胃癌术后复发38例的再次手术治疗分析
【摘要】 目的 探讨胃癌手术后复发的因素及其再次手术的适应证。方法 对胃癌术后复发的38例患者进行再次手术，并对手术方法、术后并发症、死亡率及术后病理的结果进行分析。结果 再次手术的术后生存者>5年8例，>3年6例，>2年6例，>1年2例，≤1年死亡者16例。剖腹探查者6例分别于4～8个月内死亡。结论 对胃癌手术的术后复发者，再次手术能否切除病灶主要取决于其复发的方式。吻合口或残胃复发者，即使侵及邻近脏器，未出现远处转移，且心肺功能可耐受手术者都应再次手术。
关键词 胃癌 复发 再次手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)07-1026-02
我们对我院1983～2001年期间胃癌手术的术后复发而行再次手术治疗的38例患者进行了总结，探讨胃癌术后复发的因素及再次手术的适应证。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组患者38例，其中男28例，女10例;年龄28～79岁，平均年龄52.5岁。第一次手术方式:胃的远端大部分切除20例，其中毕Ⅰ式12例，毕Ⅱ式8例。胃的近端大部分切除18例，均行食管-胃端端吻合术。临床症 状表现为胃癌术后再次出现上腹部胀痛36例(94.74%)，呕吐15例(39.47%)，呕血3例(7.89%)，黑便9例(23.68%)。X线GI点片显示吻合口变窄、不平或胃内出现充盈缺损，胃镜检查发现吻合口周围新生物或吻合口阻塞，残胃内有新生物凸入腔内或腔内有外压性改变。病理检查阳性32例(84.21%)。复发时间<1年者8例，<3年者15例，<5年者7例，>5年者8例。
1.2 方法 本组再次手术切除者18例，切除率为47.37%。另有20例属腹腔广泛转移，明确来源于胃癌术后复发，其中仅作了单纯胃空肠吻合术者10例，空肠造瘘者4例，单纯探查者6例。再次手术经原上腹部切口者29例，行胸腹联合切口者9例。胃近端癌术后复发切除者10例，其中邻近脏器联合切除者7例(联合脾切除者4例，胰尾切除者1例，肝左外叶切除者2例)，残胃均行全胃切除术。胃远端癌术后复发切除者8例，行全胃切除术者8例，其中邻近脏器联合切除者5例(联合横结肠部分切除者4例，肝尾状叶结节切除者1例)。切除后重建消化道的术式主要有:食管空肠吻合12例，其中食管空肠端侧吻合、空肠侧侧吻合5例;9字型空肠代胃，食管空肠端侧吻合4例;P字型空肠代胃，食管空肠端侧吻合3例。手术属根治性切除者16例，姑息性切除者2例。
, 百拇医药
2 结果
术后发生吻合口出血者2例，吻合口瘘3例，腹腔感染5例，并发症发生率26.32%。18例切除者术后病理证实为吻合口复发者4例，残胃再发癌者2例，邻近脏器受侵12例。淋巴结转移14例(36.84%)。本组失访4例，术后复发再手术切除者生存>5年者8例(其中有2例生存>10年以上);>3年者6例;>2年者6例;>1年者2例;≤1年死亡者16例。探查者6例分别在术后4～8个月内死亡。
3 讨论
3.1 复发因素 胃癌患者切除术后大约有50%于术后5年内死亡，死亡原因大多是原癌的复发 [1，2] 。胃癌术后复发的原因可能是:(1)第一次手术切除的切缘不够或切除的范围不够造成癌的残留。王昌林 [3] 报告20年来可行根治性胃癌切除，而切端有残留癌细胞40例，上切缘遗留32例，下切缘遗留8例，5年生存率22.5%。本组切缘癌残留8例(21.05%)，这些切缘癌是癌肿复发的基础。高位的胃癌经腹手术难度较大，术后并发症亦较多，术者游离食管时可能考虑会引起其局部血供障碍而发生吻合口瘘，趋于保守导致上切缘癌的残留。