空心加压螺钉治疗高龄老人股骨颈骨折
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)05-0450-01
我院从1998年9月以来，对75岁以上股骨颈骨折合并其他疾病不适宜于关节置换的老人，用空心加压螺钉内固定治疗28例，进行疗效分析及经验总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例，男15例，女13例;年龄75～90岁，平均82岁。左侧股骨颈骨折18例，右侧10例。致伤原因:臀部着地跌伤的新鲜骨折。合并偏瘫14例，高血压，心脏病6例，糖尿病8例，骨折分型:头下型8例，头颈型13例，经颈型7例;GardenⅠ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例。
1.2 适应证的选择 对GardenⅢ型，Ⅳ型，身体素质好，无心脑血管、内分泌及呼吸等系统疾患的55岁以上老年患者，可采用人工关节置换术。而本文术式指征如下:①高龄患者，脑血管疾病后遗症，偏瘫，伤肢本身就是残肢，人工关节置换无意义;②长期高血压、心脏病，药物难以控制，体质较弱者;③合并糖尿病多年，药物难控制，尿糖在(++)以上者。
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1.3 手术方法 术前骨牵引使骨折复位，搬动、运转到手术室过程中，必须由专人牵引下肢，以防错位。患者平卧于手术台上，患肢继续在牵引架上维持牵引，患侧臀部垫高大约5cm，在C型臂下调整好前倾角度。常规消毒，采用局麻+强化，尤其是进针处的皮肤及大粗隆下方的骨膜必须浸润麻醉好。在C型臂X线电视监控下，在大粗隆下方先穿3枚导针:下面的两枚强斜位并在股骨距压力骨小梁系统中，上面一枚在张力骨小梁系统中，股骨颈侧位X线，可见3枚导针均在股骨颈而且呈三角形，然后顺导针戳开皮肤小口，选择合适的螺钉，套入导针，拧入股骨头内，要求螺钉尖端距股骨头软骨面0.5cm，尾端也拧入骨皮质内，要求螺纹必须全部通过骨折线，去除导针，缝合伤口，手术完成。
1.4 术后处理 常规行外展位皮牵引或穿钉子鞋，早期行股四头肌及踝关节功能锻炼。术后可以坐起，3周后可以扶杖下地活动，但患肢不负重，待X线证实骨折线完全消失才拔钉。
2 结果
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术后随访1～2年，其中3例发生股骨头坏死、骨折不愈合占10.7%，25例骨折愈合，愈合率为89.3%。按马元璋功能评定标准评定疗效 [1] :优(13例):髋痛消失，骨折在6个月内愈合，髋关节活动范围>120°。良(10例):髋部有轻微疼痛，骨折愈合超过6个月，髋关节活动范围在90°～120°之间。差(2例):髋部疼痛较明显，髋关节活动在90°以下，日常生活受影响。
3 讨论
3.1 股骨颈骨折与其它骨折相比有如下特点[2] ①患者平均年龄60岁以上，部分病人在伤前有患高血压、心脏病、糖尿病和偏瘫等全身症状，伤后常卧床不起，易发生肺炎、褥疮和静脉炎等合并症。本组为75～90岁高龄老人，合并偏瘫14例，高血压心脏病6例，糖尿病8例，本术式创伤小，时间短，术后可以坐起或扶杖下地减少合并症的形成。②由于解剖功能上的特点，骨折部位承受较大的剪应力，影响骨折的稳定性，从而影响内固定效果，尽管内固定方式屡经革新，骨折不愈合率仍较一般骨折为高，约10%～20%，本组3例骨折不愈合均是由于内固定松动，退钉影响疗效，占10.7%。③由于股骨头血供的特殊性，骨折时易使主要血供来源阻断，不但影响骨折愈合，且有可能发生股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果。
