五种不同综合用药方法治疗1200例急性脑梗塞的回顾性分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0423-03
虽然溶栓治疗急性脑梗塞在国内外已普遍开展，并有着很好的研究前景，但就目前来看，由于时间窗、药物的副作用、病人的个体耐受性等问题，有很大一部分病人不能进行此种治疗，即使病人在时间窗内而又无禁忌证，因目前药物的高效性、高选择性、低副作用性等方面的缺欠，使溶栓的再通率只能达到50%以下。因而，绝大多数的病人目前还得面对梗塞时间窗内非再通所造成的脑损害(包括局部的和全脑的)综合对症治疗，在此方面，近30年来，国内外已经积累了丰富的经验，有了较大的进步。综合治疗而个体化选择是其总的原则，综合治疗的主导方法为控制脑水肿及加强脑保护，关于这一观点目前已初步达成共识，而其它的一些联合用药方法还存在着一些分歧和争论，且目前在临床上还在广泛应用和继续积累各自的经验以探索最佳方法。本文总结了我院近年来常用的五种综合方法治疗1200例急性脑梗塞并对其临床效果进行分析讨论。
1 临床资料
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我院自1998～2001年经临床和头部CT证实的急性脑梗塞住院病人1200例，均为因各种原因未经溶栓治疗以及溶栓治疗无效的病人，其中男720例，女480例;年龄35～88岁，平均年龄64.42岁。1200例病人分别采用的5种常用综合治疗方法是:(1)控制脑水肿+脑保护+对症;(2)控制脑水肿+脑保护+降纤+对症;(3)控制脑水肿+脑保护+低分子肝素+对症。(4)控制脑水肿+脑保护+改善脑循环+对症;(5)改善脑循环+脑保护+对症。采用方法(1)治疗的有220例，采用方法(2)治疗的有200例，采用方法(3)治疗的有270例，采用方法(4)治疗的有350例，采用方法(5)治疗的有180例。控制脑水肿以甘露醇为主，有的病人加用速尿、甘油氯化钠、白蛋白、β-七叶皂苷钠，其用量及方法据病人个体差异而定。脑保护治疗包括自由基清除剂、钙离子拮抗剂，兴奋性氨基酸抑制剂，低温疗法等。改善脑循环包括血管扩张药如:川芎嗪、盐酸倍他司汀、盐酸丁格地尔、脉栓通、盐酸占替诺;改善循环药物如:银杏叶提取注射液、葛根素、血栓通、丹参注射液、维脑路通注射液等;血液稀释如低分子右旋糖
, 百拇医药
酐等，根据病情有的单独应用，有的联合应用。降纤药物包括东菱克栓酶、降纤酶及蝮蛇抗栓酶等。对症治疗类同，即住院病人均采用合并症的治疗及综合治疗护理等。
2 方法
1200例按不同综合治疗方法分为5组，每组按发病时病情程度(主要的症状和体征)分为轻、中、重三组，轻度脑梗塞是指无意识障碍，肌力在3～5级者，中度脑梗塞是指无意识障碍，肌力在0～3级者，重度脑梗塞是指有意识障碍伴有定位体征者。以上分级只是本文为便于分析而定。同样为了便于分析，各组的治疗效果是仅以发病后5日内主要症状和体征的明显改变来确定的，分为病情减轻、病情无变化、病情加重三种临床结果。5日内病情减轻及病情无变化(病情稳定)均为治疗有效。总结了5种治疗方法对轻、中、重度脑梗塞的有效率。并对5种方法的有效率进行比较分析。
3 结果
方法(1)、(2)、(3)对于轻、中、重度脑梗塞的治疗有效率无明显差异，其总的有效率也无明显差异，总有效率平均为87.44%，见表1、2、3。方法(4)治疗有效率明显低于方法(1)、(2)、(3);尤其对中、重度脑梗塞的有效率降低明显，其总有效率为72.40%，见表4。方法(5)的有效率降低更为明显，其总有效率仅为32.78%，而重度脑梗塞的有效率仅为8.89%，见表5。方法(4)的总有效率比方法(1)、(2)、(3)的平均有效率降低了54.75%，见表6。
