慢性阻塞性肺疾病急性发作期全身炎症反应综合征监测的指导价值
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)07-1094-03
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是具有气流阻塞的慢性支气管炎和(或)肺气肿。气流阻塞进行性发展，部分具有可逆性，并
伴有气道对毒性颗粒或气体的异常炎症反应。其患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量 [1] ，多数患者生活条件差，病情进行性发展，住院期间需要护理人员密切观察病情和加强心理护理，提高患者战胜疾病的信心。如何评估患者的病情、做好正确的护理诊断、进而指导护理工作是临床护理急需解决的问题。全身炎症反应综合征(SIRS)是根据体温、心率、呼吸频率和白细胞数4项指标来判定的非特异性全身性炎症反应[2] ，为探讨其对于COPD急性发作期患者病情及预后的影响，本研究动态观察了本院2001年9月～2002年3月内科收治的COPD急性发作期患者96例，并评价了机体各脏器功能情况，以指导临床病情的判断，进而加强生活护理和心理护理。
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1 资料与方法
1.1 病例选择及诊断标准 96例患者中男55例，女41例，年龄53～86岁，平均年龄(69.9±8.9)岁，入院前3个月未使用过皮质激素，入院当天未使用解热镇痛药，除外高血压、心绞痛、急性心肌梗死、气胸及外科情况。按照1992年美国胸科医师学会与危重症医疗学会协作会议上提出的SIRS标准 [2] :SIRS是机体对各种侵袭的全身性炎症性反应，但需满足以下4项中的2项或2项以上:(1)体温>38℃或<36℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸频率>20次/min或PaCO 2 <32mmHg;(4)白细胞计数>12000/mm 3 或<4000/mm 3 或幼稚细胞>10%。现阶段MODS的临床诊断标准仍采用MOF的标准 [3] ，即:(1)循环系统，收缩压低于12kPa达1h以上或需血管活性药物维持血压;(2)呼吸系统:PaO 2 /SiO 2 ≤200mmHg，胸片结果显示双肺有浸润影;肺动脉楔嵌压<2.39kPa或无左房压升高的证据;(3)中枢神经系统:Glasgow评分<7分;(4)肝脏:胆红素>34.2μmol/L，谷丙转氨酶达正常2倍或出现肝昏迷;(5)肾脏:血肌酐>176.8μmol/L;(6)胃肠道:上消化道出血，24h出血量>400ml;(7)造血系统:血小板<50×10 9 /L或降低25%，出现DIC。因本组患者为慢性病急性发作患者，同时评价是否存在慢性呼吸衰竭和心力衰竭 [4] 。
, 百拇医药
1.2 实验方法 所有符合要求的住院患者均于入院时、住院第2天和第7天测定体温、心率、呼吸频率和抽血检测血常规、血气分析、结核抗体和支原体抗体，入院时、入院第2天和第7天均按文献标准评价各脏器的功能。
1.3 统计学处理 采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 入院时COPD急性发作期患者SIRS、MODS发生率和住院病死率 96例COPD急性发作期患者中出现SIRS者76例(79.2%)，体温>38℃或<36℃者23例;心率>90次/min者68例;呼吸频率>20次/min或PaCO 2 <32mmHg者88例;白细胞计数>12000/mm 3 或<4000/mm 3 或幼稚细胞>10%者21例。发生MODS16例(16.67%)，见表1。
, 百拇医药
2.2 入院第2天COPD急性发作期患者SIRS、MODS发生率和住院病死率 96例COPD急性发作期患者中出现SIRS者70例(72.9%)，体温>38℃或<36℃者21例;心率>90次/min者65例;呼吸频率>20次/min或PaCO 2 <32mmHg 者85例;白细胞计数>12000/mm 3 或
<4000/mm 3 或幼稚细胞>10%者21例。发生MODS16例(16.67%)，见表2。
表1 入院时COPD患者急性发作期SIRS、MODS发生率和住院病死率(略)
表2 入院第2天COPD患者急性发作期SIRS、MODS发生率和住院病死率(略)
2.3 入院第7天COPD急性发作期患者SIRS、MODS发生率和住院病死率 96例COPD急性发作期患者中，2例分别在入院第3、5天死亡，余94例患者仍出现SIRS者42例(44.7%):体温>38℃或<36℃者11例;心率>90次/min者45例;呼吸频率>20次/min或PaCO 2 <32mmHg者48例;白细胞计数>12000/mm 3 或<4000/mm 3 或幼稚细胞>10%者11例。发生MODS14例(14.89%)，见表3。
