低分子肝素治疗不稳定型心绞痛的观察与护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1684-2030(2003)08-0755-01
不稳定型心绞痛(UAP)是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的中间状态，目前主张在常规疗法的基础上加用抗凝治疗。近几年来我科用低分子肝素(LMWH)(法安明、速避凝)治疗UAP25例，取得较好临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 自1998年初～2003年初心内科收治的UAP患者50例。均符合1979年WHO制定的缺血性心脏病命名及诊断标准，且无严重高血压、肝肾功能不全及出血性疾病等抗凝治疗禁忌证。随机分为两组:治疗组:男20例，女5例，平均年龄68.6岁。其心绞痛(AP)类型:初发型劳力性AP4例，恶化型劳力性AP19例，自发性AP1例，梗死后AP1例，对照组:男19例，女6例，平均年龄67.6岁。其中初发型劳力性AP4例，恶化型劳力性AP20例，自发性AP1例。两组年龄、性别及AP类型差异无显著性。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 对照组常规使用硝酸酯类、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂和小剂量肠溶阿司匹林等药物，治疗组在常规治疗的基础上加用LMWH4100U或5000U腹壁皮下注射，每日2次，疗程为7天。治疗前后对比AP发作情况及静息心电图(ECG)变化。
1.3 疗效判断 劳力性AP分级 [1] 改善≥Ⅱ级，缺血性ST段下移减少0.1mV或AP分级改善Ⅰ级，ST段恢复正常为显效;AP分级改善Ⅰ级，缺血性ST段下移减少0.05～0.1mV为好转。自发性AP:在原生活习惯下AP完全控制，ECG改变同上为显效;AP次数减少，ECG改善为好转。无效:AP仍有发作，或演变为AMI。
1.4 统计学方法 用SPSS7.0软件进行数据统计处理。
2 结果
两组治疗后疗效比较，见表1。可以看出，治疗组显效率及总有效率明显高于对照组(P<0.05)。
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表1 两组治疗后疗效比较 (略)
3 讨论
LMWH是一种普通肝素(SH)通过化学和酶的裂解处理得到的。它除具备SH的抗凝血酶Ⅲ，保护血管内皮，防止血小板粘附，促进侧枝循环，促甘油三酯水解，降低血栓素活性及抗肾素等全部药理作用外，还具有一些SH所没有的特性，如其生物利用度高，半衰期长(为SH的2～3倍);且有更显著的纤维蛋白溶解作用，所产生的预防性抗血栓作用时间可超过24h。再者抗Xa与抗Ⅱa之比为4:1～2:1，很少引起血小板减少，出血的危险性较低。因此，其使用方便、安全的特点已被国内外公认，近年来已替代SH广泛用于治疗UAP。治疗过程中通过加强观察及护理可以避免或减少其副作用的发生，并有助于提高疗效。本文治疗组患者通过联合应用LMWH治疗，较对照组AP发作情况及ECG改变好转明显，95%以上患者获满意疗效。
4 观察及护理
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4.1 病情观察 用药期间严密观察AP的发作情况，尤其是胸痛的发作次数、程度，持续时间及缓解情况，用药后是否有不良反应等。用药前后做ECG或隔日做12导联ECG，比较ST段及T波变化，以判定疗效。治疗期间定期监测血压、呼吸、心率等变化，注意观察皮肤粘膜、牙龈、消化道等有无出血现象，以及注射部位有无血肿。患者大小便颜色有改变时应及时送检，注意观察各项生化指标，发现异常应及时向医生汇报，并采取相应的措施。本组有1例患者用药7天时出现注射部位小出血斑，经停药后症状消失，其余患者未见明显出血现象，也未见其它不良反应。
4.2 严格执行正确的注射方法 注射LMWH时有别于一般的皮下注射，注射部位一般选择腹壁脐周皮下(约脐旁6cm)，药液要注入脂肪层，因为腹壁脂肪层较厚，皮下疏松组织对药物的渗透吸收好，同时不易误入肌层引致出血，注射部位要经常更换，切忌反复固定一个部位，要避开伤口和硬结。注射时必须提起皮肤形成皱折，从皱折处垂直进针1cm左右，回抽无回血方可注入药液，注射完毕拔针后局部压迫1～2min，切忌不要用力在注射处按摩，以免导致腹壁毛细血管破裂出血 [2] 。
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4.3 心理护理 在应用LMWH前必须消除患者的各种不良心理因素，才能使药物达到预期疗效。因为大部分患者对腹壁皮下注射不了解，易产生紧张、恐惧心理，因此，用药前应向患者耐心细致地讲解使用该药的重要性和必要性，药物的药理作用，注射部位及操作方法等，以消除患者的紧张、恐惧心理，使其愉快的接受治疗，提高疗效。
4.4 健康教育 使用LMWH时，护理人员除应严密观察患者病情外，还应向患者及家属交待有关的注意事项及可能出现的并发症，让患者心中有数，并教会患者进行自我监护:如注意观察大小便颜色，皮肤粘膜及牙龈有无出血现象，要避免身体碰撞和跌倒，忌注射部位热敷以免增加出血的危险。若一旦有出血现象发生或出现其它不适，患者可通过自行观察及时发现，并及时告诉医护人员，得到妥善处理，从而保证治疗期间的安全。
参考文献
1 陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学，北京:人民卫生出版社，1994，277.
2 丽芳.不稳定型心绞痛病人应用低分子肝素并发严重出血的观察及护理.实用护理杂志，2002，18(8):5-6.
