物，切除玻璃体后异物周围光凝，切开机化膜，分离异物，使之松动、脱壳与周围组织无粘连后取出。本文有2例球壁异物嵌顿于视网膜下，相应处视网膜表面有出血及机化团，根据CT结果考虑为异物所在处，周围激光光凝，视网膜电凝后切开，暴露异物，逐渐拨取松动异物后以异物钳取出。(4)眼球破裂伤一期缝合术后，常伴有玻璃体的增生性改变，以及伤道处视网膜嵌塞、牵拉性网脱等，首先清除玻璃体积血，以膜钩、膜镊剥离网膜前增殖膜，松解网膜，如视网膜僵硬皱缩行剥离不能完全松解者在其周围电凝，行视网膜切开，并清除视网膜下出血及增殖，使之解除牵引，注入重水，压平网膜，激光封闭。根据眼部情况行C 3 F 8 或硅油充填。
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2 结果
术后随访观察10个月，4例无晶体眼术后7个月行人工晶体悬吊术，术后最佳视力0.6，1例眼内炎者眼球萎缩，2例硅油支撑眼，10例球内异物均一次手术成功摘除;2例睫状体脱离经玻璃体切割+注气术，睫状体复位，眼压正常;2例异物取出术后1个月并发网脱，行玻璃体切割、注气+冷凝术网膜复位;5例晶体脱位继发青光眼经玻璃体切割+小梁切除术后眼压控制在正常范围;2例牵拉性视网膜脱离二次手术复位。所有患者术前及术后最终视力对比，见表1。
表1 患者术前视力及术后最终视力对比(略)
3 讨论
严重的眼外伤常造成眼部多组织的损害，玻璃体积血、球内异物、晶状体混浊、牵拉性视网膜脱离等，需经多次手术治疗。
3.1 玻璃体切除术的优点 (1)切除损伤的玻璃体及玻璃体后皮层，以减少细胞增生的支架结构;(2)切除玻璃体积血及炎性产物，以减少刺激细胞增生的因子;同时使眼内介质保持透明，便于处理视网膜或其他的并发症;(3)清除病原微生物;(4)向玻璃体内灌注抗生素和激素，以利于控制眼内的感染、炎症和细胞增生;(5)切除以增生形成的细胞性膜，接触对视网膜的牵拉，促使视网膜复位;(6)切除和松解视网膜嵌顿 [1] 。使严重眼外伤的视力改善率和眼球保存率明显提高，使濒危眼球的救治有了希望，也使之最大限度的恢复视力，保存眼球。
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3.2 手术时机 伤后PVR是导致牵拉性视网膜脱离、眼球萎缩、外伤眼玻璃体切除术失败的最主要原因 [2] ，伤后适时手术治疗，清除纤维增生因子及机化条索是终止PVR防止PVR发生发展过程的关键，是防止牵拉性网脱的根本措施。对于眼内炎及炎症反应重，有感染征象的球内异物一经确诊即行手术，本组6例眼内炎，除1例就诊时间过迟眼球萎缩外，其余5例均保存了眼球，获得部分视力。对于伤后视网膜脱离的也应尽快手术，而合并玻璃体积血的开放眼外伤或球内异物者宜抗炎观察治疗，如炎症加重前房絮状渗出，考虑有眼内炎倾向者立即手术，如果炎症平稳可于一期缝合术后10～14天行玻璃体手术，此时伤口基本愈合，已能承受二次手术，眼内炎症也趋于平稳，同时玻璃体部分后脱离有利于手术操作 [3] 。
3.3 影响因素 眼外伤严重的PVR及视网膜伤口嵌顿，是影响视网膜解剖复位的重要因素，故术中应充分分离固定皱褶及增殖膜，特别是裂孔周围，松解视网膜牵拉，伤道周围网膜僵硬嵌塞者在伤道周围充分行防火道式网膜切开(约1.5mm)使视网膜彻底松解、平复，以免裂孔处有牵拉， 使重水或硅油进入视网膜下，导致手术失败，必要时可行360°视网膜切开。
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3.4 外伤性睫状体脱离的处理 过去常采用睫状体缝合术，但对于伴有玻璃体病变者行缝合术后再行玻璃体切除术，手术繁杂，间隔时间长，易延误病情且需多次手术。我们采用玻璃体切除+注气术，可使手术一次完成，使患者免受二次手术的痛苦，缩短治疗时间，减轻经济负担。在行玻璃体切除时宜选用长灌注头放置在脱离范围较低处，防止灌注头脱入睫状体上腔，穿刺时可放出睫状体上腔积液及积血，以利于睫状体复位，在切除玻璃体积血后，行30%C3F8充填，利用膨胀气体的顶压作用，促使睫状体复位，本文2例睫状体脱离病人，术前UBM均证实有较高的睫状体脱离，且有离断口，术后气体吸收后，UBM检查证实睫状体复位。
3.5 伴有晶体脱位及外伤性白内障的处理 应行晶体摘除及玻璃体切除术，后均未同时行人工晶体植入，3例术后10个月行人工晶体植入手术，视力达0.6，玻璃体切除术后人工晶体植入时，由于缺乏玻璃对球壁的支持，易发生眼球塌陷及脉络膜脱离，术中放置眼内灌注以维持眼内压，手术时间宜在玻切术后半年行二期人工晶体植入，此时炎症平稳，且增殖病变稳定，不易发生网脱。目前多数学者主张病情稳定后再二期行人工晶体植入术 [2] 。
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3.6 玻璃体切除治疗外伤性继发青光眼 外伤性晶状体脱位继发青光眼发病率较高，可能是由于脱位的晶状体撞击睫状体，刺激睫状突分泌房水或由于晶状体分解晶状体蛋白，引起葡膜炎症反应而引起眼压升高。玻璃体积血释放红细胞、变性红细胞、细胞碎屑和吞噬红细胞的巨噬红细胞进入前房，阻碍小梁网，继发开角型青光眼。因此玻璃体切除术切除脱位晶状体及玻璃体积血和细胞碎屑，能取得降低眼压和改善视力的疗效 [4] 。手术效果好，并发症少。
参考文献
1 李凤鸣.眼科学，北京:人民卫生出版社，1996，3273-3274.
2 黎晓新.玻璃体视网膜手术学，北京:人民卫生出版社，2000，349-351.
3 惠延年，王玉林，等.严重眼外伤的玻璃体手术治疗.中华眼底病杂志，1999，15:4-6.
4 王卫群，金学民，陈美兰，等.玻璃体切除治疗外伤性青光眼.眼外伤职业眼病杂志，1996，18:4-5.
作者单位:063000河北省唐山市眼科医院
(收稿日期:2003-08-03)
(编辑 使臻), http://www.100md.com(王怡兰)