闭合性肝外伤160例临床诊断及手术处理
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中华中西医杂志 2003年4月 第4卷 第8期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1192-03
我院自1990年12月～2001年12月共收治外伤性肝破裂160例，其中闭合性肝外伤153例，治愈133例，死亡27例，治愈率83.1%。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 160例患者中，男125例，女35例，20岁以下42例，21～40岁85例(53.1%)，41岁以上33例。
1.2 致伤原因 撞击伤82例，坠跌伤37例，挤压伤24例，砸伤8伤，刺伤4例，其他5例。其中50%以上由于车祸致伤。其中开放性肝破裂7例，闭合性肝破裂153例(95.6%)。
1.3 受伤部位 右胸腹部44例，右季肋部36例，右腰背部21例，右上腹部50例，右胸部7例，臀部坐地伤2例。
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1.4 肝损伤部位 伤及右侧肝叶125例，右前叶85例，右后叶23例，右前后叶同时累及者17例，右肝膈面伤102例，右肝脏面伤12例，右肝膈面脏面合并伤11例。伤及左侧肝叶29例，其中左外叶17例，左内叶12例，左肝膈面伤20例，左肝脏面伤9例，左右两侧肝叶同时累及者6例。
1.5 损伤程度 包膜下血肿6例，单纯性肝裂伤84例，星芒状挫裂伤36例，碎裂伤34例，伴有合并伤93例(58.1%)，计21种合并伤，以肋骨、脾、肺、肾合并伤多见。见表1。
1.6 受伤距手术时间 1～3h76例，死亡19例，3～8h62例，死亡8例，8～24h16例及24h以上6例，无死亡。最短半小时，最长达70天。
1.7 出血量 出血量在2000ml以内者114例，死亡5例(4%);2000～3000ml27例，死亡7例(25.9%)，3000ml以上19例，死亡15例(78.9%)。
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1.8 术中输血量 26例未输血，输血400～800ml82例，1000～2000ml37例，2400～3000ml7例，3200ml以上8例。
1.9 症状与体征 右上腹压痛及反跳痛129例(80.6%)，腹肌紧张130例(81.3%)，右上腹及右下胸壁压痛90例(56.3%)，出血性休克92例(57.5%)，腹腔穿刺147例，140例阳性，阳性率95.2%。
1.10 手术方式 本组160例，手术治愈133例，其中1例初期术后并发胆道出血，经再次手术治愈。1例术后第七天因麻痹性肠梗阻误诊为机械性肠梗阻而剖腹探查肠管减压，另1例为6岁患儿术后21天因合并胰腺假性囊肿行外引流术，均愈。160例手术方式如下:术中未处理2例，穿刺抽吸1例，止血粉及明胶海绵填塞压迫19例，单纯缝合39例，海绵填塞加缝合53例，大网膜填塞缝合21例，海绵加网膜填塞加缝合11例，肝动脉结扎2例，清创及肝部分切除6例，肝叶大部分切除4例，右半肝切除1例，海绵网膜填塞加肠线结网包肝压迫止血1例。
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表1 合并伤种类(略)
单纯性肝损伤66例，死亡3例，死亡率4.5%，复合性肝损伤94例，死亡24例，死亡率25.5%。见表2。
