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编号:10395227
关于SARS流行病学、预防、隔离及防治的相关分析
http://www.100md.com 《中华现代临床医学杂志》 2003年第6期
     【摘要】 目的 旨在分析SARS的流行病学,传染途径,早期诊断和鉴别诊断以及临床表现特征,临床工作中如何进行预防、隔离、疗效观察,控制疫情,提高治愈率,降低死亡率。方法 对2002年11月16日~2003年5月14日我国25省区的发病、流行及输入情况,进行相关分析。结果 SARS病可防也可治,抗生素、抗病毒及多方治疗有积极疗效。结论 我国科学家及临床医疗工作者对SARS的流行病学,病原体,临床表现特征,传染途径,预防、隔离及治疗均有了初步研究和认识。SARS难题必将被攻克。

    关键词 SARS 流行病学 隔离 防治

    【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0408-04

    The analysis on severe acute respiratory syndrom

    Yang Chengyi,Ma Haiying,Ma Ming,et al.
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    Surgical Department,Guanghe People’s Hospital,Gansu731300.

    【Abstract】 Objective To investigate the epidemiology,mode of spread,nation wide epidemic situation distriˉbution,early diagnosis,differentitation diagnosis and clinical features.Methods We conducted epidemiological reˉsearch and medical statistics on the occurring,spread of SARS in the duration of November

    16th,2002to May14th,2003in domestic25provices and autonomous regions.Results There was positive effect of intergrated treatment to prevent and therapy SARS.Conclusion Scientists and medical workers has meastered prelimiary knowledge on epiˉdemiology,pathogens,clinical features,methods of spreading as well as prev
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    ention,isolation and treatment of SARS.It was declared by WHO in Geneva on April16th,2003that SARS is basically caused by a kind of variety of coronary virus.

    Key words SARS epidemiology isolation prevention and treatment

    SARS是人类目前尚未完全认识的急性呼吸道传染病,截止目前全球32个国家和地区发病,有原发的、有输入的、有被传播感染的,我国部分省市暴发流行、输入较为严重。SARS具有传染病的一般特征,即传染源、传播途径、易感人群。此病具有发病急、传染性强、临床症状类似肺炎,但又不同于典型肺炎。我们将其病因、流行病学传播途径、临床特征、有效治疗方案及防护措施进行汇总,现报告如下。
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    1 流行病学情况

    根据国家卫生部疫情报告和国内有关资料数据表明,自2002年11月16日~2003年5月14日,我国25省区SARS临床诊断病例数5124例,疑似病例2349例,医务人员感染947例,临床治愈出院病例1811例,死亡267例,发病年龄8个月~92岁,20~60岁之间为高发人群,医护人员及密切接触者为高发人群,男女比例无明显差异,早期诊断比较困难,晚期诊断比较容易,但治疗比较

    困难,病死率在不同的年龄组中不同,WHO提供的调查表明,24岁以下年龄组病死率为1%,25~44岁年龄组病死率为6%,45~64岁年龄组病死率为15%,65岁以上患者病死率达50%。总病死率5%~13%。

    2 SARS的诊断

    2.1 诊断标准

    2.1.1 流行病学史 (1)与发病者有密切接触史,或属受传染的群体发病者之一,或有明确传染他人的证据。(2)发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。
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    2.1.2 症状与体征 起病急,以发热为首发症状,体温一般>38℃,偶有畏寒;可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻;常无上呼吸道卡他症状;可有咳嗽、多为干咳、偶有血丝痰;可有胸闷,严重者出现呼吸加速、气促、或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显,部分病人可闻少许湿罗音,或有肺实变体征。有少数病人不以发热为首发症状,尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人。

    2.1.3 实验室检查 早期血WBC计数不升高,或降低,常有淋巴细胞计数减少。

    2.1.4 肺部影像学检查 肺部不同程度的片状、斑片状浸润阴影或呈网状样改变,部分病人进展迅速,呈大片状阴影:常为多叶或双侧改变,阴影吸收消散较慢,肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性,1~2天后应予复查。

    2.1.5 抗菌药物治疗无明显效果

    2.2 诊断标准的应用
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    2.2.1 疑似病例诊断标准 符合上述2.1.1(1)+2.1.2+2.1.3条或2.1.1(2)+2.1.2+2.1.4条或2.1.2+2.1.3+2.1.4条。