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表1 方法(1)控制脑水肿+脑保护+对症治疗急性脑梗死220例病人的有效率(略)
表2 方法(2)控制脑水肿+脑保护+降纤+ 对症治疗急性脑梗塞200例的有效率(略)
表3 方法(3)控制脑水肿+脑保护+低分子肝素+ 对症治疗急性脑梗塞270例有效率(略)
表4 方法(4)控制脑水肿+脑保护+改善脑循环+ 对症治疗急性脑梗死350例有效率(略)
表5 方法(5)改善脑循环+脑保护+ 对症治疗急性脑梗塞180例的有效率 (略)
表6 5种综合治疗方法治疗1200例急性脑梗塞有效率的比较 (略)
4 讨论
30余年来，随着脑梗塞发病率的逐年增多，在本病的治疗等方面也在逐渐发展和完善，在治疗基本原则方面大致经过了下述几个时期:(1)早期的以扩血管扩容为主导治疗方法时期(包括维脑路通、低分子右旋糖酐、川芎嗪、倍他啶等药物);(2)在扩血管、扩容方法基础上又加入了抗凝等疗法;(3)CT以及MRI问世后，脑梗塞急性期脑水肿的重要性逐渐被临床医生重视，治疗等方面也进入了一个重要时期，即控制脑水肿(包括病灶周围水肿及全脑水肿)成为治疗脑梗塞的一个最基本的原则;(4)以控制脑水肿及抗凝降纤为主，扩血管扩容被列为禁用或慎用(重症脑梗塞禁用);(5)超早期溶栓治疗的开展。不难看出，30年来在治疗脑梗塞方面的原则性的变革，或者说是一种质的变化，就是控制脑水肿药物的普遍应用以及扩血管扩容药物逐渐被慎用或禁用 [1～6] 。这种治疗上的变革是临床先于基础的。CT、MRI的普及，及其影像学的动态变化，不仅极大的提高了脑梗塞的诊断率，而且也为临床医生在治疗学方面提供了一定的依据。而治疗经验的积累，比如重症脑梗塞或大面积脑梗塞急性期在应用扩血管扩容疗法后病情均有明显的进行性加重;而加用甘露醇等药物可以控制病情加重;不用扩血管扩容疗法，而只用甘露醇等药物，病情可能只减轻、趋于稳定而不加重，是广大临床医生长期观察的结果，而这一治疗原则的变革经过了一段相对漫长的时期。如果说CT、MRI的问世对于脑血管病的诊断方面起到了一次革命性的作用，而在治疗学方面对于扩血管扩容方法的否定以及对控制脑水肿疗法的肯定也可以说是一次极为重要的变革，因为这种变革对于急性脑梗塞，尤其是较重的脑梗塞，极为明显的降低了死亡率和致残率。
, 百拇医药
本文总结了近年来临床上常用的五种综合治疗急性脑梗塞1200例的效果，其统计学结果，证实了在目前治疗脑 梗塞尚无特效疗法(包括动静脉溶栓等方法)，而在相当长的一段时期内还得以综合治疗为主同时重视个体化选择为治疗基本原则，上述治疗观念是正确的和行之有效的。这方面的深层次的基础理论方面的研究及进展理应成为今后医学科学工作者的重要课题。在特效安全溶栓疗法尚未研究出来以前，特效而副作用小的控制脑水肿药物的研制和改进也应列为当前有关医学科学家研究的重要课题。本文还从另一个方面证实了降纤和抗凝在治疗急性脑梗塞方面疗效的不确定性，这方面的大宗病例的总结和基础理论方面的研究也将继续深入开展。
参考文献
1 戴自英，陈灏珠，丁训杰，等.实用内科学.北京:人民卫生出版社，1994，2067-2068.
2 史玉泉，周孝达，汪无级，等.实用神经病学.上海:上海科学技术出版社，1997，638-639.
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3 芮德源.脑血管病的基础与临床.哈尔滨:黑龙江人民出版社，1995，692.
4 侯熙德.神经病学.北京:人民卫生出版社，1996，117-118.
5 王维治，罗祖明.神经病学.北京:人民卫生出版社，2001，136-137.
6 黄如训，苏镇培.脑卒中.北京:人民卫生出版社，2001，248-298.
