倍他乐克治疗扩张型心肌病重度心力衰竭5年观察
【摘要】 目的 观察倍他乐克治疗扩张型心肌病心力衰竭的长期疗效。方法 扩张型心肌病重度心力衰竭患者27例，随机分设倍他乐克治疗组15例，常规组12例，二组病例经氨力农、洋地黄、利尿剂等治疗，急性心力衰竭控制，病情稳定1周以上，常规治疗组口服地高辛、血管转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂;治疗组在此基础上加用倍他乐克，并根据病情逐步加大剂量，最高剂量为50mg2次/d，5年后倍他乐克平均剂量(23.5±2.5)mg。结果 5年后临床心功能(NYHA)及心脏超声心功能缩短百分率(FS)、射血分数(EF)对比，同组前后对比倍他乐克组差异显著(P<0.05)。常规组差异无显著性(P>0.05)。5年后心功能、再住院率、生存率组间对比差异有显著性(P<0.05)。结论 与常规治疗组对比，长期应用倍他乐克可以改善血流动力学、运动耐量、生活质量、减少猝死率、提高生存年限。
关键词 倍他乐克 扩张型心肌病 心力衰竭
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0421-02
, 百拇医药
β受体阻滞剂治疗心力衰竭国外已经讨论了近20年，70年代后80年代初对心力衰竭发生机制再认识，促进许多学者采用β受体阻滞剂应用于扩张型心肌病治疗，并于80年代中晚期、90年代初相继报告取得了明显效果。本院心内科基于国外经验，于90年代初期在相应病例中应用，取得了明显效果，已有8年以上体会。本文就15例扩张型心肌病合并重度心力衰竭患者采用倍他乐克合并洋地黄、AˉCEI、利尿剂治疗长达5年较完整的观察资料，与12例常规治疗患者对照，报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 住院心力衰竭27例，男14例，女13例;年龄(45±16)岁。均经临床病史、体查、X线心脏摄片、心电图、心脏超声确诊为扩张型心肌病全心衰竭，初诊时临床心功能(NYHA)分级Ⅳ级23例，Ⅲ级4例。平均为3.89级。
1.2 治疗方法 27例患者入院后均经氨力农、洋地黄、利尿剂纠正急性心力衰竭，病情稳定1周以上，随机分为倍他乐克治疗组和常规组。常规组口服洋地黄、利尿剂、ACEI，倍他乐克组在常规组用药基础上加用倍他乐克6.25mg1次/d，临床观察1～2周，病情稳定者，每日再增加6.25mg。出院后，每2～4周专家门诊随访，记录临床心功能，根据病情调整洋地黄、利尿剂、ACEI及倍他乐克剂量，经过3个月以上调整，倍他乐克维持量最高量50mg2次/d，最低剂量12.5mg2次/d，平均剂量(23.5±2.5)mg。
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1.3 随访 每月专家门诊随访，每半年～1年心脏超声测定心功能指标(FS、EF)，同时记录临床心功能(NYHA)级别。因劳累、感染等因素引起心功能减退者，根据情况选择住院、门(急)诊观察用药，倍他乐克一般不减量，心衰严重者暂时减量不停药。2个月对门诊未来就诊者电话家访，记录猝死日期及再住院日期。
1.4 统计学处理 采用t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组病人经5年随访，临床心功能(NYHA)分级，倍他乐克组5年前后同组对比为3.93、2.06，差异有显著性(P<0.05)。常规组同组比较分别为3.83、3.16，差异无显著性(P<0.05)。5年后组间对比分别为2.03、3.16，差异有显著性(P<0.05)。心脏超声心功能(FS、EF)，倍他乐克组5年前后同组比较差异有显著性(P<0.05)。常规治疗组5年前后同组比较，差异无显著性(P>0.05)，见表1。5年再住院率分别为13%、41%，差异有显著性(P<0.05)。5年生存率分别为87.5%、66.3%，差异有显著性(P<0.05)。
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表1 心脏超声心功能5年前后同组及5年后组间比较(略)
3 讨论