表2 合并伤对死亡率影响(略)
2 治疗结果
治愈133例，死亡27例，死亡率16.9%，其中除6例直接死于肝损伤外，其余21例均因严重合并伤直接死亡。除1例开放伤外26例均为闭合性肝损伤。死于术后第13天并发胰瘘，腹腔感染，中毒性肝炎1例。手术中死亡3例，术后13天死亡1例。
3 讨论
肝脏系体内多血管脏器，对缺氧耐受差，一旦肝实质损伤，由于周围缺乏有效支持组织出血不易自止，如损伤范围广泛大量出血可导致各种凝血因子:如纤维蛋白原，第Ⅴ因 子的缺乏，可激发溶纤维蛋白现象。因而肝外伤特别是闭合性肝外伤的死亡率仍多于腹腔内其它脏器伤，多死于失血性休克和严重合并伤。因此，提高肝外伤治愈率的关键在于及时诊断，早期手术处理，迅速恢复血容量和有效地控制出血。现就有关肝外伤处理的几个问题讨论如下。
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3.1 及时诊断，早期手术 肝外伤的诊断并不困难，本组凡符合下列症状及体征两项以上者可初步诊断，并确认有即刻剖腹探查指征:(1)有胸腹部，季肋部及有腰背部外伤史(99%)。(2)上腹部有明显压痛，反跳痛及肌紧张者(82.6%)。(3)创伤性出血性休克，经短期(1h内)抗休克处理不能纠正者(62%)。(4)经腹腔穿刺发现不凝固血液者(94.8%)。
3.2 应用自体肝血回输及时恢复血容量，纠正失血性休克 在手术中积极有效地控制出血必须与及时恢复血容量同时进行，严重肝挫裂伤通常需要大量输血，以保证手术中控制出血的可贵时机。本组52例应用自体肝血回输未产生任何不良反应，与对照组82例相比有明显优点。
自体肝血回输组52例，急回输血量58270ml，回输量最少为300ml，最多达3000ml，平均回输1120.5ml。死亡7例，占回输组13.5%，7例失血量最少为30ml，最多达8000ml。输库血组82例，20例死亡，死亡率24.4%。自体肝血回输组较库血组的死亡率降低10.9%。
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过去自体肝血回输不能用于临床的主要依据:肝脏为细菌及代谢产物由肠道进循环通道中的有效屏障，未经肝脏解毒处理的血液可能发生严重后患，以及肝创伤时可有胆汁与血液混合，不宜应用。
我们应用自体肝血回输并继临床实践证实确有应用价值。我们认为:(1)正常人24h的胆汁分泌量，平均800ml，每小时分泌量只有33ml，当并发出血性休克时，肝血流量锐减。肝细胞缺氧，胆汁分泌量也相应减少。并且肝裂伤通常沿肝叶或肝段的剖面裂开，肝动脉，门静脉及胆道三者的分支由肝内纤维组织支持联合组成肝内实质的支架而不易变换，出血多来源于肝静脉，即使深在损伤累及肝段或肝叶的胆道系统时，由于胆汁渗量甚少，可为大量血液所稀释而不致发生任何副作用。(2)鉴于对门脉高压症并发食道胃底静脉曲张大出血时，经门静脉—下腔静脉或肠系膜上静脉—下腔静脉分流术后，使门静脉系统血液全部或部分分转流体循环，除可能发生肝性脑病外并无不良后果。据此，肝破裂自体肝血回输在理论上是可行的，并按我们初步临床实践证实不但有利于抢救失血性休克，同时也减少由于大量输血(库血)引起的凝血机制紊乱等弊端。
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在手术中自体肝血回输，我们对下列情况者列为禁忌:(1)合并空腔脏器破裂，或胰、肾挫裂伤。(2)合并胆管，胆总管及一级肝管破裂。(3)由于肝癌破裂出血。(4)外伤在8h以上者。(5)近期内有胆道感染病变者。