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表3 入院第7天COPD患者急性发作期SIRS、MODS发生率和住院病死率(略)
2.4 COPD患者急性发作期SIRS与各脏器功能的关系 96例COPD急性发作期患者中，合并Ⅱ型呼吸衰竭者53例，慢性心力衰竭者24例;发生MODS16例(16.67%)，其中SIRS患者14例(14.58%)，合并肝功能衰竭2例，合并中枢神经系统衰竭11例，同时合并中枢神经系统衰竭和胃肠功能衰竭1例，死亡8例(57.14%)，病死率随着SIRS标准项数的增加而上升，差异有非常显著性(P<0.01)。见表4。
表4 COPD患者急性发作期SIRS与各脏器功能的关系 (略)
2.5 COPD患者急性发作期SIRS患者与非SIRS患者的住院时间的比较 COPD患者急性发作期SIRS患者的住院时间(19.8±5.6)天与非SIRS患者住院时间(11.2±3.2)天比较差异具有显著性(P<0.01)。
, 百拇医药
3 护理措施 [5]
3.1 病情的观察 监测体温的变化，注意患者体温波形，发热病人及时处理。监测呼吸情况包括呼吸频率、节律，并 观察咳嗽、咳痰情况，教会正确的咳痰方法，注意患者神志和血压的改变经常询问是否存在恶心、腹胀、头痛、头晕等相关症状。做好血气分析，根据血气分析的结果调节氧流量，判断病变进展情况，为护理工作提供依据。
3.2 心理护理 根据每天监测的SIRS的参数评价患者的病情后，同患者讲解治疗的进展，结合患者咳嗽、咳痰、喘息症状的减轻增强患者战胜疾病的信心，对于临床治疗效果不满意的患者加强安慰，并做好解释工作，及时与患者及家属沟通，让周围的人都来关心、理解他们，使病人得到温暖，并加强与医生的联系，调整治疗方案。同时注意家庭的经济情况和家庭关系，尽量去除影响病情的不良因素。
4 讨论
, 百拇医药 本研究结果显示:COPD患者急性发作期SIRS的发生率为79.2%，SIRS比非SIRS发生MODS的频率明显增高，病死率也明显增加，因此它可以作为早期发现脏器功能不全前期阶段和预测病死率的重要指标。
COPD患者发病的高峰年龄为55～65岁，本组患者的平均年龄偏高。老年人肺部感染的特点是不典型，血象的改变多为中性粒细胞的升高而白细胞总数处于正常范围。COPD患者发展到晚期一般合并Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸频率快但PaCO 2 升高。体温中枢不敏感，多为低热或正常体温。本研究表明在老年患者判断SIRS的存在时，大多数存在心率和呼吸频率的异常，并且心率和呼吸频率越快，持续时间越长，患者的预后越差。但是心率和呼吸频率此类指标的影响因素较多，必须动态监测才能获得比较可靠的结果，测定此类指标时必须在静息情况下严格按照心率、呼吸的测量要求进行，减少误差，许多疾病包括急性左心功能不全和急性肺动脉栓塞均可以引起心率和呼吸频率的加快。因此 临床上必须综合判断是否存在SIRS。
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本研究动态观察COPD患者急性发作期的体温、心率、呼吸频率、血气和白细胞计数，了解其不同时期SIRS的发生情况及最终预后。动态监测SIRS可以较好地评价患者的病情，通过对SIRS各项指标的监测，护理人员可以大致了解患者病情的变化趋势，为临床解释病情提供依据，同时加强心理护理，促进疾病的好转。监测SIRS对于护理工作具有一定的指导价值。具体对于此类患者可以有何等程度的获益需进一步在护理实践中总结和探讨。
参考文献
1 Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.global intiative for chronic obstructive lung disease.A collaborative project of the national heart，lung，and blood institute，NIH and the world health organization，2000，9:2-3.
, 百拇医药
2 王宇明，顾长海.感染病学新进展.北京:人民卫生出版社，2001，387-397.
3 王德炳，张树基.危重急症的诊断与治疗(外科学).北京:中国科学技术出版社，1997，18-22.
4 叶任高.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000，46-55.
5 姚景鹏.内科护理学.北京:中国和平出版社，1998，3，27-31.