心力衰竭不仅是血流动力学紊乱，也存在有神经内分泌障碍。慢性充血性心力衰竭可引起肾素-血管紧张素系统和交感神经系统兴奋，对心肌产生有害作用，已为大家所熟知。Esler等 [1] 认为在交感神经系统兴奋致心肌损害作用中，心脏肾上腺素张力增加起主要作用。心脏肾上腺素张力增加主要通过三个途径使心功能受损 [2] :(1)肾上腺能受体脱敏现象，使在循环量需要增加时，心肌收缩力不能相应增强;(2)儿茶酚胺对心肌的直接损伤作用，造成心肌细胞坏死，损害心功能;(3)新近研究表明儿茶酚胺引起的心肌细胞凋亡与心室重构。β受体阻滞剂通过阻滞β受体，削弱心脏肾上腺素能张力增加引起的心脏损害，从而延缓心肌重构进展及心功能恶化，进而逆转心室重构，改善心肌收缩功能 [3]。Santostasi等 [4] 用倍他乐克治疗充血性心力衰竭1个月后，血浆去甲肾上腺素(NE)水平下降了(27.57±18.03)%(P<0.005)，临床症状改善，结果提示倍他乐克通过直接抑制交感神经，降低血清NE浓度，使心肌细胞免受损伤。Waagstein F等 [5] 认为，心力衰竭时心率增快是心肌耗氧增加的主要原因，倍他乐克可减慢心率，使舒张期相对延长，降低射血阻力，减轻心脏后负荷，从而降低心肌耗氧量，节约能量。Antz-M [3，6] 等认为倍他乐克可通过阻滞β受体，防止过高水平CA对心肌纤维0相上升速率传导加快及有效不应期缩短，所产生触发电活动和折返现象，提高室颤阈值等降低心源性猝死率。Merit-HF对CHF病在常规抗心衰治疗基础上加用倍他乐克进行随机干预临床试验证明可以减少CHF死亡率34% [3，7，8] 。
, 百拇医药
本组扩张型心肌病病例最初心功能为Ⅲ～Ⅳ级，Ⅳ级占88.5%。5年来对倍他乐克合并ACEI、地高辛、利尿剂治疗与常规组治疗心功能、再住院率、生存率对比支持上述观点。在倍他乐克治疗组中，有2例最初临床心功能Ⅳ级，经抢救治疗1周后病情才趋稳定，患者现已生存8年，8年中因上感、肺部感染等因素导致心功能下降时，均能坚持在门(急)诊观察治疗，感染好转后心功能恢复如前，8年来从未第二次住院。所以，倍他乐克合并常规心衰药物治疗心力衰竭，在我科成为常规治疗已有8年历史。我们认为，坚持长期倍他乐克治疗可以改善血流动力学、活动耐量、生活质量，减少猝死，提高生存年限等。
参考文献
1 Esler M，Kaye D，Lambert G，et al.Adrenergic nervous system in heart failure.Am J Cardiol，1997，80(suppl):7L.
2 BristowMR.Mechanism of action of beta-blocking agent in heart failˉ ure.Am J Cardiol，1997，80:26L.
, http://www.100md.com
3 MERIT-HF Study Group.Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure(Merit-HF).Lancet，1999，353:2001-2007.
4 Santostasi G，Fraccarollo D，Dorigo P，et al.Early reduction in plasma norepirephine during beta-blocking therapy with metoprolol in chronic heart failure.J Card Fail，1998，4:177-184.
5 Waagstein F，Wahlquist I，Andensson B，et al.Metoprolol prevents left ventricular dilatation and increase ejection fraction to the same extent in idiopathic and ischemic cardiomyopathy.Eur Heart J，1998，19(suppl):307.
, 百拇医药
6 Antz-M，Cappator R，Kuc KH.Metoprolc vessus sotalol in the treatˉment of sustained ventricular tachycardia.J Cardiovasc Phatmocol，1995，26:627-635.
7 The International Steering Committee.Rational design and organizotion of Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trail in Heart Failure(MERIT-HF).Am J Cardiol，1997，80(9B):54J-58J.
8 Goldstein S.Clinical studies on beta blockers and heart failure preceding the MERIT-HFTrial，Metoprolol CR/XL Randomized InterventionTriˉal in Heart Failure.Am J Cardiol，1997，80:50J-53J.
