变异型心绞痛心电图分析与治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)07-1031-01
变异型心绞痛是Prinjmetal于1959年首先提出的 [1] ，它属于自发性心绞痛，此病例一般年龄较轻，男性嗜烟者多，发作时症状严重，可伴恶性室性心律失常致昏厥，因而引起人们的关注 [2] 。本文对此作一简要报告和临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 例1，男性，40岁，主因阵发性胸闷半年，加重8天，经TTM(telephone transmitting meniton)系统检查发现发作时ST段抬高同时伴有P-R间期延长，并严重室性心律失常(图1)而入院。患者吸烟史20年，近年每日吸40支。入院前1个月，血压波动在24～19/13～12kPa之间，查体无异常发现。血脂TG1.85mmol/L，无糖尿病史，入院时心电图正常。
, 百拇医药
例2，男，49岁，主因阵发性胸骨后压榨性疼痛2个月加重2周而入院。疼痛呈压榨性，持续时间3～5min，近2周发作次数增多4～5次/天，持续时间延长为20～40min，用硝酸甘油效果不好。患者3年前出现高血压，波动在24～20/13～11kPa间，间断服用心痛定，血压尚稳定，查体无异常。血脂TG0.66mmol/L，HDL0.77mmol/L，无糖尿病史，入院时心电图正常。
1.2 临床表现 例1，患者近半年常有晨起5～7点发生的休息时的胸骨阵发压榨性疼痛，向背部放射伴出汗，面色苍白表现。曾服用胃药治疗。入院前1周胸痛时伴头晕，一过性眼前发黑，经3～5min可缓解，入院后3天连续出现短暂胸闷，出汗眼前发黑表现。TTM记录ST段抬高伴短阵室速。
例2，患者2月前无诱因出现晨起后胸骨后压榨性疼痛伴胸闷气短，无放射，持续3～5min可缓解，曾自服过“芬必得”无效。入院后静滴硝酸甘油，口服心痛定10mg3次，症状不能控制，仍出现清晨6～8点发作性胸痛，性质剧烈伴大汗，经舌下含服硝酸甘油不能迅速缓解症状，度冷丁可缓解。
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1.3 诊断经过 例1，病人由于疼痛时间短，普通心电图未能记录到而TTM解决了这个问题。使病人疼痛时的心电图变化记录下来，并给临床解释病人脑部症状找到证据。
例2，病人疼痛发作持续时间较长，心电图记录了前间壁ST段抬高(图2略)，从而获得了明确诊断。
1.4 治疗 2例病人均经心痛定10mg每日4次增至20mg每日4次，发作次数减少，持续时间变短，但不能彻底消除，后改用拜心通60mg1次，症状消失。HOLTER检查未发现有ST段缺血性改变。
2 讨论
冠状动脉痉挛的发生原因是多方面的。临床所见的变异型心绞痛更可能是多种诱发冠脉痉挛因素相互作用的结果 [2] 。病例1吸烟史长，每日量大，烟草中的能激惹和加重冠心病的主要成份是尼古丁和一氧化碳，它们影响机体血液动力学，血凝机制，促使心肌缺氧，诱发冠状动脉痉挛，此患者尚有血压波动升高特点，尼古丁可刺激儿茶酚胺的释放，增加心输出量，增加心率，并引起血管收缩导致血压一过性升高。近年来对内皮源性松弛因子(EDRF)的研究，认为冠脉痉挛是内皮保护作用丧失的一种病理反应。血管内膜的损伤是其痉挛的始动因素。
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在治疗方面，此2例病人均经单硝基硝酸酯药物及钙拮抗剂拜心通60mg1次治疗，症状得以缓解。HOLTER检查未再出现缺血性ST段抬高。变异型心绞痛，采用钙拮抗剂治疗有较好作用，目前推荐钙拮抗剂治疗变异型心绞痛，以心痛定最佳 [3] 。其对冠状动脉平滑肌有直接抑制作用，从而使冠状动脉阻力血管，传输血管扩张，防止冠状动脉血管痉挛 [2]。钙拮抗剂能抑制血小板聚集，减少血管收缩物质释放 [2] 。拜心通是新型的心痛定制剂，可按程序定时，定量释放，使血药浓度达到理想的治疗水平，保持稳定和持久，从而有效控制病情。此2例病人初始经服用心痛定后不能完全控制病情，改用拜心通后呈完全无疼痛状态。说明变异型心绞痛在度过初发不稳定期后，经过恰当的内科治疗，可防止出现反复发作的心绞痛及其伴发的严重心律失常，而进入较长时期的缓解期。
总之，变异型心绞痛在度过初发不稳定期后，经过恰当的内科治疗，其预后是良好的。变异型心绞痛可根据发作时ST段暂时抬高而诊断。而心绞痛发作时伴ST段抬高者几乎均有因痉挛而引起的一支冠状动脉主干的完全或次全阻塞。ST段抬高的程度与冠状动脉缩窄的程度成大致平行关系 [2] ，因而识别变异型心绞痛是重要的。捕捉发作时的心电图变化，可通过ECG、TTM、HOLTER等手段，一旦确诊则钙拮抗剂治疗效果肯定，治疗变异型心绞痛以心痛定最佳，而控释片心痛定—拜心通则是首选。(本文图片略)
参考文献
1 黄振文，崔天祥.实用心脏病学手册.北京:中国医药科技出版社，1993，247.
2 陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学.北京:人民军医出版社，1994，39-320.
3 武如爱.中华心血管病杂志.1985，13(1):78.