根据我们初步实践经验，当血源不足时，利用自体肝血回输，确可及时纠正低血容量休克，降低死亡率。
3.3 控制出血 肝外伤止血方法虽多，但是每一种方法均有其局限性，不能适应各种类型的外伤，常需多种方法并用方能奏效。本组部分采用下列几种手术止血方式。(1)肝破裂深度在3cm以内者89例(55.6%)，47例裂伤深度在1cm以内，其中1例手术探查时出血已止未处理，46例采用止血粉或明胶海绵填塞压迫止血。40例治愈，6例死亡，直接死因是由于严重合并伤。42例裂伤深度在1cm以上3cm以内，其中14例裂伤缘整齐，均采用单纯褥式缝合控制出血。另28例创缘挫裂缺损无法合拢者，均采用明胶海绵填塞加褥式缝合止血。我们对此类裂伤以控制出血为主，不能强求恢复肝脏外形，否则缝线割伤肝组织继发出血，反而弄巧成拙，治愈37例，6例死亡，直接死于严重合并伤。(2)肝裂伤深度在3～6cm34例(21.3%)。明胶海绵填塞附加缝合18例，其中1例右前后叶膈面交界处星芒状裂伤，深度5cm，术后15天并发胆道出血，1个月后再次手术行右肝部分切除，切除肝内10cm×6cm×5cm裂腔而治愈，该例初期处理时忽略肝中心爆炸伤，未予清创止血，以致肝内血液性胆汁集聚感染并发胆道出血。星芒状深在裂伤可累及Glisson系统并引起损伤部肝组织缺血，坏死，脱落，感染和继发出血。初期处理时必须清除毁损肝组织，控制出血并探清残腔大小，再酌情开放引流或填塞残腔缝合。18例中3例死亡，死于严重合并伤，与手术方式无关。采用Stone大网膜填塞附加缝合16例。Stone提倡将网膜填入肝内有两个主要功能，其一可以清除肝内死腔，另外可用于填塞压迫来自肝内实质的小静脉渗血。同时大网膜也具有吸收和抗感染的作用。本组临床应用效果较好，有推广应用价值。
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3.4 肝挫裂伤的处理 本文37例肝挫裂伤，占23.1%。限于肝段的挫裂伤，清创并右肝部分切除9例均治愈。超肝段挫裂伤:右前叶大部分切除4例，右后叶大部分切除2例，5例治愈，1例死亡。
右半肝碎裂伤并肝右静脉破裂行右半肝切除2例，术中死于出血性休克。
右前叶及左内叶前段内挫裂伤行清创加肝动脉结扎1例治愈。右肝膈面伤包膜下血肿清创止血困难而行肝动脉结扎1例治愈。本组2例为全肝广泛碎裂伤，1例术中死亡;另1例两侧膈脏面深度2～5cm裂伤多处，无法缝合，止血困难，控制肝蒂出血量不减，经清除部分缺血肝组织，用大网膜明胶海绵填塞压迫并以肠线绕成网袋包肝紧缩结扎控制出血而获救。术后并发膈下脓肿引流治愈。2例为右膈面广泛挫裂伤，死于术中失血性休克。另2例为右膈面广泛挫裂伤合并多数脏器损伤，其中1例合并肝右静脉破裂，均于术中死于创伤性失血性休克。严重肝碎裂伤多发生于右肝膈面近第二肝门处，由于该部肝实质Glisson支架分布稀疏易于毁损，常伴肝静脉小分支破裂，出血如潮涌，虽经Pringe手法亦难以控制出血，因阻断肝蒂只控制来源于门静脉和肝动脉的肝骨分支出血，无法制止来源于肝静 脉的渗血。肝动脉结扎也无效，至于下腔静脉置管分流处理肝静脉灌下腔静脉损伤，理论上虽属可行，但在分流前多数病人因大量血液丧失，且伴有凝血缺陷而死亡，临床应用价值有限。我们都采用肝止血带或双手压迫肝实质行肝部分或亚肝叶切除术。为保留更多的有生机肝组织，不强求规则性肝叶切除。以手指分离毁损与正常肝组织之交界，牵拉出血管胆管1cm左右缝扎止血，可减少术后出血感染等并发症。肝创伤行典型肝叶切除术死亡率仍高达50%以上，因此目前因肝创伤行肝叶切除已渐减少到1.3%～2.5%。我们同意Longmine等提出肝切除的下列指标:(1)深度肝创伤并涉及大血管及胆管。(2)无生机的半肝，肝叶或肝段。(3)伴有肝静脉或上腔静脉损伤以及难以控制的大出血。
