单侧小切口及节段性椎板间开窗治疗椎间盘突出症的探讨
【摘要】 目的 回顾性分析腰椎间盘突出症的临床表现、诊断要点并探讨应用单侧小切口入路和节段性椎板间开窗术治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法 分别对腰椎间盘突出症的临床表现、体检要点、影像学特征、相关手术入路进行分析。CT扫描无阳性结果而椎管造影有神经根显影受压中断的“微小”椎间盘突出的手术及术中发现的异位的腰骶神经后根节和神经根变异对手术疗效的影响，提出腰椎间盘突出的临床症状、体征不仅与突出物的大小有关，还与突出物对神经根的压迫位置的关联。结果 单侧小切口开窗法30例，节段性椎板开窗法78例，术后随访10～72个月，平均32个月，总的手术优良率为95.7%。结论 单侧小切口开窗法切口小、创伤少，如病例选取适当，该入路能满足手术暴露及操作的要求。节段性开窗法暴露更好，但要注意保护小关节，维持腰椎的稳定。
关键词 腰椎 椎间盘突出 诊断 手术治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2003)10-0865-02
, 百拇医药
Studying operation ways of unilateral Lesser approach and
interlamellar approach fenestration for the lumbaral vertebral disc herniation
Chen Shiming，Pan Deqiang，Chen Xuanming，et al.
Department of Orthopedic，Chen Xing Hai Hospital，Zhongshan528415.
【Abstract】 Objective The clinical manifestation，diagnosis and surgical ways and results of108case with lumbar vertebral disc herniation were studied.Methods The clinical manifestation，image feature and operative treatˉment mathods were sperately described.especially we analyzed the condition that there were not positive sign of CT while there were the evidences of compressing nerve root from the myelograhy.that is the condition which caused by lesser vertebral disc protrude just compress the nerve root.and can be comfirmed by the operations at the times of the operations.the three displaced ganglions and two malformed nerve roots have been seen the new viewpoint of that the serveral radiological leg painnot only restwith the volume of the protruded things but also restwith its position relating with the never root had been comfirmed.Results The lumbar vertebral disc herniation of30case and78case had been teated sperately both fenestration operations，the following up period was from10months to seventy-two months，excellsnt and good results were obtained in95.7%of the patients.Conclusion unilateral lesser approach fenestraˉtion，is effective way of decreasing the wound and pain of patients，if applying the interlaminar fenestration，we must pay attention to save the facet joint and prevent postoperation instability.