作者单位:230061安徽省合肥市第一人民医院
(收稿日期:2003-06-19)
(编辑 晓亮), 百拇医药(把爱萍)
不稳定型心绞痛(UAP)是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的中间状态，目前主张在常规疗法的基础上加用抗凝治疗。近几年来我科用低分子肝素(LMWH)(法安明、速避凝)治疗UAP25例，取得较好临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 自1998年初～2003年初心内科收治的UAP患者50例。均符合1979年WHO制定的缺血性心脏病命名及诊断标准，且无严重高血压、肝肾功能不全及出血性疾病等抗凝治疗禁忌证。随机分为两组:治疗组:男20例，女5例，平均年龄68.6岁。其心绞痛(AP)类型:初发型劳力性AP4例，恶化型劳力性AP19例，自发性AP1例，梗死后AP1例，对照组:男19例，女6例，平均年龄67.6岁。其中初发型劳力性AP4例，恶化型劳力性AP20例，自发性AP1例。两组年龄、性别及AP类型差异无显著性。
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1.2 治疗方法 对照组常规使用硝酸酯类、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂和小剂量肠溶阿司匹林等药物，治疗组在常规治疗的基础上加用LMWH4100U或5000U腹壁皮下注射，每日2次，疗程为7天。治疗前后对比AP发作情况及静息心电图(ECG)变化。
1.3 疗效判断 劳力性AP分级 [1] 改善≥Ⅱ级，缺血性ST段下移减少0.1mV或AP分级改善Ⅰ级，ST段恢复正常为显效;AP分级改善Ⅰ级，缺血性ST段下移减少0.05～0.1mV为好转。自发性AP:在原生活习惯下AP完全控制，ECG改变同上为显效;AP次数减少，ECG改善为好转。无效:AP仍有发作，或演变为AMI。
1.4 统计学方法 用SPSS7.0软件进行数据统计处理。
2 结果
两组治疗后疗效比较，见表1。可以看出，治疗组显效率及总有效率明显高于对照组(P<0.05)。
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表1 两组治疗后疗效比较 (略)
3 讨论
LMWH是一种普通肝素(SH)通过化学和酶的裂解处理得到的。它除具备SH的抗凝血酶Ⅲ，保护血管内皮，防止血小板粘附，促进侧枝循环，促甘油三酯水解，降低血栓素活性及抗肾素等全部药理作用外，还具有一些SH所没有的特性，如其生物利用度高，半衰期长(为SH的2～3倍);且有更显著的纤维蛋白溶解作用，所产生的预防性抗血栓作用时间可超过24h。再者抗Xa与抗Ⅱa之比为4:1～2:1，很少引起血小板减少，出血的危险性较低。因此，其使用方便、安全的特点已被国内外公认，近年来已替代SH广泛用于治疗UAP。治疗过程中通过加强观察及护理可以避免或减少其副作用的发生，并有助于提高疗效。本文治疗组患者通过联合应用LMWH治疗，较对照组AP发作情况及ECG改变好转明显，95%以上患者获满意疗效。
4 观察及护理
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4.1 病情观察 用药期间严密观察AP的发作情况，尤其是胸痛的发作次数、程度，持续时间及缓解情况，用药后是否有不良反应等。用药前后做ECG或隔日做12导联ECG，比较ST段及T波变化，以判定疗效。治疗期间定期监测血压、呼吸、心率等变化，注意观察皮肤粘膜、牙龈、消化道等有无出血现象，以及注射部位有无血肿。患者大小便颜色有改变时应及时送检，注意观察各项生化指标，发现异常应及时向医生汇报，并采取相应的措施。本组有1例患者用药7天时出现注射部位小出血斑，经停药后症状消失，其余患者未见明显出血现象，也未见其它不良反应。
4.2 严格执行正确的注射方法 注射LMWH时有别于一般的皮下注射，注射部位一般选择腹壁脐周皮下(约脐旁6cm)，药液要注入脂肪层，因为腹壁脂肪层较厚，皮下疏松组织对药物的渗透吸收好，同时不易误入肌层引致出血，注射部位要经常更换，切忌反复固定一个部位，要避开伤口和硬结。注射时必须提起皮肤形成皱折，从皱折处垂直进针1cm左右，回抽无回血方可注入药液，注射完毕拔针后局部压迫1～2min，切忌不要用力在注射处按摩，以免导致腹壁毛细血管破裂出血 [2] 。
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4.3 心理护理 在应用LMWH前必须消除患者的各种不良心理因素，才能使药物达到预期疗效。因为大部分患者对腹壁皮下注射不了解，易产生紧张、恐惧心理，因此，用药前应向患者耐心细致地讲解使用该药的重要性和必要性，药物的药理作用，注射部位及操作方法等，以消除患者的紧张、恐惧心理，使其愉快的接受治疗，提高疗效。
4.4 健康教育 使用LMWH时，护理人员除应严密观察患者病情外，还应向患者及家属交待有关的注意事项及可能出现的并发症，让患者心中有数，并教会患者进行自我监护:如注意观察大小便颜色，皮肤粘膜及牙龈有无出血现象，要避免身体碰撞和跌倒，忌注射部位热敷以免增加出血的危险。若一旦有出血现象发生或出现其它不适，患者可通过自行观察及时发现，并及时告诉医护人员，得到妥善处理，从而保证治疗期间的安全。
参考文献
1 陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学，北京:人民卫生出版社，1994，277.
2 丽芳.不稳定型心绞痛病人应用低分子肝素并发严重出血的观察及护理.实用护理杂志，2002，18(8):5-6.
作者单位:230061安徽省合肥市第一人民医院
(收稿日期:2003-06-19)
(编辑 晓亮), 百拇医药(把爱萍)