作者单位:1 150010黑龙江省哈尔滨市第一医院神内科
2 150040哈尔滨市第五医院神经内科
(收稿日期:2003-07-01)
(编辑 小川), http://www.100md.com(吴丹)
虽然溶栓治疗急性脑梗塞在国内外已普遍开展，并有着很好的研究前景，但就目前来看，由于时间窗、药物的副作用、病人的个体耐受性等问题，有很大一部分病人不能进行此种治疗，即使病人在时间窗内而又无禁忌证，因目前药物的高效性、高选择性、低副作用性等方面的缺欠，使溶栓的再通率只能达到50%以下。因而，绝大多数的病人目前还得面对梗塞时间窗内非再通所造成的脑损害(包括局部的和全脑的)综合对症治疗，在此方面，近30年来，国内外已经积累了丰富的经验，有了较大的进步。综合治疗而个体化选择是其总的原则，综合治疗的主导方法为控制脑水肿及加强脑保护，关于这一观点目前已初步达成共识，而其它的一些联合用药方法还存在着一些分歧和争论，且目前在临床上还在广泛应用和继续积累各自的经验以探索最佳方法。本文总结了我院近年来常用的五种综合方法治疗1200例急性脑梗塞并对其临床效果进行分析讨论。
1 临床资料
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我院自1998～2001年经临床和头部CT证实的急性脑梗塞住院病人1200例，均为因各种原因未经溶栓治疗以及溶栓治疗无效的病人，其中男720例，女480例;年龄35～88岁，平均年龄64.42岁。1200例病人分别采用的5种常用综合治疗方法是:(1)控制脑水肿+脑保护+对症;(2)控制脑水肿+脑保护+降纤+对症;(3)控制脑水肿+脑保护+低分子肝素+对症。(4)控制脑水肿+脑保护+改善脑循环+对症;(5)改善脑循环+脑保护+对症。采用方法(1)治疗的有220例，采用方法(2)治疗的有200例，采用方法(3)治疗的有270例，采用方法(4)治疗的有350例，采用方法(5)治疗的有180例。控制脑水肿以甘露醇为主，有的病人加用速尿、甘油氯化钠、白蛋白、β-七叶皂苷钠，其用量及方法据病人个体差异而定。脑保护治疗包括自由基清除剂、钙离子拮抗剂，兴奋性氨基酸抑制剂，低温疗法等。改善脑循环包括血管扩张药如:川芎嗪、盐酸倍他司汀、盐酸丁格地尔、脉栓通、盐酸占替诺;改善循环药物如:银杏叶提取注射液、葛根素、血栓通、丹参注射液、维脑路通注射液等;血液稀释如低分子右旋糖
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酐等，根据病情有的单独应用，有的联合应用。降纤药物包括东菱克栓酶、降纤酶及蝮蛇抗栓酶等。对症治疗类同，即住院病人均采用合并症的治疗及综合治疗护理等。
2 方法
1200例按不同综合治疗方法分为5组，每组按发病时病情程度(主要的症状和体征)分为轻、中、重三组，轻度脑梗塞是指无意识障碍，肌力在3～5级者，中度脑梗塞是指无意识障碍，肌力在0～3级者，重度脑梗塞是指有意识障碍伴有定位体征者。以上分级只是本文为便于分析而定。同样为了便于分析，各组的治疗效果是仅以发病后5日内主要症状和体征的明显改变来确定的，分为病情减轻、病情无变化、病情加重三种临床结果。5日内病情减轻及病情无变化(病情稳定)均为治疗有效。总结了5种治疗方法对轻、中、重度脑梗塞的有效率。并对5种方法的有效率进行比较分析。
3 结果
方法(1)、(2)、(3)对于轻、中、重度脑梗塞的治疗有效率无明显差异，其总的有效率也无明显差异，总有效率平均为87.44%，见表1、2、3。方法(4)治疗有效率明显低于方法(1)、(2)、(3);尤其对中、重度脑梗塞的有效率降低明显，其总有效率为72.40%，见表4。方法(5)的有效率降低更为明显，其总有效率仅为32.78%，而重度脑梗塞的有效率仅为8.89%，见表5。方法(4)的总有效率比方法(1)、(2)、(3)的平均有效率降低了54.75%，见表6。
