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编号:10395756
腺叶加峡部切除治疗甲状腺肿块632例临床分析
http://www.100md.com 中华中西医杂志 2003年4月 第4卷 第8期
     【摘要】 目的 总结腺叶加峡部切除术在单侧叶甲状腺结节治疗中的应用及其疗效。方法 对632例手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果 疗效确切,可免除部分甲状腺癌患者二次手术。结论 腺叶加峡部切除为单侧叶甲状腺结节首选。

    关键词 腺叶加峡部切除 甲状腺肿块

    【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1186-02

    腺叶加峡部切除由于其可免除部分甲状腺癌患者二次颈根治,消除患侧叶残留腺体复发腺瘤之虑,已被临床医生广泛接受。作为甲状腺单侧叶的结节的规范手术方式。现就632例手术结果进行临床分析。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 男128例,女504例,年龄19~75岁。单侧叶结节503例,双侧叶结节129例。病理结果甲状腺癌86例,占13.6%,甲状腺瘤(包括囊肿)486例,占76.9%,结节性甲状腺肿38例占6.0%,桥本氏甲状腺炎8例占1.3%,高功能性甲状腺瘤11例占1.7%。病程最短3天,最长为16年。临床以颈前无痛性肿块为表现582例,伴有疼痛26例,心率增快11例,颈部压迫感13例。术前B超肿块最大8cm×6cm,最小0.6cm×0.8cm。
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    1.2 方法 腺叶加峡部切除503例,腺叶加峡部加对侧结节摘除129例。甲状腺癌86例中,术中冰冻证实后直接行功能根治术20例,二次行根治术22例。术后均长期服用甲状腺素片巩固治疗,剂量以提高其基础脉率10次以上为标准。

    2 结果

    喉返神经损伤3例,均为甲癌病人,其中1例行二次根治时证实系肿瘤外侵严重,行喉返神经切除一段,1年后已代偿发音。2例短暂声嘶在1个月内恢复。无甲状腺功能减退或甲状旁腺功能减退,无术后大出血和窒息,无气管或食管损伤。1例甲状腺未分化癌75岁病人术后短期内出现肺转移死亡。

    3 讨论

    3.1 切口选择 甲状腺结节,手术治疗是主要治疗手段,手术有诊断和治疗双重作用,在甲状腺肿块中良性腺瘤占绝大多数,本组76.9%,孤立结节的恶变率1.18%,平均10% [1] ,本组13.6%。我们常规首选胸骨切迹上一横指顺皮纹方向低位弧形切口,其优点是若术中冰冻证实为恶性则延长切口,改为改良单臂弧型颈根治切口。其次无冰冻条件术后如若恶性需行二次根治手术,也有利于对原切口作无瘤处理,当然,也有美容的作用。
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    3.2 单腺叶孤立结节甲状腺切除范围 不论有无冰冻条件,应强调行规范性患侧腺叶加峡部切除,原因是腺叶切除是治疗甲状腺腺瘤的理想术式,可彻底切除临床上认为是单发而实际上是多发的甲状腺结节,从而避免因腺瘤残留复发而再次手术,本人曾治疗1例3次复发的腺瘤病人。单侧腺叶加峡部切除对于早期或分化良好的包膜内型,部分腺内型恶性肿瘤,组织学上证实无包膜和血管侵犯或仅有极少的包膜或血管侵犯,已达治疗需求,可避免再做颈根治术。已有大宗资料表明,约80%的分化型甲癌仅行一叶腺体切除已足够 [2] 。因为此类患者的腺叶加峡部切除与预防性颈根治术的10年,15年生存率差异无显著性。对需行颈根治术的患者无需清除残留腺体,降低了喉返神经损伤的风险。即使小部分术后证实为结节性甲状腺肿和桥本氏甲状腺炎被误做了腺叶切除,短期的用甲状腺素替代治疗,对患者生存质量不会产生影响。本组无甲减或甲旁减的病例,所以腺叶加峡部切除是单侧叶肿块比较合适的术式选择。

    3.3 临床隐匿性结节的处理 临床经常遇到患者以一侧叶肿块就诊,而行B超等检查时发现另一侧叶有单个或多个隐性小结节,本组为20.4%。遇此情况时,由于术前,有时冰冻确定其性质都有一定困难。一般临床均是采用就诊肿块侧腺叶切除,对侧小结节行次全切除或单纯结节摘除。结果术后常规石蜡报告小结节为恶性,而大结节则为良性。再次行手术治疗则全甲状腺切除,需终身甲状腺素替代治疗。本人曾遇此情况2例。我们体会结节大小与其恶性无绝对关系。应力争做到术前三确定,定性质,定部位,定数量。术中有冰冻条件可先行小结节摘除,有一定困难,尤其位置深在的小结节,根据其结果决定手术方式的选择。如无条件,则双侧叶均行次全切除,次全切除时支持不断扎甲状腺上、下动脉,不显喉返神经的主张 [3] 。待石蜡切片结果,这样即使二次手术,对残叶处理及喉返神经,甲状旁腺显示均不增加困难。
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    我们认为规范性的腺叶加峡部切除符合肿瘤手术要求,为单侧叶肿块者首选。可免除部分恶性肿瘤患者二次手术,对双侧叶结节无冰冻条件或技术条件尚不能开展腺叶切除的基层单位,主张行不断扎甲状腺上、下动脉,不显喉返神经的次全切除术,为再次手术创造有利条件。

    参考文献

    1 马东白.甲状腺肿瘤.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社, 1993,817-829.

    2 王深明.甲状腺外科的进展与热点问题.中国实用外科杂志,2003,23(3):174-175.

    3 马东白.甲状腺结节手术方式的探讨.中国实用外科杂志,2003,23(3):129-130.

    作者单位:353000福建省南平市第一医院肿瘤科

    (编辑 元红), 百拇医药(张长其)