作者单位:101149北京市通州区潞河医院呼吸科
(编辑 元红), http://www.100md.com(张俊贤)
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是具有气流阻塞的慢性支气管炎和(或)肺气肿。气流阻塞进行性发展，部分具有可逆性，并
伴有气道对毒性颗粒或气体的异常炎症反应。其患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量 [1] ，多数患者生活条件差，病情进行性发展，住院期间需要护理人员密切观察病情和加强心理护理，提高患者战胜疾病的信心。如何评估患者的病情、做好正确的护理诊断、进而指导护理工作是临床护理急需解决的问题。全身炎症反应综合征(SIRS)是根据体温、心率、呼吸频率和白细胞数4项指标来判定的非特异性全身性炎症反应[2] ，为探讨其对于COPD急性发作期患者病情及预后的影响，本研究动态观察了本院2001年9月～2002年3月内科收治的COPD急性发作期患者96例，并评价了机体各脏器功能情况，以指导临床病情的判断，进而加强生活护理和心理护理。
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1 资料与方法
1.1 病例选择及诊断标准 96例患者中男55例，女41例，年龄53～86岁，平均年龄(69.9±8.9)岁，入院前3个月未使用过皮质激素，入院当天未使用解热镇痛药，除外高血压、心绞痛、急性心肌梗死、气胸及外科情况。按照1992年美国胸科医师学会与危重症医疗学会协作会议上提出的SIRS标准 [2] :SIRS是机体对各种侵袭的全身性炎症性反应，但需满足以下4项中的2项或2项以上:(1)体温>38℃或<36℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸频率>20次/min或PaCO 2 <32mmHg;(4)白细胞计数>12000/mm 3 或<4000/mm 3 或幼稚细胞>10%。现阶段MODS的临床诊断标准仍采用MOF的标准 [3] ，即:(1)循环系统，收缩压低于12kPa达1h以上或需血管活性药物维持血压;(2)呼吸系统:PaO 2 /SiO 2 ≤200mmHg，胸片结果显示双肺有浸润影;肺动脉楔嵌压<2.39kPa或无左房压升高的证据;(3)中枢神经系统:Glasgow评分<7分;(4)肝脏:胆红素>34.2μmol/L，谷丙转氨酶达正常2倍或出现肝昏迷;(5)肾脏:血肌酐>176.8μmol/L;(6)胃肠道:上消化道出血，24h出血量>400ml;(7)造血系统:血小板<50×10 9 /L或降低25%，出现DIC。因本组患者为慢性病急性发作患者，同时评价是否存在慢性呼吸衰竭和心力衰竭 [4] 。
, 百拇医药
1.2 实验方法 所有符合要求的住院患者均于入院时、住院第2天和第7天测定体温、心率、呼吸频率和抽血检测血常规、血气分析、结核抗体和支原体抗体，入院时、入院第2天和第7天均按文献标准评价各脏器的功能。
1.3 统计学处理 采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 入院时COPD急性发作期患者SIRS、MODS发生率和住院病死率 96例COPD急性发作期患者中出现SIRS者76例(79.2%)，体温>38℃或<36℃者23例;心率>90次/min者68例;呼吸频率>20次/min或PaCO 2 <32mmHg者88例;白细胞计数>12000/mm 3 或<4000/mm 3 或幼稚细胞>10%者21例。发生MODS16例(16.67%)，见表1。
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2.2 入院第2天COPD急性发作期患者SIRS、MODS发生率和住院病死率 96例COPD急性发作期患者中出现SIRS者70例(72.9%)，体温>38℃或<36℃者21例;心率>90次/min者65例;呼吸频率>20次/min或PaCO 2 <32mmHg 者85例;白细胞计数>12000/mm 3 或
<4000/mm 3 或幼稚细胞>10%者21例。发生MODS16例(16.67%)，见表2。
表1 入院时COPD患者急性发作期SIRS、MODS发生率和住院病死率(略)
表2 入院第2天COPD患者急性发作期SIRS、MODS发生率和住院病死率(略)
2.3 入院第7天COPD急性发作期患者SIRS、MODS发生率和住院病死率 96例COPD急性发作期患者中，2例分别在入院第3、5天死亡，余94例患者仍出现SIRS者42例(44.7%):体温>38℃或<36℃者11例;心率>90次/min者45例;呼吸频率>20次/min或PaCO 2 <32mmHg者48例;白细胞计数>12000/mm 3 或<4000/mm 3 或幼稚细胞>10%者11例。发生MODS14例(14.89%)，见表3。