, 百拇医药
Key words lumbar vertebra disc herniation disgnosis surgical treatment
腰椎间盘突出是腰腿痛最常见的病因之一。急性初次起病者大部分能经保守治疗而缓解或痊愈，小部分症状反复或加重，可严重影响工作和生活，需手术治疗。复习我院骨科自1995～2001年所行腰椎间盘后路手术，分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共108例，男68例，女40例;病程3个月～17年。年龄20～69岁;其中20～40岁54例，41～60岁50例，61岁以上4例。
1.2 突出部位及类型 其中L 4～5 突出58例，L 5 ～S 1 突出38例，L 3～4 以上间隙6例;单间隙突出102例，双间隙突出6例;中央型24例，旁中央型34例，旁侧型50例。
, 百拇医药
1.3 临床症状及体征 最明显的症状是腰腿痛，多是腰痛在前腿痛在后，也有腿痛在前腰痛在后者，也可单一或同时发生。本组腰痛伴腿痛者占80%，诱因多是扛抬重物致腰扭伤，部分无明显诱因。严重者呈强迫体位，夜不能寐，一般止痛药无效。腿痛以坐骨神经痛占绝大多数，可呈放射性，沿下腰部、臀部、大腿后侧、小腿前或外后侧至足跟或足趾。小部分仅有臀部痛。高位腰椎间盘突出者，可累及L 2～4 神经根，引起大腿前内侧或腹股沟区的疼痛。巨大的中央型椎间盘突出，可引起马尾神经受压，鞍区麻木，大小便失禁，本组有2例占1.85%。体征以直腿抬高试验及加强试验阳性(Bragard征最多见)，占75%;部分病人可有脊柱力线的改变，使活动受限，大部分病人相应腰椎间隙及椎旁有压痛，并向下肢放射。60%的病人可出现下肢腱反射的减弱，如S 1 神经根受压则跟腱反射减弱，如L 3 或L 4 神经根受压则膝反射减弱。发病时间长，受压神经根的下肢支配区域可出现麻木、肢体发冷，甚至肌萎缩。本组有下肢肌萎缩者占10%。背伸肌力下降表明L 4～5 椎间盘突出压迫L 5 神经根，而L 5 ～S 1 椎间盘突出压迫S 1 神经根可引起跖屈力减弱。
, 百拇医药
1.4 术前检查、诊断 我们是通过结合病史、体征及相关的辅助检查，来进行诊断和定位。详细的病史记录和体格检查是最重要的，据所查实的体征，如哪一侧的直腿抬高试验阳性，则提示有哪一侧的椎间盘突出，而背伸肌力减弱、跖屈肌力减弱分别提示L 5 、S 1 神经根受压。辅助检查方面，X线的腰椎正、侧、斜位平片，虽不能直接反映出椎间盘突出，但可看到脊柱侧凸、椎体边缘的骨赘、椎间隙的改变，有无移行椎、脊柱隐裂、脊椎滑脱、椎弓根崩裂等，也可排除脊椎肿瘤、结核等骨病。螺旋CT更能显示椎管形状和大小，椎间关节、椎间盘、黄韧带、硬脊囊、神经根等多种结构，可明确显示突出的髓核的位置和对硬脊囊及神经根的压迫情形。我们术前对大部分的病人行椎管造影，尤其对CT检查不能确定突出部位而临床症状明显者，或CT显示多节段病变者，有助于确定突出部位。
1.5 手术方法与术中特殊所见及处理 我们采用两种手术方法。第1种是患侧单侧椎板开窗髓核摘除术，应用30例。切口于棘突旁，长3～4cm，暴露相邻椎板，用椎板咬骨钳咬成1.5cm×1.5cm的窗口，从中显露摘除椎间盘髓核。适用于症状、体征局限于一侧，CT检查为椎间盘旁侧型突出者。第2种是节段性开窗髓核摘除术 [1] ，应用78例。切口于正中，将棘上韧带从棘突上游离并保留，切除相邻棘突及椎板各一部分形成窗口。适用于椎间盘突出伴椎管狭窄者或巨大中央型椎间盘突出、髓核游离至椎管内伴神经根或硬膜外粘连者。术前6例根性痛的临床症状典型，直腿抬高试验及加强试验阳性，CT检查无阳性结果的病例，椎管造影显示患侧神经根显影中断，术中均发现有如米粒或绿豆大小的突出物顶压神经根，摘除突出的髓核后症状、体征消失。术前1例已发现左胫前肌、伸肌肌力3级，术中用锥板咬骨钳咬除椎板黄韧带时将硬脊膜撕裂0.5cm，马尾神经随脑脊液被吸出，虽经修复，仍造成术后患侧下肢肌力进一步降低持续2月，后渐康复。我们还发现2例L 5 、S 1 两根神经根一起穿出L 4～5 椎间孔，其中1例的一条神经根被误为突出的髓核而切断，造成垂足。另发现3例腰骶神经后根节异位于侧隐窝内。