    2.2.2 临床诊断标准 符合上述2.1.1(1)+2.1.2+2.1.4 条及以上或2.1.1(2)+2.1.2+2.1.4+2.1.5条或2.1.1(2)+2.1.2+2.1.3+2.1.4条。

    2.2.3 医学观察诊断标准 符合上述2.1.1(2)+2.1.2+2.1.3条。

    2.2.4 非典型肺炎重症病例诊断标准 符合下列标准中的1条即可诊断为重症“非典型肺炎”:(1)呼吸困难,呼吸频率>30次/min;(2)低氧血症,吸氧3~5L/min条件下,动脉血氧分压(PaO 2 )<70mmHg或脉搏容积血氧饱和度(SpO 2 )<93%;或已确诊为急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。(3)多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48h内病灶进展>50%。(4)休克、多器官功能障碍综合征(MODS)。(5)具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄>50岁。
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    2.3 鉴别诊断 见表2。

    表2 SARS的诊断与鉴别 (略)

    3 SARS的治疗参考方案及临床用药

    3.1 一般治疗 休息适当补液及维生素,避免用力和剧烈咳嗽、密切观察病情变化。

    3.2 对症治疗 (1)发热超过38℃,全身酸痛明显者给予解热止痛药,酒精擦浴等物理降温。(2)咳嗽、咳痰者给予镇咳祛痰药、咳必清50mg,3次/d,可待因30mg,3次/d。(3)有心肝肾等多器官功能损害,应做相应处理。(4)气促明显,呼吸困难,可用鼻导管持续吸氧。

    3.3 药物治疗

    3.3.1 早期用药方案 早期可运用大环内酯类、氟喹诺酮类,β酰胺类、四环素类等。如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染,可选用(去甲)万古霉素等。其中氟喹诺酮类、β酰胺类疗效一般。大环内酯类、四环素类疗效较好。红霉素注射液2~3g/d,儿童30mg/kg,分2次静脉给药,因为本品广范分布于各组织和体液中。四环素注射液2~3g/d,分2次静脉给药,儿童30mg/kg,此药是广谱抗生素,对衣原体很敏感,因为SARS常有衣原体同时感染。
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    3.3.2 糖皮质激素的应用 应用指征为:(1)有严重中毒症状,高热3日不退;(2)48h内肺部阴影进展超过50%;(3)有急性肺损伤或出现ARDS。一般成人剂量相当于甲基强地松龙80~320mg/d,必要时可适当增加剂量,1000mg/d,分2次静滴,大剂量应用时间不宜过长。具体剂量及疗程根据病情来调整,待病情缓解或胸片上阴影有所吸收后逐渐减量停用。建议采用半衰期短的激素(注意糖皮质激素的不良反应,儿童慎用糖皮质激素)。

    3.3.3 中草药治疗 根据卫气营血和三焦辨证论治。方剂:金银花40g,连翘40g,黄芪40g,白术40g,沙参30g,贯众40g,黄芩40g,桔梗40g,紫菀40g,麻黄20g,水煎服3次/d(SARS毒力强,感染重,所以中药用量要加倍煎服)。

    3.3.4 抗病毒药物 利巴韦林2000mg/d,清开灵100ml/d,鱼腥草注射液200ml/d,大剂量静滴。

, http://www.100md.com     3.3.5 支持疗法 出现气促或PaO 2 <70mmHg或SpO 2 <93%给予持续鼻导管,或面罩吸氧。可以选用增强免疫功能的药物,如胸腺肽、α干扰素等。少量多次输血,主要是为了提高患者的抵抗力和免疫力。抗休克治疗,出现ARDS或MODS应做相应处理,重症患者及时监测生命体征。

    3.3.6 重症患者的处理 (1)呼吸困难明显或达到重症病例标准要进行呼吸机监护。(2)可使用无创正压机械通气(NPPV)。模式通常使用持续气道正压通气(CPAP),常用的压力水平为4~10cmH 2 O,吸入氧流量一般为5~8L/min,维持血氧饱合度>90%,或压力支持通气+呼气末正压(PVS+PEEP),PEEP水平一般为4~10cmH 2 O,吸气压力水平一般为10~20cmH 2 O,NPPV应持续应用(包括睡眠时间),暂停时间不宜超过30min,直到病情缓解。(3)若病人不耐受NPPV或氧饱和度改善不满意,应及时进行有创正压机械通气治疗(即进行气管插管或气管切开术等)。(4)一旦出现休克或MODS应及时做相应处理,如果处理有困难或条件不具备,应及时请SARS中心医院专家会诊并处理。
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    4 SARS的预防及隔离

