肝损伤修补术后胆道大出血的发生原因及诊治经验
【摘要】 目的 探讨肝损伤修补术后胆道大出血(简称肝术后胆道出血)发生原因及临床过程，结合文献总结诊断与治疗经验。方法 对1982年以来我院收治的6例肝术后胆道出血患者进行回顾性分析。结果 6例全部为当地医院行肝损伤修补手术后胆道大出血患者，出血发作次数为4～10次，其中早期2例及1例合并肝脓肿与腹壁窦道者行手术治疗，其余3例均紧急行腹腔动脉及选择性右肝动脉造影，明确出血部位后进行栓塞治疗。结论 严重肝损伤患者初次手术如果止血或修补不完全，术后可出现胆道大出血，选择性右肝动脉造影及栓塞在诊断和治疗中具有重要意义。
关键词 肝损伤修补术 胆道出血 诊断 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)06-0502-02
Etiology and experiences of diagnosis and therapy in
, 百拇医药
biliary tract massive hemorrhage after post-hepatorrhaphy
Chen Ruixin，Tian Xiaofeng，Ji Degang，et al.
China-Japan Friendship Hospital，Changchun130031.
【Abstract】 Objective We investigate the clinical progression and literature of biliary tract hemorrhage in orˉder to draw diagnosis and therapeutic experiences.Methods Six were retrospectively analyzed who were hospitalized since1982 with4to6time biliary tract massive hemorrhage after post-hepatorrhaphy.Results We found that two in early stage and another combining concurrently with liver abscess or abdominal sinuses were treated with surgical operˉation.Three were treated with embolism therapy after urgent belly cavity artery and alternative right live artery angiogˉraphy.Conclusion If patients with severe hepatic injury weren’t stopped bleeding or mended incompletely，alternaˉtive right-liver artery angiography and embolism therapy is important and the best selection.
, 百拇医药
Key words post-hepatorrhaphy biliary tract massive hemorrhage diagnosis therapy
胆道大出血在临床上较常见，分析其原因，我国与欧美明显不同 [1] ，主要以感染源性占绝大多数。我院自1982年以来收治的6例肝损伤修补术后胆道大出血患者(简称肝术后胆道出血)，不同时期通过不同方法进行诊断和治疗，结合文献报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男5例，女1例，年龄24～44岁，平均年龄31.5岁。4例交通事故、2例刀刺伤首次行肝损伤修补手 术，手术后出血时间最短3天，最长53天，出血发作次数为 4～10次。临床表现除便血外，另有呕血(5例)、右上腹疼痛(3例)、发热(3例)和黄疸(1例)。
1.2 治疗方法 1985年以前2例因我院没有开展Seldinger插管腹腔动脉造影及栓塞技术，只能再次行开腹手术治疗，其中1例修补，1例肝固有动脉结扎。1987年1例因合并肝脏及腹腔内严重感染，行肝固有动脉结扎，肝右叶坏死组织清除，膈下脓肿清除术。其余3例均行Seldinger插管腹腔动脉造影及栓塞技术，具体影像学检查及治疗方式见表1。
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表1 肝损伤修补术后胆道大出血临床资料及治疗方法(略)
2 结果
全部病例在经过手术或栓塞后，临床症状明显缓解，经抗炎、补充血容量、对症治疗后患者生命体征渐趋平稳，便血停止，无严重并发症出院。经随访6个月～3年，患者未再发胆道出血。
3 讨论
胆道出血在临床上并不少见，其发生率仅次于胃十二指肠溃疡、出血性胃炎和胃癌出血。可由多种原因引起。在我国感染源性占绝大多数，约占90% [2] ，而在欧美则以创伤为多见，可占50% [3] 。
本组6例肝损伤修补术后胆道出血均发生在肝损伤修补手术以后2个月以内，分析其发生的原因可能是:(1)由于技术水平或条件限制以及肝脏损伤程度的影响，肝脏修补时仅修补肝脏表面，肝内留有空腔，腔内血液、胆汁充盈后压力增高由胆道流出。(2)肝脏损伤修补时血管结扎止血不确切，手术后继续出血形成血肿导致胆道出血。(3)肝脏组织感染、坏死浸润周围血管及胆道，形成血管胆管瘘，导致胆道出血。(4)肝脏修补时，由于缝合原因导致血管胆道相通引起胆道出血。本组资料中所有患者胆道出血时腹腔彩超检查均发现肝脏内或周围有液性暗区存在，特别是1例肝修补术后3天出现的胆道大出血与初次手术关系较大。