, 百拇医药
2 治疗效果
随访94例，随访时间10～72月，平均32个月。疗效评定标准为中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准 [1] ，优:术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活。良:术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活。差:治疗无效或症状加重，有关体征无改善。本组优良率95.7%，优80例，良12例，差2例。
3 讨论
3.1 切口、窗口选择 随着CT、MRI等设备的广泛应用，结合病史和临床检查，诊断椎间盘突出的准确性越来越高，定位越来越准，使得小切口开窗式椎间盘髓核摘除成为主流。切口、椎板窗口小，则创伤小，能减轻脊柱结构的破坏，保持稳定性，是脊柱外科的努力方向。过去使用的半椎板、全椎板切除，虽有暴露范围大，视野阔，操作容易等优点;但因其破坏小关节，易引起腰椎不稳和椎管内外的神经根周围纤维增生、疤痕粘连，可使腰腿痛复发，这种情况引起了人们的重视 [2] 。然而，小切口尤其是单侧小切口，对掌握适应证有很高的要求。术前反复参阅X线、CT片及椎管造影资料，术前X线下定位，术中触摸确认骶骨，巾钳提拉L 5 棘突，通过观察骶骨与L 5 之间的活动特点来进一步确认突出的间隙，必要时可用床旁C臂X线 定位。开窗时，小关节切除要适当，必要时可切除小关节的1/3，尽量保持腰椎的稳定性 [3] 。对于肥胖者，单侧小切口开窗可能操作困难，术者应有思想准备，必要时可改为节段性椎板间开窗。怀疑骨性椎管狭窄者，不宜应用单侧开窗术。
, 百拇医药
3.2 重视临床表现和检查 当病人有典型的腰椎间盘突出的症状和体征，但CT检查未发现阳性结果时，不应立即否定椎间盘突出的诊断，而应考虑到可能椎间盘突出较小，CT扫描有一定的层距(常用层距是3～5cm)，小的病灶，可能难以被CT扫描捕捉到，形成阴性假象。对这种病例行椎管造影就可能发现神经根显影中断的迹象。分析椎间孔的解剖学特点可发现，其内有横行的韧带将椎间孔分为上下两部分，神经、血管各走在其中的一部分 [4] 。因此，虽椎间盘突出较小，如米粒、绿豆般，但直接顶压神经根，引起其血供障碍和神经电生理的异常，便可引起典型的临床表现。耽以时日，其周围纤维组织增生、粘连，症状、体征会进一步加重 [5] 。相反，如无客观的临床表现而影像学表现有椎间盘突出时，则不能诊断为椎间盘突出症。
3.3 熟悉解剖变异 1952年Ethelberg在1162例椎间盘突出症手术中，发现4例腰骶神经根变异，占0.34%。Whited腰椎间盘手术中发现其变异率为1.2%。我国学者王树茂等在68例椎间盘手术中发现4例，发生率6%。吴汝舟建议将变异分7型 [4] :(1)共根型:二支神经根在同一根袖内，高位或低位自硬膜穿出一段距离后再分二支从各自椎间孔穿出;(2)同孔型:二支神经根从上位或下位的同一椎间孔穿出;(3)相邻两神经根在硬膜内或外有交通支相连;(4)近根型:神经根从硬膜穿出的起点变异，即相邻两神经根穿出硬膜的位置靠近;(5)双根型:一支神经根分为各自独立的根袖的两条神经根穿出椎间孔;(6)分支型:神经根分出一支从邻位椎间孔突出;(7)混合型:两种以上的神经根畸型联合存在。虽然神经根变异本身不一定引起临床症状，但由于它变异类型多且复杂，在单纯的椎间盘突出时就可出现不同的神经根受压的表现，有时表现为多根神经根受压的症状和体征，给诊治带来困难。据报道，美国每年20万例椎间盘手术中约3.3%的手术失败，其中重要的原因就是腰骶神经根变异。本组中发现2例，发生率1.84%，其中1例手术失败，导致病人永久性轻度垂足残疾，教训深刻。如果熟悉这些解剖变异，提高警惕性，加上精心的手术操作，暴露突出的椎间盘时，注意保护神经根，精细的分离，轻柔的牵拉，不在椎管内使用电凝，下刀前先用针穿入椎间盘注入2ml生理盐水，穿刺时注意有否刺激神经根的现象，如有臀部或腿部肌肉“跳动”收缩的神经根激惹征时，千万注意。如此，或可减少误伤和医疗纠纷。
, 百拇医药
参考文献
1 金大地.现代脊柱外科手术学，北京:人民军医出版社，2001，414-431.
2 贾连顺，陈雄全.关于下腰手术几个问题的探讨.颈腰痛杂志，1996，17(3):133-136.