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3.2 手术时机选择 Brown等报告195例，24h内手术者，骨折愈合率为80%;两天后手术者，则愈合率不到50% [3] ，因此，股骨颈骨折早期手术股骨头坏死远较延期手术坏死率低，故在牵引同时积极完善术前准备，最好作为亚急诊手术，本组新鲜骨折均于伤后3～7天内手术，骨折愈合率为89.3%。
3.3 空心加压螺钉的优点 空心加压螺钉内固定始于20 世纪80年代，AO学会研制出应用于治疗股骨颈骨折愈合率明显提高。Rehnberg(1989)报告44例，骨折愈合率为100%，Asnis(1994)报告141例，骨折愈合率为96%，毛玉江等报告212例，骨折愈合率为95.8% [2] 。因此认为空心加压螺钉基本上解决了股骨颈骨折愈合问题，可以做为内固定优先选择的方法之一，其主要优点在于:①有导针导引，有精确方向性，钉径相对较细，对骨质创伤少，3枚加压螺钉呈三角形立体植入股骨颈内，骨折面应力均匀一致，有利骨折愈合;②当3枚空心钉拧紧后，骨折面可获得足够的加压和稳定，具有动力性和静力性的加压作用。
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3.4 术后注意事项 无论采取何种术式，适宜的术后处理则是整个股骨颈治疗过程的重要环节 [3] ，常见并发症如骨折移位、不愈合及股骨头坏死，均与早期不当的体位和过早负重锻炼有关。患肢的内收体位可造成骨折断端张应力和剪切力的增大，特别是老年人合并骨质疏松时，极易造成内固定松动及骨折端的分离，过早负重易使股骨头坏死、塌陷，一般掌握在5～6个月内患肢不负重，可以应用活血化瘀的中药和钙剂治疗。
参考文献
1 马元璋.股骨颈骨折.中华骨科杂志，1984，2(2):111-114.
2 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京:人民卫生出版社，2001，850;854-858.
3 张海波.空心加压螺钉内固定及带股方肌蒂骨瓣移植治疗股骨颈骨折18例报告.骨与关节损伤杂志，2001，16(3):210.
(收稿日期:2003-03-21) (编辑 清泉), 百拇医药(薛文喜)
我院从1998年9月以来，对75岁以上股骨颈骨折合并其他疾病不适宜于关节置换的老人，用空心加压螺钉内固定治疗28例，进行疗效分析及经验总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例，男15例，女13例;年龄75～90岁，平均82岁。左侧股骨颈骨折18例，右侧10例。致伤原因:臀部着地跌伤的新鲜骨折。合并偏瘫14例，高血压，心脏病6例，糖尿病8例，骨折分型:头下型8例，头颈型13例，经颈型7例;GardenⅠ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例。
1.2 适应证的选择 对GardenⅢ型，Ⅳ型，身体素质好，无心脑血管、内分泌及呼吸等系统疾患的55岁以上老年患者，可采用人工关节置换术。而本文术式指征如下:①高龄患者，脑血管疾病后遗症，偏瘫，伤肢本身就是残肢，人工关节置换无意义;②长期高血压、心脏病，药物难以控制，体质较弱者;③合并糖尿病多年，药物难控制，尿糖在(++)以上者。
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1.3 手术方法 术前骨牵引使骨折复位，搬动、运转到手术室过程中，必须由专人牵引下肢，以防错位。患者平卧于手术台上，患肢继续在牵引架上维持牵引，患侧臀部垫高大约5cm，在C型臂下调整好前倾角度。常规消毒，采用局麻+强化，尤其是进针处的皮肤及大粗隆下方的骨膜必须浸润麻醉好。在C型臂X线电视监控下，在大粗隆下方先穿3枚导针:下面的两枚强斜位并在股骨距压力骨小梁系统中，上面一枚在张力骨小梁系统中，股骨颈侧位X线，可见3枚导针均在股骨颈而且呈三角形，然后顺导针戳开皮肤小口，选择合适的螺钉，套入导针，拧入股骨头内，要求螺钉尖端距股骨头软骨面0.5cm，尾端也拧入骨皮质内，要求螺纹必须全部通过骨折线，去除导针，缝合伤口，手术完成。