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表1 方法(1)控制脑水肿+脑保护+对症治疗急性脑梗死220例病人的有效率(略)
表2 方法(2)控制脑水肿+脑保护+降纤+ 对症治疗急性脑梗塞200例的有效率(略)
表3 方法(3)控制脑水肿+脑保护+低分子肝素+ 对症治疗急性脑梗塞270例有效率(略)
表4 方法(4)控制脑水肿+脑保护+改善脑循环+ 对症治疗急性脑梗死350例有效率(略)
表5 方法(5)改善脑循环+脑保护+ 对症治疗急性脑梗塞180例的有效率 (略)
表6 5种综合治疗方法治疗1200例急性脑梗塞有效率的比较 (略)
4 讨论
30余年来，随着脑梗塞发病率的逐年增多，在本病的治疗等方面也在逐渐发展和完善，在治疗基本原则方面大致经过了下述几个时期:(1)早期的以扩血管扩容为主导治疗方法时期(包括维脑路通、低分子右旋糖酐、川芎嗪、倍他啶等药物);(2)在扩血管、扩容方法基础上又加入了抗凝等疗法;(3)CT以及MRI问世后，脑梗塞急性期脑水肿的重要性逐渐被临床医生重视，治疗等方面也进入了一个重要时期，即控制脑水肿(包括病灶周围水肿及全脑水肿)成为治疗脑梗塞的一个最基本的原则;(4)以控制脑水肿及抗凝降纤为主，扩血管扩容被列为禁用或慎用(重症脑梗塞禁用);(5)超早期溶栓治疗的开展。不难看出，30年来在治疗脑梗塞方面的原则性的变革，或者说是一种质的变化，就是控制脑水肿药物的普遍应用以及扩血管扩容药物逐渐被慎用或禁用 [1～6] 。这种治疗上的变革是临床先于基础的。CT、MRI的普及，及其影像学的动态变化，不仅极大的提高了脑梗塞的诊断率，而且也为临床医生在治疗学方面提供了一定的依据。而治疗经验的积累，比如重症脑梗塞或大面积脑梗塞急性期在应用扩血管扩容疗法后病情均有明显的进行性加重;而加用甘露醇等药物可以控制病情加重;不用扩血管扩容疗法，而只用甘露醇等药物，病情可能只减轻、趋于稳定而不加重，是广大临床医生长期观察的结果，而这一治疗原则的变革经过了一段相对漫长的时期。如果说CT、MRI的问世对于脑血管病的诊断方面起到了一次革命性的作用，而在治疗学方面对于扩血管扩容方法的否定以及对控制脑水肿疗法的肯定也可以说是一次极为重要的变革，因为这种变革对于急性脑梗塞，尤其是较重的脑梗塞，极为明显的降低了死亡率和致残率。
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本文总结了近年来临床上常用的五种综合治疗急性脑梗塞1200例的效果，其统计学结果，证实了在目前治疗脑 梗塞尚无特效疗法(包括动静脉溶栓等方法)，而在相当长的一段时期内还得以综合治疗为主同时重视个体化选择为治疗基本原则，上述治疗观念是正确的和行之有效的。这方面的深层次的基础理论方面的研究及进展理应成为今后医学科学工作者的重要课题。在特效安全溶栓疗法尚未研究出来以前，特效而副作用小的控制脑水肿药物的研制和改进也应列为当前有关医学科学家研究的重要课题。本文还从另一个方面证实了降纤和抗凝在治疗急性脑梗塞方面疗效的不确定性，这方面的大宗病例的总结和基础理论方面的研究也将继续深入开展。
参考文献
1 戴自英，陈灏珠，丁训杰，等.实用内科学.北京:人民卫生出版社，1994，2067-2068.
2 史玉泉，周孝达，汪无级，等.实用神经病学.上海:上海科学技术出版社，1997，638-639.
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5 王维治，罗祖明.神经病学.北京:人民卫生出版社，2001，136-137.
6 黄如训，苏镇培.脑卒中.北京:人民卫生出版社，2001，248-298.
作者单位:1 150010黑龙江省哈尔滨市第一医院神内科
2 150040哈尔滨市第五医院神经内科
(收稿日期:2003-07-01)
(编辑 小川), http://www.100md.com(吴丹)