3 Shao KN，Chen SS，Yen YS，et al.Far lateral lumbar disc herniation.Zhonghua Yi Xue Za Zhi(Taiperi)，2000，63(5):391-398.
4 叶启彬，邱贵兴.脊柱外科新手术，第2版.北京:中国协和医科大学出版社，2001，21-22.
5 Spencer DL.The anatomical basis of sciatica secondary to herniated lumbar disc:a review.Neurol Res，1999，21(Suppl)1:33-36.
作者单位:528415广东省中山市陈星海医院
(收稿日期:2003-08-17)
(编辑 黄杰), http://www.100md.com(陈矢明)
关键词 腰椎 椎间盘突出 诊断 手术治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2003)10-0865-02
, 百拇医药
Studying operation ways of unilateral Lesser approach and
interlamellar approach fenestration for the lumbaral vertebral disc herniation
Chen Shiming，Pan Deqiang，Chen Xuanming，et al.
Department of Orthopedic，Chen Xing Hai Hospital，Zhongshan528415.
【Abstract】 Objective The clinical manifestation，diagnosis and surgical ways and results of108case with lumbar vertebral disc herniation were studied.Methods The clinical manifestation，image feature and operative treatˉment mathods were sperately described.especially we analyzed the condition that there were not positive sign of CT while there were the evidences of compressing nerve root from the myelograhy.that is the condition which caused by lesser vertebral disc protrude just compress the nerve root.and can be comfirmed by the operations at the times of the operations.the three displaced ganglions and two malformed nerve roots have been seen the new viewpoint of that the serveral radiological leg painnot only restwith the volume of the protruded things but also restwith its position relating with the never root had been comfirmed.Results The lumbar vertebral disc herniation of30case and78case had been teated sperately both fenestration operations，the following up period was from10months to seventy-two months，excellsnt and good results were obtained in95.7%of the patients.Conclusion unilateral lesser approach fenestraˉtion，is effective way of decreasing the wound and pain of patients，if applying the interlaminar fenestration，we must pay attention to save the facet joint and prevent postoperation instability.