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表3 入院第7天COPD患者急性发作期SIRS、MODS发生率和住院病死率(略)
2.4 COPD患者急性发作期SIRS与各脏器功能的关系 96例COPD急性发作期患者中，合并Ⅱ型呼吸衰竭者53例，慢性心力衰竭者24例;发生MODS16例(16.67%)，其中SIRS患者14例(14.58%)，合并肝功能衰竭2例，合并中枢神经系统衰竭11例，同时合并中枢神经系统衰竭和胃肠功能衰竭1例，死亡8例(57.14%)，病死率随着SIRS标准项数的增加而上升，差异有非常显著性(P<0.01)。见表4。
表4 COPD患者急性发作期SIRS与各脏器功能的关系 (略)
2.5 COPD患者急性发作期SIRS患者与非SIRS患者的住院时间的比较 COPD患者急性发作期SIRS患者的住院时间(19.8±5.6)天与非SIRS患者住院时间(11.2±3.2)天比较差异具有显著性(P<0.01)。
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3 护理措施 [5]
3.1 病情的观察 监测体温的变化，注意患者体温波形，发热病人及时处理。监测呼吸情况包括呼吸频率、节律，并 观察咳嗽、咳痰情况，教会正确的咳痰方法，注意患者神志和血压的改变经常询问是否存在恶心、腹胀、头痛、头晕等相关症状。做好血气分析，根据血气分析的结果调节氧流量，判断病变进展情况，为护理工作提供依据。
3.2 心理护理 根据每天监测的SIRS的参数评价患者的病情后，同患者讲解治疗的进展，结合患者咳嗽、咳痰、喘息症状的减轻增强患者战胜疾病的信心，对于临床治疗效果不满意的患者加强安慰，并做好解释工作，及时与患者及家属沟通，让周围的人都来关心、理解他们，使病人得到温暖，并加强与医生的联系，调整治疗方案。同时注意家庭的经济情况和家庭关系，尽量去除影响病情的不良因素。
4 讨论
, 百拇医药 本研究结果显示:COPD患者急性发作期SIRS的发生率为79.2%，SIRS比非SIRS发生MODS的频率明显增高，病死率也明显增加，因此它可以作为早期发现脏器功能不全前期阶段和预测病死率的重要指标。
COPD患者发病的高峰年龄为55～65岁，本组患者的平均年龄偏高。老年人肺部感染的特点是不典型，血象的改变多为中性粒细胞的升高而白细胞总数处于正常范围。COPD患者发展到晚期一般合并Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸频率快但PaCO 2 升高。体温中枢不敏感，多为低热或正常体温。本研究表明在老年患者判断SIRS的存在时，大多数存在心率和呼吸频率的异常，并且心率和呼吸频率越快，持续时间越长，患者的预后越差。但是心率和呼吸频率此类指标的影响因素较多，必须动态监测才能获得比较可靠的结果，测定此类指标时必须在静息情况下严格按照心率、呼吸的测量要求进行，减少误差，许多疾病包括急性左心功能不全和急性肺动脉栓塞均可以引起心率和呼吸频率的加快。因此 临床上必须综合判断是否存在SIRS。
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本研究动态观察COPD患者急性发作期的体温、心率、呼吸频率、血气和白细胞计数，了解其不同时期SIRS的发生情况及最终预后。动态监测SIRS可以较好地评价患者的病情，通过对SIRS各项指标的监测，护理人员可以大致了解患者病情的变化趋势，为临床解释病情提供依据，同时加强心理护理，促进疾病的好转。监测SIRS对于护理工作具有一定的指导价值。具体对于此类患者可以有何等程度的获益需进一步在护理实践中总结和探讨。
参考文献
1 Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.global intiative for chronic obstructive lung disease.A collaborative project of the national heart，lung，and blood institute，NIH and the world health organization，2000，9:2-3.
, 百拇医药
2 王宇明，顾长海.感染病学新进展.北京:人民卫生出版社，2001，387-397.
3 王德炳，张树基.危重急症的诊断与治疗(外科学).北京:中国科学技术出版社，1997，18-22.
4 叶任高.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000，46-55.
5 姚景鹏.内科护理学.北京:中国和平出版社，1998，3，27-31.
作者单位:101149北京市通州区潞河医院呼吸科
(编辑 元红), http://www.100md.com(张俊贤)