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典型的胆道出血诊断比较容易，但肝损伤修补术后胆道出血患者不一定具有典型的临床症状(呕血或黑便、右上腹绞痛和黄疸)，本组6例中只有1例具有典型的临床症状，但全部病例都有呕血，呕血量在300～1300ml，通过胃镜检查确认十二指肠乳头出血或排除胃出血后，行手术或栓塞治疗。本组资料特点为肝损伤修补术后出现胆道大出血，且影像学及胃镜检查明确支持临床诊断，因此肝术后胆道出血诊断并不困难。但有1例胃镜检查无法确定出血部位，通过腹腔动脉造影检查最后确定临床诊断。彭其芳等人 [4] 也报道胃镜检查假阳性率为50%。众多文献 [5，6] 报道胆道出血最有价值的诊断和定位方法为选择性腹腔动脉或 (和)肝动脉造影，本组除未开展血管造影的早期2例和并 发腹腔内严重感染1例外，其余3例行造影并栓塞取得了良好效果，如果条件具备，选择性腹腔动脉或(和)肝动脉造影及栓塞治疗应为首选 [7] 。
如果肝损伤修补术后胆道出血患者感染严重或伴有其他手术适应证，应行手术治疗，彻底切除病灶，有效疏通胆道，以防止再次出血。但此类患者全身状态较差，并且出血量较大，病情危重，急诊手术风险大，死亡率高 [8] 。可以考虑先行肝动脉造影及栓塞治疗，确切止血，纠正全身各脏器功能不全，待状态好转后手术切除病灶。
, 百拇医药
结合本组资料，我们认为对于严重的肝脏损伤在修补缝合时要充分止血，避免肝脏内残留空腔，同时选择不同型号Coated-Vicry1无损伤肝缝合线也可以有效防止肝损伤修补术后胆道出血的发生。
参考文献
1 曹路宁，潭毓铨.胆道大量出血诊治的若干问题.白求恩医科大学学报，1980，6(4):89-92.
2 迟彦邦.实用肝胆外科学.石家庄:河北科学技术出版社，1996，510-512.
3 Sandblom P，Saegesser F，Mirkovich V.Hepatichemobiliba.World J Surg，1984.
4 彭其芳，由瑞图，陈清圣，等.医源性胆道大出血的诊断和治疗.中华外科杂志，1992.
, http://www.100md.com
5 柴新群，王春友，郑起昌，等.胆道出血的诊断及治疗.中华外科杂志，2000，38(8):612.
6 刘光强.胆道大出血的放射介入治疗.中国普通外科杂志，2001，13(3):273-275.
7 Nicholson T，Travis S，Ettles D，et al.Hepatic artery angiography and embolization for hemobilia following laparoscopic choiecystectomy.Carˉdiovase Intervent Radio，1999，22(1):20-24.
8 将江营.胆道大出血35例报告.中华普通外科杂志，1998，13(3):142-144.
作者单位:130031吉林大学中日联谊医院普外科(陈瑞新现单位为 广东省顺德市北医院)
(收稿日期:2003-05-15)
(编辑 何蓓), http://www.100md.com
关键词 肝损伤修补术 胆道出血 诊断 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)06-0502-02
Etiology and experiences of diagnosis and therapy in
, 百拇医药
biliary tract massive hemorrhage after post-hepatorrhaphy
Chen Ruixin，Tian Xiaofeng，Ji Degang，et al.
China-Japan Friendship Hospital，Changchun130031.
【Abstract】 Objective We investigate the clinical progression and literature of biliary tract hemorrhage in orˉder to draw diagnosis and therapeutic experiences.Methods Six were retrospectively analyzed who were hospitalized since1982 with4to6time biliary tract massive hemorrhage after post-hepatorrhaphy.Results We found that two in early stage and another combining concurrently with liver abscess or abdominal sinuses were treated with surgical operˉation.Three were treated with embolism therapy after urgent belly cavity artery and alternative right live artery angiogˉraphy.Conclusion If patients with severe hepatic injury weren’t stopped bleeding or mended incompletely，alternaˉtive right-liver artery angiography and embolism therapy is important and the best selection.