, 百拇医药
Key words lumbar vertebra disc herniation disgnosis surgical treatment
腰椎间盘突出是腰腿痛最常见的病因之一。急性初次起病者大部分能经保守治疗而缓解或痊愈，小部分症状反复或加重，可严重影响工作和生活，需手术治疗。复习我院骨科自1995～2001年所行腰椎间盘后路手术，分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共108例，男68例，女40例;病程3个月～17年。年龄20～69岁;其中20～40岁54例，41～60岁50例，61岁以上4例。
1.2 突出部位及类型 其中L 4～5 突出58例，L 5 ～S 1 突出38例，L 3～4 以上间隙6例;单间隙突出102例，双间隙突出6例;中央型24例，旁中央型34例，旁侧型50例。
, 百拇医药
1.3 临床症状及体征 最明显的症状是腰腿痛，多是腰痛在前腿痛在后，也有腿痛在前腰痛在后者，也可单一或同时发生。本组腰痛伴腿痛者占80%，诱因多是扛抬重物致腰扭伤，部分无明显诱因。严重者呈强迫体位，夜不能寐，一般止痛药无效。腿痛以坐骨神经痛占绝大多数，可呈放射性，沿下腰部、臀部、大腿后侧、小腿前或外后侧至足跟或足趾。小部分仅有臀部痛。高位腰椎间盘突出者，可累及L 2～4 神经根，引起大腿前内侧或腹股沟区的疼痛。巨大的中央型椎间盘突出，可引起马尾神经受压，鞍区麻木，大小便失禁，本组有2例占1.85%。体征以直腿抬高试验及加强试验阳性(Bragard征最多见)，占75%;部分病人可有脊柱力线的改变，使活动受限，大部分病人相应腰椎间隙及椎旁有压痛，并向下肢放射。60%的病人可出现下肢腱反射的减弱，如S 1 神经根受压则跟腱反射减弱，如L 3 或L 4 神经根受压则膝反射减弱。发病时间长，受压神经根的下肢支配区域可出现麻木、肢体发冷，甚至肌萎缩。本组有下肢肌萎缩者占10%。背伸肌力下降表明L 4～5 椎间盘突出压迫L 5 神经根，而L 5 ～S 1 椎间盘突出压迫S 1 神经根可引起跖屈力减弱。
, 百拇医药
1.4 术前检查、诊断 我们是通过结合病史、体征及相关的辅助检查，来进行诊断和定位。详细的病史记录和体格检查是最重要的，据所查实的体征，如哪一侧的直腿抬高试验阳性，则提示有哪一侧的椎间盘突出，而背伸肌力减弱、跖屈肌力减弱分别提示L 5 、S 1 神经根受压。辅助检查方面，X线的腰椎正、侧、斜位平片，虽不能直接反映出椎间盘突出，但可看到脊柱侧凸、椎体边缘的骨赘、椎间隙的改变，有无移行椎、脊柱隐裂、脊椎滑脱、椎弓根崩裂等，也可排除脊椎肿瘤、结核等骨病。螺旋CT更能显示椎管形状和大小，椎间关节、椎间盘、黄韧带、硬脊囊、神经根等多种结构，可明确显示突出的髓核的位置和对硬脊囊及神经根的压迫情形。我们术前对大部分的病人行椎管造影，尤其对CT检查不能确定突出部位而临床症状明显者，或CT显示多节段病变者，有助于确定突出部位。
1.5 手术方法与术中特殊所见及处理 我们采用两种手术方法。第1种是患侧单侧椎板开窗髓核摘除术，应用30例。切口于棘突旁，长3～4cm，暴露相邻椎板，用椎板咬骨钳咬成1.5cm×1.5cm的窗口，从中显露摘除椎间盘髓核。适用于症状、体征局限于一侧，CT检查为椎间盘旁侧型突出者。第2种是节段性开窗髓核摘除术 [1] ，应用78例。切口于正中，将棘上韧带从棘突上游离并保留，切除相邻棘突及椎板各一部分形成窗口。适用于椎间盘突出伴椎管狭窄者或巨大中央型椎间盘突出、髓核游离至椎管内伴神经根或硬膜外粘连者。术前6例根性痛的临床症状典型，直腿抬高试验及加强试验阳性，CT检查无阳性结果的病例，椎管造影显示患侧神经根显影中断，术中均发现有如米粒或绿豆大小的突出物顶压神经根，摘除突出的髓核后症状、体征消失。术前1例已发现左胫前肌、伸肌肌力3级，术中用锥板咬骨钳咬除椎板黄韧带时将硬脊膜撕裂0.5cm，马尾神经随脑脊液被吸出，虽经修复，仍造成术后患侧下肢肌力进一步降低持续2月，后渐康复。我们还发现2例L 5 、S 1 两根神经根一起穿出L 4～5 椎间孔，其中1例的一条神经根被误为突出的髓核而切断，造成垂足。另发现3例腰骶神经后根节异位于侧隐窝内。
, 百拇医药
2 治疗效果
随访94例，随访时间10～72月，平均32个月。疗效评定标准为中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准 [1] ，优:术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活。良:术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活。差:治疗无效或症状加重，有关体征无改善。本组优良率95.7%，优80例，良12例，差2例。