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3.5 肝包膜下血肿的处理 本组6例其中1例参加球赛时右季肋部及右下腹部击伤，伤后右季肋部出现持续性增大之囊性肿块，伤后70天入院，经穿刺抽吸两次，分别抽出1700～1760ml陈旧性稀薄血性液体而治愈。另4例清除血肿缝合加海绵压迫止血;1例清除血肿后行肝动脉结扎;6例均治愈。肝包膜下血肿多发生于右肝前缘或外侧缘，临床上可表现膈肌升高或右肋缘上包块。该例伤及右前叶前缘，肝实质轻度挫裂伤出血，未并发感染，否则应切开清创引流。
3.6 胆总管引流 目前仍有争论，褒贬不一，本组应用胆总管引流9例，其中2例系胆总管挫裂伤合并破裂，与151例未用者相比无明显优点。我们同意Lucase的观点:胆总管引流既不能降低肝内压力也不能降低死亡率，无胆道疾患之老年患者，胆总管直径<0.5cm，“T”型管不但减少胆总管直径并可伴发不全性梗阻和胆总管扩张，有增于手术后胃出血的并发症。我们的意见除合并胆总管的直接损伤外以少用为佳。
3.7 及时处理合并伤系减少死亡率最重要的一环 本组160例中合并伤94例(58.1%)，死亡24例，直接死于合并伤18例。合并脏器损伤与死亡率成正比增高。在合并伤中以肺挫伤，膈肌破裂，脾破裂，肝静脉损伤，腹膜后血肿等死亡率最高。多死于创伤性休克，大量失血循环衰竭。积极进行复苏和紧急手术止血及时处理合并伤，可望提高抢救成活率。但闭合性肝外伤及合并伤均较穿透性肝外伤严重和复杂，因而其死亡率仍高于穿透性肝外伤。
作者单位:1 211806江苏省南京市浦口区桥林医院
2 210006江苏南京医科大学第三临床医学院
(编辑 张璇), http://www.100md.com(陈胜明 张泰臻)
我院自1990年12月～2001年12月共收治外伤性肝破裂160例，其中闭合性肝外伤153例，治愈133例，死亡27例，治愈率83.1%。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 160例患者中，男125例，女35例，20岁以下42例，21～40岁85例(53.1%)，41岁以上33例。
1.2 致伤原因 撞击伤82例，坠跌伤37例，挤压伤24例，砸伤8伤，刺伤4例，其他5例。其中50%以上由于车祸致伤。其中开放性肝破裂7例，闭合性肝破裂153例(95.6%)。
1.3 受伤部位 右胸腹部44例，右季肋部36例，右腰背部21例，右上腹部50例，右胸部7例，臀部坐地伤2例。
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1.4 肝损伤部位 伤及右侧肝叶125例，右前叶85例，右后叶23例，右前后叶同时累及者17例，右肝膈面伤102例，右肝脏面伤12例，右肝膈面脏面合并伤11例。伤及左侧肝叶29例，其中左外叶17例，左内叶12例，左肝膈面伤20例，左肝脏面伤9例，左右两侧肝叶同时累及者6例。
1.5 损伤程度 包膜下血肿6例，单纯性肝裂伤84例，星芒状挫裂伤36例，碎裂伤34例，伴有合并伤93例(58.1%)，计21种合并伤，以肋骨、脾、肺、肾合并伤多见。见表1。
1.6 受伤距手术时间 1～3h76例，死亡19例，3～8h62例，死亡8例，8～24h16例及24h以上6例，无死亡。最短半小时，最长达70天。