对胃体部的进展期胃癌，尤以浸润型癌采用的保留胃底部的手术，也可能造成上切缘癌的 残留。胃窦部癌已侵及幽门管及十二指肠者，为了保留十 二指肠之血供强行作胃十二指肠吻合术，可能造成下切缘癌的残留或幽门下淋巴结清除不彻底。(2)残留胃内有多个原发灶、癌旁病变，导致胃再发癌，本组有残胃再发癌2例。第二次手术均作残留胃全切除，术后病理检查发现有1例与主癌不相连续的多源性癌灶1～2个。故即使残留胃的切缘干净，也不能排除其它部位癌灶存在，因为胃上皮的增生、间变和上皮内癌，可连续或间断地分布于整个胃的粘膜。(3)少数病例术前未作胃镜检查，无法取得病理诊断，仅凭X线的GI检查，误诊为良性病变而未作根治性手术。
, http://www.100md.com
3.2 再手术适应证 (1)一般情况尚可，心肺功能尚能适应手术者;(2)凡病理证实吻合口或残胃复发，即使侵及邻近脏器，考虑仍有可能切除者;(3)其他各项检查未发现有明显的远处转移灶者。本组38例中共切除18例(47.37%)，较有关文献略低 [4] 。故对于胃癌切除者术后根据病理报告进行综合治疗的同时应定期复查，尤其是有切端癌残留者，更应提高警惕。凡对术后再次出现上腹部胀痛、呕吐、呕血、黑便、消瘦的患者要考虑其有无吻合口和残胃等其它部位复发的可能，及时进行胃镜和GI检查。对证实为术后复发者，只要有手术适应证，不应放弃再次手术治疗的机会。如果术中发现肿瘤无法切除，但已出现吻合口或肠梗阻者，应根据实际情况积极行短路手术或肠造瘘术，尽力延长患者寿命。
参考文献
1 华积德.肿瘤科学.北京:人民军医出版社，1995，463.
2 郁宝明.建立胃肠道恶性肿瘤的随访制度.中国实用外科杂志，2000，20(1):33.
3 王昌林.胃癌切除残端遗留及其防治.肿瘤防治研究，1997，24(1):52.
4 张忻平，宗修锟.胃癌手术后再手术20例分析.中华实用外科杂志，1997，17(12):720.
作者单位:364000福建省龙岩市第二医院肿瘤外科
(编辑 小川), 百拇医药(黄腾钦)
关键词 胃癌 复发 再次手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)07-1026-02
我们对我院1983～2001年期间胃癌手术的术后复发而行再次手术治疗的38例患者进行了总结，探讨胃癌术后复发的因素及再次手术的适应证。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组患者38例，其中男28例，女10例;年龄28～79岁，平均年龄52.5岁。第一次手术方式:胃的远端大部分切除20例，其中毕Ⅰ式12例，毕Ⅱ式8例。胃的近端大部分切除18例，均行食管-胃端端吻合术。临床症 状表现为胃癌术后再次出现上腹部胀痛36例(94.74%)，呕吐15例(39.47%)，呕血3例(7.89%)，黑便9例(23.68%)。X线GI点片显示吻合口变窄、不平或胃内出现充盈缺损，胃镜检查发现吻合口周围新生物或吻合口阻塞，残胃内有新生物凸入腔内或腔内有外压性改变。病理检查阳性32例(84.21%)。复发时间<1年者8例，<3年者15例，<5年者7例，>5年者8例。