作者单位:300300天津市东丽医院内科
(编辑 元红), http://www.100md.com(张静)
变异型心绞痛是Prinjmetal于1959年首先提出的 [1] ，它属于自发性心绞痛，此病例一般年龄较轻，男性嗜烟者多，发作时症状严重，可伴恶性室性心律失常致昏厥，因而引起人们的关注 [2] 。本文对此作一简要报告和临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 例1，男性，40岁，主因阵发性胸闷半年，加重8天，经TTM(telephone transmitting meniton)系统检查发现发作时ST段抬高同时伴有P-R间期延长，并严重室性心律失常(图1)而入院。患者吸烟史20年，近年每日吸40支。入院前1个月，血压波动在24～19/13～12kPa之间，查体无异常发现。血脂TG1.85mmol/L，无糖尿病史，入院时心电图正常。
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例2，男，49岁，主因阵发性胸骨后压榨性疼痛2个月加重2周而入院。疼痛呈压榨性，持续时间3～5min，近2周发作次数增多4～5次/天，持续时间延长为20～40min，用硝酸甘油效果不好。患者3年前出现高血压，波动在24～20/13～11kPa间，间断服用心痛定，血压尚稳定，查体无异常。血脂TG0.66mmol/L，HDL0.77mmol/L，无糖尿病史，入院时心电图正常。
1.2 临床表现 例1，患者近半年常有晨起5～7点发生的休息时的胸骨阵发压榨性疼痛，向背部放射伴出汗，面色苍白表现。曾服用胃药治疗。入院前1周胸痛时伴头晕，一过性眼前发黑，经3～5min可缓解，入院后3天连续出现短暂胸闷，出汗眼前发黑表现。TTM记录ST段抬高伴短阵室速。
例2，患者2月前无诱因出现晨起后胸骨后压榨性疼痛伴胸闷气短，无放射，持续3～5min可缓解，曾自服过“芬必得”无效。入院后静滴硝酸甘油，口服心痛定10mg3次，症状不能控制，仍出现清晨6～8点发作性胸痛，性质剧烈伴大汗，经舌下含服硝酸甘油不能迅速缓解症状，度冷丁可缓解。
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1.3 诊断经过 例1，病人由于疼痛时间短，普通心电图未能记录到而TTM解决了这个问题。使病人疼痛时的心电图变化记录下来，并给临床解释病人脑部症状找到证据。
例2，病人疼痛发作持续时间较长，心电图记录了前间壁ST段抬高(图2略)，从而获得了明确诊断。
1.4 治疗 2例病人均经心痛定10mg每日4次增至20mg每日4次，发作次数减少，持续时间变短，但不能彻底消除，后改用拜心通60mg1次，症状消失。HOLTER检查未发现有ST段缺血性改变。
2 讨论
冠状动脉痉挛的发生原因是多方面的。临床所见的变异型心绞痛更可能是多种诱发冠脉痉挛因素相互作用的结果 [2] 。病例1吸烟史长，每日量大，烟草中的能激惹和加重冠心病的主要成份是尼古丁和一氧化碳，它们影响机体血液动力学，血凝机制，促使心肌缺氧，诱发冠状动脉痉挛，此患者尚有血压波动升高特点，尼古丁可刺激儿茶酚胺的释放，增加心输出量，增加心率，并引起血管收缩导致血压一过性升高。近年来对内皮源性松弛因子(EDRF)的研究，认为冠脉痉挛是内皮保护作用丧失的一种病理反应。血管内膜的损伤是其痉挛的始动因素。
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在治疗方面，此2例病人均经单硝基硝酸酯药物及钙拮抗剂拜心通60mg1次治疗，症状得以缓解。HOLTER检查未再出现缺血性ST段抬高。变异型心绞痛，采用钙拮抗剂治疗有较好作用，目前推荐钙拮抗剂治疗变异型心绞痛，以心痛定最佳 [3] 。其对冠状动脉平滑肌有直接抑制作用，从而使冠状动脉阻力血管，传输血管扩张，防止冠状动脉血管痉挛 [2]。钙拮抗剂能抑制血小板聚集，减少血管收缩物质释放 [2] 。拜心通是新型的心痛定制剂，可按程序定时，定量释放，使血药浓度达到理想的治疗水平，保持稳定和持久，从而有效控制病情。此2例病人初始经服用心痛定后不能完全控制病情，改用拜心通后呈完全无疼痛状态。说明变异型心绞痛在度过初发不稳定期后，经过恰当的内科治疗，可防止出现反复发作的心绞痛及其伴发的严重心律失常，而进入较长时期的缓解期。
总之，变异型心绞痛在度过初发不稳定期后，经过恰当的内科治疗，其预后是良好的。变异型心绞痛可根据发作时ST段暂时抬高而诊断。而心绞痛发作时伴ST段抬高者几乎均有因痉挛而引起的一支冠状动脉主干的完全或次全阻塞。ST段抬高的程度与冠状动脉缩窄的程度成大致平行关系 [2] ，因而识别变异型心绞痛是重要的。捕捉发作时的心电图变化，可通过ECG、TTM、HOLTER等手段，一旦确诊则钙拮抗剂治疗效果肯定，治疗变异型心绞痛以心痛定最佳，而控释片心痛定—拜心通则是首选。(本文图片略)
参考文献
1 黄振文，崔天祥.实用心脏病学手册.北京:中国医药科技出版社，1993，247.
2 陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学.北京:人民军医出版社，1994，39-320.
3 武如爱.中华心血管病杂志.1985，13(1):78.
作者单位:300300天津市东丽医院内科
(编辑 元红), http://www.100md.com(张静)