1.7 出血量 出血量在2000ml以内者114例，死亡5例(4%);2000～3000ml27例，死亡7例(25.9%)，3000ml以上19例，死亡15例(78.9%)。
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1.8 术中输血量 26例未输血，输血400～800ml82例，1000～2000ml37例，2400～3000ml7例，3200ml以上8例。
1.9 症状与体征 右上腹压痛及反跳痛129例(80.6%)，腹肌紧张130例(81.3%)，右上腹及右下胸壁压痛90例(56.3%)，出血性休克92例(57.5%)，腹腔穿刺147例，140例阳性，阳性率95.2%。
1.10 手术方式 本组160例，手术治愈133例，其中1例初期术后并发胆道出血，经再次手术治愈。1例术后第七天因麻痹性肠梗阻误诊为机械性肠梗阻而剖腹探查肠管减压，另1例为6岁患儿术后21天因合并胰腺假性囊肿行外引流术，均愈。160例手术方式如下:术中未处理2例，穿刺抽吸1例，止血粉及明胶海绵填塞压迫19例，单纯缝合39例，海绵填塞加缝合53例，大网膜填塞缝合21例，海绵加网膜填塞加缝合11例，肝动脉结扎2例，清创及肝部分切除6例，肝叶大部分切除4例，右半肝切除1例，海绵网膜填塞加肠线结网包肝压迫止血1例。
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表1 合并伤种类(略)
单纯性肝损伤66例，死亡3例，死亡率4.5%，复合性肝损伤94例，死亡24例，死亡率25.5%。见表2。
表2 合并伤对死亡率影响(略)
2 治疗结果
治愈133例，死亡27例，死亡率16.9%，其中除6例直接死于肝损伤外，其余21例均因严重合并伤直接死亡。除1例开放伤外26例均为闭合性肝损伤。死于术后第13天并发胰瘘，腹腔感染，中毒性肝炎1例。手术中死亡3例，术后13天死亡1例。
3 讨论
肝脏系体内多血管脏器，对缺氧耐受差，一旦肝实质损伤，由于周围缺乏有效支持组织出血不易自止，如损伤范围广泛大量出血可导致各种凝血因子:如纤维蛋白原，第Ⅴ因 子的缺乏，可激发溶纤维蛋白现象。因而肝外伤特别是闭合性肝外伤的死亡率仍多于腹腔内其它脏器伤，多死于失血性休克和严重合并伤。因此，提高肝外伤治愈率的关键在于及时诊断，早期手术处理，迅速恢复血容量和有效地控制出血。现就有关肝外伤处理的几个问题讨论如下。
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3.1 及时诊断，早期手术 肝外伤的诊断并不困难，本组凡符合下列症状及体征两项以上者可初步诊断，并确认有即刻剖腹探查指征:(1)有胸腹部，季肋部及有腰背部外伤史(99%)。(2)上腹部有明显压痛，反跳痛及肌紧张者(82.6%)。(3)创伤性出血性休克，经短期(1h内)抗休克处理不能纠正者(62%)。(4)经腹腔穿刺发现不凝固血液者(94.8%)。
3.2 应用自体肝血回输及时恢复血容量，纠正失血性休克 在手术中积极有效地控制出血必须与及时恢复血容量同时进行，严重肝挫裂伤通常需要大量输血，以保证手术中控制出血的可贵时机。本组52例应用自体肝血回输未产生任何不良反应，与对照组82例相比有明显优点。
自体肝血回输组52例，急回输血量58270ml，回输量最少为300ml，最多达3000ml，平均回输1120.5ml。死亡7例，占回输组13.5%，7例失血量最少为30ml，最多达8000ml。输库血组82例，20例死亡，死亡率24.4%。自体肝血回输组较库血组的死亡率降低10.9%。