1.2 方法 本组再次手术切除者18例，切除率为47.37%。另有20例属腹腔广泛转移，明确来源于胃癌术后复发，其中仅作了单纯胃空肠吻合术者10例，空肠造瘘者4例，单纯探查者6例。再次手术经原上腹部切口者29例，行胸腹联合切口者9例。胃近端癌术后复发切除者10例，其中邻近脏器联合切除者7例(联合脾切除者4例，胰尾切除者1例，肝左外叶切除者2例)，残胃均行全胃切除术。胃远端癌术后复发切除者8例，行全胃切除术者8例，其中邻近脏器联合切除者5例(联合横结肠部分切除者4例，肝尾状叶结节切除者1例)。切除后重建消化道的术式主要有:食管空肠吻合12例，其中食管空肠端侧吻合、空肠侧侧吻合5例;9字型空肠代胃，食管空肠端侧吻合4例;P字型空肠代胃，食管空肠端侧吻合3例。手术属根治性切除者16例，姑息性切除者2例。
, 百拇医药
2 结果
术后发生吻合口出血者2例，吻合口瘘3例，腹腔感染5例，并发症发生率26.32%。18例切除者术后病理证实为吻合口复发者4例，残胃再发癌者2例，邻近脏器受侵12例。淋巴结转移14例(36.84%)。本组失访4例，术后复发再手术切除者生存>5年者8例(其中有2例生存>10年以上);>3年者6例;>2年者6例;>1年者2例;≤1年死亡者16例。探查者6例分别在术后4～8个月内死亡。
3 讨论
3.1 复发因素 胃癌患者切除术后大约有50%于术后5年内死亡，死亡原因大多是原癌的复发 [1，2] 。胃癌术后复发的原因可能是:(1)第一次手术切除的切缘不够或切除的范围不够造成癌的残留。王昌林 [3] 报告20年来可行根治性胃癌切除，而切端有残留癌细胞40例，上切缘遗留32例，下切缘遗留8例，5年生存率22.5%。本组切缘癌残留8例(21.05%)，这些切缘癌是癌肿复发的基础。高位的胃癌经腹手术难度较大，术后并发症亦较多，术者游离食管时可能考虑会引起其局部血供障碍而发生吻合口瘘，趋于保守导致上切缘癌的残留。对胃体部的进展期胃癌，尤以浸润型癌采用的保留胃底部的手术，也可能造成上切缘癌的 残留。胃窦部癌已侵及幽门管及十二指肠者，为了保留十 二指肠之血供强行作胃十二指肠吻合术，可能造成下切缘癌的残留或幽门下淋巴结清除不彻底。(2)残留胃内有多个原发灶、癌旁病变，导致胃再发癌，本组有残胃再发癌2例。第二次手术均作残留胃全切除，术后病理检查发现有1例与主癌不相连续的多源性癌灶1～2个。故即使残留胃的切缘干净，也不能排除其它部位癌灶存在，因为胃上皮的增生、间变和上皮内癌，可连续或间断地分布于整个胃的粘膜。(3)少数病例术前未作胃镜检查，无法取得病理诊断，仅凭X线的GI检查，误诊为良性病变而未作根治性手术。
, http://www.100md.com
3.2 再手术适应证 (1)一般情况尚可，心肺功能尚能适应手术者;(2)凡病理证实吻合口或残胃复发，即使侵及邻近脏器，考虑仍有可能切除者;(3)其他各项检查未发现有明显的远处转移灶者。本组38例中共切除18例(47.37%)，较有关文献略低 [4] 。故对于胃癌切除者术后根据病理报告进行综合治疗的同时应定期复查，尤其是有切端癌残留者，更应提高警惕。凡对术后再次出现上腹部胀痛、呕吐、呕血、黑便、消瘦的患者要考虑其有无吻合口和残胃等其它部位复发的可能，及时进行胃镜和GI检查。对证实为术后复发者，只要有手术适应证，不应放弃再次手术治疗的机会。如果术中发现肿瘤无法切除，但已出现吻合口或肠梗阻者，应根据实际情况积极行短路手术或肠造瘘术，尽力延长患者寿命。
参考文献
1 华积德.肿瘤科学.北京:人民军医出版社，1995，463.
2 郁宝明.建立胃肠道恶性肿瘤的随访制度.中国实用外科杂志，2000，20(1):33.
3 王昌林.胃癌切除残端遗留及其防治.肿瘤防治研究，1997，24(1):52.
4 张忻平，宗修锟.胃癌手术后再手术20例分析.中华实用外科杂志，1997，17(12):720.
作者单位:364000福建省龙岩市第二医院肿瘤外科
(编辑 小川), 百拇医药(黄腾钦)