    4.1 SARS病人的防护措施 关键在于早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗,对接触者的管理措施是医学观察,隔离或留验。

    4.2 控制传染源 SARS病人是传染源,严格实行监控与隔离的同时还要进行科学的多方治疗,除接触完全科学防护的医护人员外,其它任何人都不得接触。在医院不设陪护、病人要戴口罩,不能随意离开病房或病区。对疫区,疫源地进行彻底的消毒处理。对疫区人员的管理要科学规范,严防输入或输出。

    4.3 消毒的方式与方法 房间无人时的空气消毒,可用紫外线照射消毒。每次1h,每日2~3次。或加热乳酸消毒,使乳酸细雾散于房间空气中,每日消毒2次。地面与物体表面的消毒(X光室、B超室,检查室、治疗室、桌凳、门把手、病历夹、床头柜等)可用0.5%过氧乙酸喷洒或1000~2000mg/L含氯消毒剂喷洒病房内墙壁及地面,然后关闭门窗2h后打开通风。体温表使用后可用含有效氯1000mg/L 消毒液或84消毒液浸泡30min。血压计、听诊器可用75%的酒精或84消毒液擦拭。
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    4.4 切断传染途径 传染途径是指病源体更换宿主时在外界环境中所经历的全部过程,传染途径包括:(1)空气传播:①飞沫传播;②尘埃传播。(2)经过传播:①经饮用水传播;②经疫水传播。(3)经食物传染;(4)接触传播;(5)经媒介节肢动物传播:①机械携带传播;②生物性传播;(6)经土壤传播;(7)医源性传播;(8)垂直传播:①经胎盘传播;②上行性传播。SARS的传播途径所具备的上述(1)、(4)、(7)项基本被临床肯定,其它项的传播途径有待科学界及临床工作者进一步追踪探讨。

    4.5 易感人群 因为目前全球尚未研制出预防SARS的疫苗,临床实践证明SARS病毒对人体的呼吸系统有亲和力、医务人员和密切接触者、儿童、年老体弱者、术后体弱抵抗力下降者为易感人群。

    4.6 医护人员个人防护 (1)医护办公室应常通风、多换气。(2)进入病区或病房戴18层以上棉纱布口罩,再加一次性口罩一层,2h更换,应戴防护眼镜,潜水镜最好,需穿隔离衣,戴工作帽、双层橡胶手套、鞋套等。(3)医护人员每次接触病人后立即进行手的消毒和清洗(戴手套工作时可不必每次洗手和手消毒,洗手最好用非接触式的感应器装置洗手)。(4)病房和ICU病房应24h打开门窗,通风换气才能降低医务人员感染率。(5)医护人员与SARS病人近距离工作时间(即上班时间)每天24h中应限于2h以内。(6)脱衣工作流程:污染区—半污染区—清洁区。(7)SARS病人病房或ICU病房应设在高层楼房为宜,即“空中病房”因为室内带有病毒的飞沫及空气排出室外后始终向上飞扬,并逐步进入大气层,透过紫外线照射SARS病毒毒力减弱或死亡,可避免医护人员感染。
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    5 讨论

    SARS为急性传染性呼吸道传染病,主要通过空气飞沫或近距离传播,接触病人或接触其排泄物和体液等传播,SARS有较强的传染性,属传染病范畴,国家已将此病列入乙类传染病。截止目前,全球32个国家和地区发病,有原发、有输入的。我国25省市区,发病大多为输入性的,其中我国广东省、北京市、山西省、内蒙古自治区、天津市、河北省,散发、流行或输入较为严重。新加坡、越南、加拿大、美国均有发病。在世界范围内短时间出现的这一相似疾病的现象,引起了WHO的高度重视,目前,这一在中国称为非典型肺炎的传染性疾病,WHO统称为“严重急性呼吸综合征”(SARS)。中国军事医学科学院微生物流行病研究所和中科学院北京基因组研究所于近期已先后分离出“非典”病原体—新型冠状病毒,并完成了该病毒的全基因组测序,并研制了“非典”快速检测技术—免疫荧光法和酶联免疫吸附法试剂,不久将问世与临床见面。经过各方的共同努力,人类终将战胜SARS。

    作者单位:731300甘肃省广河县人民医院

    (收稿日期:2003-06-25)

    (编辑 何蓓), 百拇医药(杨成义)