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Key words post-hepatorrhaphy biliary tract massive hemorrhage diagnosis therapy
胆道大出血在临床上较常见，分析其原因，我国与欧美明显不同 [1] ，主要以感染源性占绝大多数。我院自1982年以来收治的6例肝损伤修补术后胆道大出血患者(简称肝术后胆道出血)，不同时期通过不同方法进行诊断和治疗，结合文献报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男5例，女1例，年龄24～44岁，平均年龄31.5岁。4例交通事故、2例刀刺伤首次行肝损伤修补手 术，手术后出血时间最短3天，最长53天，出血发作次数为 4～10次。临床表现除便血外，另有呕血(5例)、右上腹疼痛(3例)、发热(3例)和黄疸(1例)。
1.2 治疗方法 1985年以前2例因我院没有开展Seldinger插管腹腔动脉造影及栓塞技术，只能再次行开腹手术治疗，其中1例修补，1例肝固有动脉结扎。1987年1例因合并肝脏及腹腔内严重感染，行肝固有动脉结扎，肝右叶坏死组织清除，膈下脓肿清除术。其余3例均行Seldinger插管腹腔动脉造影及栓塞技术，具体影像学检查及治疗方式见表1。
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表1 肝损伤修补术后胆道大出血临床资料及治疗方法(略)
2 结果
全部病例在经过手术或栓塞后，临床症状明显缓解，经抗炎、补充血容量、对症治疗后患者生命体征渐趋平稳，便血停止，无严重并发症出院。经随访6个月～3年，患者未再发胆道出血。
3 讨论
胆道出血在临床上并不少见，其发生率仅次于胃十二指肠溃疡、出血性胃炎和胃癌出血。可由多种原因引起。在我国感染源性占绝大多数，约占90% [2] ，而在欧美则以创伤为多见，可占50% [3] 。
本组6例肝损伤修补术后胆道出血均发生在肝损伤修补手术以后2个月以内，分析其发生的原因可能是:(1)由于技术水平或条件限制以及肝脏损伤程度的影响，肝脏修补时仅修补肝脏表面，肝内留有空腔，腔内血液、胆汁充盈后压力增高由胆道流出。(2)肝脏损伤修补时血管结扎止血不确切，手术后继续出血形成血肿导致胆道出血。(3)肝脏组织感染、坏死浸润周围血管及胆道，形成血管胆管瘘，导致胆道出血。(4)肝脏修补时，由于缝合原因导致血管胆道相通引起胆道出血。本组资料中所有患者胆道出血时腹腔彩超检查均发现肝脏内或周围有液性暗区存在，特别是1例肝修补术后3天出现的胆道大出血与初次手术关系较大。
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典型的胆道出血诊断比较容易，但肝损伤修补术后胆道出血患者不一定具有典型的临床症状(呕血或黑便、右上腹绞痛和黄疸)，本组6例中只有1例具有典型的临床症状，但全部病例都有呕血，呕血量在300～1300ml，通过胃镜检查确认十二指肠乳头出血或排除胃出血后，行手术或栓塞治疗。本组资料特点为肝损伤修补术后出现胆道大出血，且影像学及胃镜检查明确支持临床诊断，因此肝术后胆道出血诊断并不困难。但有1例胃镜检查无法确定出血部位，通过腹腔动脉造影检查最后确定临床诊断。彭其芳等人 [4] 也报道胃镜检查假阳性率为50%。众多文献 [5，6] 报道胆道出血最有价值的诊断和定位方法为选择性腹腔动脉或 (和)肝动脉造影，本组除未开展血管造影的早期2例和并 发腹腔内严重感染1例外，其余3例行造影并栓塞取得了良好效果，如果条件具备，选择性腹腔动脉或(和)肝动脉造影及栓塞治疗应为首选 [7] 。
如果肝损伤修补术后胆道出血患者感染严重或伴有其他手术适应证，应行手术治疗，彻底切除病灶，有效疏通胆道，以防止再次出血。但此类患者全身状态较差，并且出血量较大，病情危重，急诊手术风险大，死亡率高 [8] 。可以考虑先行肝动脉造影及栓塞治疗，确切止血，纠正全身各脏器功能不全，待状态好转后手术切除病灶。
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结合本组资料，我们认为对于严重的肝脏损伤在修补缝合时要充分止血，避免肝脏内残留空腔，同时选择不同型号Coated-Vicry1无损伤肝缝合线也可以有效防止肝损伤修补术后胆道出血的发生。
参考文献
1 曹路宁，潭毓铨.胆道大量出血诊治的若干问题.白求恩医科大学学报，1980，6(4):89-92.
2 迟彦邦.实用肝胆外科学.石家庄:河北科学技术出版社，1996，510-512.
3 Sandblom P，Saegesser F，Mirkovich V.Hepatichemobiliba.World J Surg，1984.
4 彭其芳，由瑞图，陈清圣，等.医源性胆道大出血的诊断和治疗.中华外科杂志，1992.
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5 柴新群，王春友，郑起昌，等.胆道出血的诊断及治疗.中华外科杂志，2000，38(8):612.
6 刘光强.胆道大出血的放射介入治疗.中国普通外科杂志，2001，13(3):273-275.
7 Nicholson T，Travis S，Ettles D，et al.Hepatic artery angiography and embolization for hemobilia following laparoscopic choiecystectomy.Carˉdiovase Intervent Radio，1999，22(1):20-24.
8 将江营.胆道大出血35例报告.中华普通外科杂志，1998，13(3):142-144.
作者单位:130031吉林大学中日联谊医院普外科(陈瑞新现单位为 广东省顺德市北医院)
(收稿日期:2003-05-15)
(编辑 何蓓), http://www.100md.com