3 讨论
3.1 切口、窗口选择 随着CT、MRI等设备的广泛应用，结合病史和临床检查，诊断椎间盘突出的准确性越来越高，定位越来越准，使得小切口开窗式椎间盘髓核摘除成为主流。切口、椎板窗口小，则创伤小，能减轻脊柱结构的破坏，保持稳定性，是脊柱外科的努力方向。过去使用的半椎板、全椎板切除，虽有暴露范围大，视野阔，操作容易等优点;但因其破坏小关节，易引起腰椎不稳和椎管内外的神经根周围纤维增生、疤痕粘连，可使腰腿痛复发，这种情况引起了人们的重视 [2] 。然而，小切口尤其是单侧小切口，对掌握适应证有很高的要求。术前反复参阅X线、CT片及椎管造影资料，术前X线下定位，术中触摸确认骶骨，巾钳提拉L 5 棘突，通过观察骶骨与L 5 之间的活动特点来进一步确认突出的间隙，必要时可用床旁C臂X线 定位。开窗时，小关节切除要适当，必要时可切除小关节的1/3，尽量保持腰椎的稳定性 [3] 。对于肥胖者，单侧小切口开窗可能操作困难，术者应有思想准备，必要时可改为节段性椎板间开窗。怀疑骨性椎管狭窄者，不宜应用单侧开窗术。
, 百拇医药
3.2 重视临床表现和检查 当病人有典型的腰椎间盘突出的症状和体征，但CT检查未发现阳性结果时，不应立即否定椎间盘突出的诊断，而应考虑到可能椎间盘突出较小，CT扫描有一定的层距(常用层距是3～5cm)，小的病灶，可能难以被CT扫描捕捉到，形成阴性假象。对这种病例行椎管造影就可能发现神经根显影中断的迹象。分析椎间孔的解剖学特点可发现，其内有横行的韧带将椎间孔分为上下两部分，神经、血管各走在其中的一部分 [4] 。因此，虽椎间盘突出较小，如米粒、绿豆般，但直接顶压神经根，引起其血供障碍和神经电生理的异常，便可引起典型的临床表现。耽以时日，其周围纤维组织增生、粘连，症状、体征会进一步加重 [5] 。相反，如无客观的临床表现而影像学表现有椎间盘突出时，则不能诊断为椎间盘突出症。
3.3 熟悉解剖变异 1952年Ethelberg在1162例椎间盘突出症手术中，发现4例腰骶神经根变异，占0.34%。Whited腰椎间盘手术中发现其变异率为1.2%。我国学者王树茂等在68例椎间盘手术中发现4例，发生率6%。吴汝舟建议将变异分7型 [4] :(1)共根型:二支神经根在同一根袖内，高位或低位自硬膜穿出一段距离后再分二支从各自椎间孔穿出;(2)同孔型:二支神经根从上位或下位的同一椎间孔穿出;(3)相邻两神经根在硬膜内或外有交通支相连;(4)近根型:神经根从硬膜穿出的起点变异，即相邻两神经根穿出硬膜的位置靠近;(5)双根型:一支神经根分为各自独立的根袖的两条神经根穿出椎间孔;(6)分支型:神经根分出一支从邻位椎间孔突出;(7)混合型:两种以上的神经根畸型联合存在。虽然神经根变异本身不一定引起临床症状，但由于它变异类型多且复杂，在单纯的椎间盘突出时就可出现不同的神经根受压的表现，有时表现为多根神经根受压的症状和体征，给诊治带来困难。据报道，美国每年20万例椎间盘手术中约3.3%的手术失败，其中重要的原因就是腰骶神经根变异。本组中发现2例，发生率1.84%，其中1例手术失败，导致病人永久性轻度垂足残疾，教训深刻。如果熟悉这些解剖变异，提高警惕性，加上精心的手术操作，暴露突出的椎间盘时，注意保护神经根，精细的分离，轻柔的牵拉，不在椎管内使用电凝，下刀前先用针穿入椎间盘注入2ml生理盐水，穿刺时注意有否刺激神经根的现象，如有臀部或腿部肌肉“跳动”收缩的神经根激惹征时，千万注意。如此，或可减少误伤和医疗纠纷。
, 百拇医药
参考文献
1 金大地.现代脊柱外科手术学，北京:人民军医出版社，2001，414-431.
2 贾连顺，陈雄全.关于下腰手术几个问题的探讨.颈腰痛杂志，1996，17(3):133-136.
3 Shao KN，Chen SS，Yen YS，et al.Far lateral lumbar disc herniation.Zhonghua Yi Xue Za Zhi(Taiperi)，2000，63(5):391-398.
4 叶启彬，邱贵兴.脊柱外科新手术，第2版.北京:中国协和医科大学出版社，2001，21-22.
5 Spencer DL.The anatomical basis of sciatica secondary to herniated lumbar disc:a review.Neurol Res，1999，21(Suppl)1:33-36.
作者单位:528415广东省中山市陈星海医院
(收稿日期:2003-08-17)
(编辑 黄杰), http://www.100md.com(陈矢明)