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过去自体肝血回输不能用于临床的主要依据:肝脏为细菌及代谢产物由肠道进循环通道中的有效屏障，未经肝脏解毒处理的血液可能发生严重后患，以及肝创伤时可有胆汁与血液混合，不宜应用。
我们应用自体肝血回输并继临床实践证实确有应用价值。我们认为:(1)正常人24h的胆汁分泌量，平均800ml，每小时分泌量只有33ml，当并发出血性休克时，肝血流量锐减。肝细胞缺氧，胆汁分泌量也相应减少。并且肝裂伤通常沿肝叶或肝段的剖面裂开，肝动脉，门静脉及胆道三者的分支由肝内纤维组织支持联合组成肝内实质的支架而不易变换，出血多来源于肝静脉，即使深在损伤累及肝段或肝叶的胆道系统时，由于胆汁渗量甚少，可为大量血液所稀释而不致发生任何副作用。(2)鉴于对门脉高压症并发食道胃底静脉曲张大出血时，经门静脉—下腔静脉或肠系膜上静脉—下腔静脉分流术后，使门静脉系统血液全部或部分分转流体循环，除可能发生肝性脑病外并无不良后果。据此，肝破裂自体肝血回输在理论上是可行的，并按我们初步临床实践证实不但有利于抢救失血性休克，同时也减少由于大量输血(库血)引起的凝血机制紊乱等弊端。
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在手术中自体肝血回输，我们对下列情况者列为禁忌:(1)合并空腔脏器破裂，或胰、肾挫裂伤。(2)合并胆管，胆总管及一级肝管破裂。(3)由于肝癌破裂出血。(4)外伤在8h以上者。(5)近期内有胆道感染病变者。
根据我们初步实践经验，当血源不足时，利用自体肝血回输，确可及时纠正低血容量休克，降低死亡率。
3.3 控制出血 肝外伤止血方法虽多，但是每一种方法均有其局限性，不能适应各种类型的外伤，常需多种方法并用方能奏效。本组部分采用下列几种手术止血方式。(1)肝破裂深度在3cm以内者89例(55.6%)，47例裂伤深度在1cm以内，其中1例手术探查时出血已止未处理，46例采用止血粉或明胶海绵填塞压迫止血。40例治愈，6例死亡，直接死因是由于严重合并伤。42例裂伤深度在1cm以上3cm以内，其中14例裂伤缘整齐，均采用单纯褥式缝合控制出血。另28例创缘挫裂缺损无法合拢者，均采用明胶海绵填塞加褥式缝合止血。我们对此类裂伤以控制出血为主，不能强求恢复肝脏外形，否则缝线割伤肝组织继发出血，反而弄巧成拙，治愈37例，6例死亡，直接死于严重合并伤。(2)肝裂伤深度在3～6cm34例(21.3%)。明胶海绵填塞附加缝合18例，其中1例右前后叶膈面交界处星芒状裂伤，深度5cm，术后15天并发胆道出血，1个月后再次手术行右肝部分切除，切除肝内10cm×6cm×5cm裂腔而治愈，该例初期处理时忽略肝中心爆炸伤，未予清创止血，以致肝内血液性胆汁集聚感染并发胆道出血。星芒状深在裂伤可累及Glisson系统并引起损伤部肝组织缺血，坏死，脱落，感染和继发出血。初期处理时必须清除毁损肝组织，控制出血并探清残腔大小，再酌情开放引流或填塞残腔缝合。18例中3例死亡，死于严重合并伤，与手术方式无关。采用Stone大网膜填塞附加缝合16例。Stone提倡将网膜填入肝内有两个主要功能，其一可以清除肝内死腔，另外可用于填塞压迫来自肝内实质的小静脉渗血。同时大网膜也具有吸收和抗感染的作用。本组临床应用效果较好，有推广应用价值。
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3.4 肝挫裂伤的处理 本文37例肝挫裂伤，占23.1%。限于肝段的挫裂伤，清创并右肝部分切除9例均治愈。超肝段挫裂伤:右前叶大部分切除4例，右后叶大部分切除2例，5例治愈，1例死亡。