1.4 术后处理 常规行外展位皮牵引或穿钉子鞋，早期行股四头肌及踝关节功能锻炼。术后可以坐起，3周后可以扶杖下地活动，但患肢不负重，待X线证实骨折线完全消失才拔钉。
2 结果
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术后随访1～2年，其中3例发生股骨头坏死、骨折不愈合占10.7%，25例骨折愈合，愈合率为89.3%。按马元璋功能评定标准评定疗效 [1] :优(13例):髋痛消失，骨折在6个月内愈合，髋关节活动范围>120°。良(10例):髋部有轻微疼痛，骨折愈合超过6个月，髋关节活动范围在90°～120°之间。差(2例):髋部疼痛较明显，髋关节活动在90°以下，日常生活受影响。
3 讨论
3.1 股骨颈骨折与其它骨折相比有如下特点[2] ①患者平均年龄60岁以上，部分病人在伤前有患高血压、心脏病、糖尿病和偏瘫等全身症状，伤后常卧床不起，易发生肺炎、褥疮和静脉炎等合并症。本组为75～90岁高龄老人，合并偏瘫14例，高血压心脏病6例，糖尿病8例，本术式创伤小，时间短，术后可以坐起或扶杖下地减少合并症的形成。②由于解剖功能上的特点，骨折部位承受较大的剪应力，影响骨折的稳定性，从而影响内固定效果，尽管内固定方式屡经革新，骨折不愈合率仍较一般骨折为高，约10%～20%，本组3例骨折不愈合均是由于内固定松动，退钉影响疗效，占10.7%。③由于股骨头血供的特殊性，骨折时易使主要血供来源阻断，不但影响骨折愈合，且有可能发生股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果。
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3.2 手术时机选择 Brown等报告195例，24h内手术者，骨折愈合率为80%;两天后手术者，则愈合率不到50% [3] ，因此，股骨颈骨折早期手术股骨头坏死远较延期手术坏死率低，故在牵引同时积极完善术前准备，最好作为亚急诊手术，本组新鲜骨折均于伤后3～7天内手术，骨折愈合率为89.3%。
3.3 空心加压螺钉的优点 空心加压螺钉内固定始于20 世纪80年代，AO学会研制出应用于治疗股骨颈骨折愈合率明显提高。Rehnberg(1989)报告44例，骨折愈合率为100%，Asnis(1994)报告141例，骨折愈合率为96%，毛玉江等报告212例，骨折愈合率为95.8% [2] 。因此认为空心加压螺钉基本上解决了股骨颈骨折愈合问题，可以做为内固定优先选择的方法之一，其主要优点在于:①有导针导引，有精确方向性，钉径相对较细，对骨质创伤少，3枚加压螺钉呈三角形立体植入股骨颈内，骨折面应力均匀一致，有利骨折愈合;②当3枚空心钉拧紧后，骨折面可获得足够的加压和稳定，具有动力性和静力性的加压作用。
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3.4 术后注意事项 无论采取何种术式，适宜的术后处理则是整个股骨颈治疗过程的重要环节 [3] ，常见并发症如骨折移位、不愈合及股骨头坏死，均与早期不当的体位和过早负重锻炼有关。患肢的内收体位可造成骨折断端张应力和剪切力的增大，特别是老年人合并骨质疏松时，极易造成内固定松动及骨折端的分离，过早负重易使股骨头坏死、塌陷，一般掌握在5～6个月内患肢不负重，可以应用活血化瘀的中药和钙剂治疗。
参考文献
1 马元璋.股骨颈骨折.中华骨科杂志，1984，2(2):111-114.
2 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京:人民卫生出版社，2001，850;854-858.
3 张海波.空心加压螺钉内固定及带股方肌蒂骨瓣移植治疗股骨颈骨折18例报告.骨与关节损伤杂志，2001，16(3):210.
(收稿日期:2003-03-21) (编辑 清泉), 百拇医药(薛文喜)