右半肝碎裂伤并肝右静脉破裂行右半肝切除2例，术中死于出血性休克。
右前叶及左内叶前段内挫裂伤行清创加肝动脉结扎1例治愈。右肝膈面伤包膜下血肿清创止血困难而行肝动脉结扎1例治愈。本组2例为全肝广泛碎裂伤，1例术中死亡;另1例两侧膈脏面深度2～5cm裂伤多处，无法缝合，止血困难，控制肝蒂出血量不减，经清除部分缺血肝组织，用大网膜明胶海绵填塞压迫并以肠线绕成网袋包肝紧缩结扎控制出血而获救。术后并发膈下脓肿引流治愈。2例为右膈面广泛挫裂伤，死于术中失血性休克。另2例为右膈面广泛挫裂伤合并多数脏器损伤，其中1例合并肝右静脉破裂，均于术中死于创伤性失血性休克。严重肝碎裂伤多发生于右肝膈面近第二肝门处，由于该部肝实质Glisson支架分布稀疏易于毁损，常伴肝静脉小分支破裂，出血如潮涌，虽经Pringe手法亦难以控制出血，因阻断肝蒂只控制来源于门静脉和肝动脉的肝骨分支出血，无法制止来源于肝静 脉的渗血。肝动脉结扎也无效，至于下腔静脉置管分流处理肝静脉灌下腔静脉损伤，理论上虽属可行，但在分流前多数病人因大量血液丧失，且伴有凝血缺陷而死亡，临床应用价值有限。我们都采用肝止血带或双手压迫肝实质行肝部分或亚肝叶切除术。为保留更多的有生机肝组织，不强求规则性肝叶切除。以手指分离毁损与正常肝组织之交界，牵拉出血管胆管1cm左右缝扎止血，可减少术后出血感染等并发症。肝创伤行典型肝叶切除术死亡率仍高达50%以上，因此目前因肝创伤行肝叶切除已渐减少到1.3%～2.5%。我们同意Longmine等提出肝切除的下列指标:(1)深度肝创伤并涉及大血管及胆管。(2)无生机的半肝，肝叶或肝段。(3)伴有肝静脉或上腔静脉损伤以及难以控制的大出血。
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3.5 肝包膜下血肿的处理 本组6例其中1例参加球赛时右季肋部及右下腹部击伤，伤后右季肋部出现持续性增大之囊性肿块，伤后70天入院，经穿刺抽吸两次，分别抽出1700～1760ml陈旧性稀薄血性液体而治愈。另4例清除血肿缝合加海绵压迫止血;1例清除血肿后行肝动脉结扎;6例均治愈。肝包膜下血肿多发生于右肝前缘或外侧缘，临床上可表现膈肌升高或右肋缘上包块。该例伤及右前叶前缘，肝实质轻度挫裂伤出血，未并发感染，否则应切开清创引流。
3.6 胆总管引流 目前仍有争论，褒贬不一，本组应用胆总管引流9例，其中2例系胆总管挫裂伤合并破裂，与151例未用者相比无明显优点。我们同意Lucase的观点:胆总管引流既不能降低肝内压力也不能降低死亡率，无胆道疾患之老年患者，胆总管直径<0.5cm，“T”型管不但减少胆总管直径并可伴发不全性梗阻和胆总管扩张，有增于手术后胃出血的并发症。我们的意见除合并胆总管的直接损伤外以少用为佳。
3.7 及时处理合并伤系减少死亡率最重要的一环 本组160例中合并伤94例(58.1%)，死亡24例，直接死于合并伤18例。合并脏器损伤与死亡率成正比增高。在合并伤中以肺挫伤，膈肌破裂，脾破裂，肝静脉损伤，腹膜后血肿等死亡率最高。多死于创伤性休克，大量失血循环衰竭。积极进行复苏和紧急手术止血及时处理合并伤，可望提高抢救成活率。但闭合性肝外伤及合并伤均较穿透性肝外伤严重和复杂，因而其死亡率仍高于穿透性肝外伤。
作者单位:1 211806江苏省南京市浦口区桥林医院
2 210006江苏南京医科大学第三临床医学院
(编辑 张璇), http://www.100md.com(陈胜明 张泰臻)