作者单位:201900上海市宝山中心医院心内科
(收稿日期:2003-06-22)
(编辑 何蓓), 百拇医药(曹承吉)
关键词 倍他乐克 扩张型心肌病 心力衰竭
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0421-02
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β受体阻滞剂治疗心力衰竭国外已经讨论了近20年，70年代后80年代初对心力衰竭发生机制再认识，促进许多学者采用β受体阻滞剂应用于扩张型心肌病治疗，并于80年代中晚期、90年代初相继报告取得了明显效果。本院心内科基于国外经验，于90年代初期在相应病例中应用，取得了明显效果，已有8年以上体会。本文就15例扩张型心肌病合并重度心力衰竭患者采用倍他乐克合并洋地黄、AˉCEI、利尿剂治疗长达5年较完整的观察资料，与12例常规治疗患者对照，报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 住院心力衰竭27例，男14例，女13例;年龄(45±16)岁。均经临床病史、体查、X线心脏摄片、心电图、心脏超声确诊为扩张型心肌病全心衰竭，初诊时临床心功能(NYHA)分级Ⅳ级23例，Ⅲ级4例。平均为3.89级。
1.2 治疗方法 27例患者入院后均经氨力农、洋地黄、利尿剂纠正急性心力衰竭，病情稳定1周以上，随机分为倍他乐克治疗组和常规组。常规组口服洋地黄、利尿剂、ACEI，倍他乐克组在常规组用药基础上加用倍他乐克6.25mg1次/d，临床观察1～2周，病情稳定者，每日再增加6.25mg。出院后，每2～4周专家门诊随访，记录临床心功能，根据病情调整洋地黄、利尿剂、ACEI及倍他乐克剂量，经过3个月以上调整，倍他乐克维持量最高量50mg2次/d，最低剂量12.5mg2次/d，平均剂量(23.5±2.5)mg。
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1.3 随访 每月专家门诊随访，每半年～1年心脏超声测定心功能指标(FS、EF)，同时记录临床心功能(NYHA)级别。因劳累、感染等因素引起心功能减退者，根据情况选择住院、门(急)诊观察用药，倍他乐克一般不减量，心衰严重者暂时减量不停药。2个月对门诊未来就诊者电话家访，记录猝死日期及再住院日期。
1.4 统计学处理 采用t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组病人经5年随访，临床心功能(NYHA)分级，倍他乐克组5年前后同组对比为3.93、2.06，差异有显著性(P<0.05)。常规组同组比较分别为3.83、3.16，差异无显著性(P<0.05)。5年后组间对比分别为2.03、3.16，差异有显著性(P<0.05)。心脏超声心功能(FS、EF)，倍他乐克组5年前后同组比较差异有显著性(P<0.05)。常规治疗组5年前后同组比较，差异无显著性(P>0.05)，见表1。5年再住院率分别为13%、41%，差异有显著性(P<0.05)。5年生存率分别为87.5%、66.3%，差异有显著性(P<0.05)。
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表1 心脏超声心功能5年前后同组及5年后组间比较(略)
3 讨论
心力衰竭不仅是血流动力学紊乱，也存在有神经内分泌障碍。慢性充血性心力衰竭可引起肾素-血管紧张素系统和交感神经系统兴奋，对心肌产生有害作用，已为大家所熟知。Esler等 [1] 认为在交感神经系统兴奋致心肌损害作用中，心脏肾上腺素张力增加起主要作用。心脏肾上腺素张力增加主要通过三个途径使心功能受损 [2] :(1)肾上腺能受体脱敏现象，使在循环量需要增加时，心肌收缩力不能相应增强;(2)儿茶酚胺对心肌的直接损伤作用，造成心肌细胞坏死，损害心功能;(3)新近研究表明儿茶酚胺引起的心肌细胞凋亡与心室重构。β受体阻滞剂通过阻滞β受体，削弱心脏肾上腺素能张力增加引起的心脏损害，从而延缓心肌重构进展及心功能恶化，进而逆转心室重构，改善心肌收缩功能 [3]。Santostasi等 [4] 用倍他乐克治疗充血性心力衰竭1个月后，血浆去甲肾上腺素(NE)水平下降了(27.57±18.03)%(P<0.005)，临床症状改善，结果提示倍他乐克通过直接抑制交感神经，降低血清NE浓度，使心肌细胞免受损伤。Waagstein F等 [5] 认为，心力衰竭时心率增快是心肌耗氧增加的主要原因，倍他乐克可减慢心率，使舒张期相对延长，降低射血阻力，减轻心脏后负荷，从而降低心肌耗氧量，节约能量。Antz-M [3，6] 等认为倍他乐克可通过阻滞β受体，防止过高水平CA对心肌纤维0相上升速率传导加快及有效不应期缩短，所产生触发电活动和折返现象，提高室颤阈值等降低心源性猝死率。Merit-HF对CHF病在常规抗心衰治疗基础上加用倍他乐克进行随机干预临床试验证明可以减少CHF死亡率34% [3，7，8] 。
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本组扩张型心肌病病例最初心功能为Ⅲ～Ⅳ级，Ⅳ级占88.5%。5年来对倍他乐克合并ACEI、地高辛、利尿剂治疗与常规组治疗心功能、再住院率、生存率对比支持上述观点。在倍他乐克治疗组中，有2例最初临床心功能Ⅳ级，经抢救治疗1周后病情才趋稳定，患者现已生存8年，8年中因上感、肺部感染等因素导致心功能下降时，均能坚持在门(急)诊观察治疗，感染好转后心功能恢复如前，8年来从未第二次住院。所以，倍他乐克合并常规心衰药物治疗心力衰竭，在我科成为常规治疗已有8年历史。我们认为，坚持长期倍他乐克治疗可以改善血流动力学、活动耐量、生活质量，减少猝死，提高生存年限等。
参考文献
1 Esler M，Kaye D，Lambert G，et al.Adrenergic nervous system in heart failure.Am J Cardiol，1997，80(suppl):7L.
2 BristowMR.Mechanism of action of beta-blocking agent in heart failˉ ure.Am J Cardiol，1997，80:26L.
, http://www.100md.com
3 MERIT-HF Study Group.Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure(Merit-HF).Lancet，1999，353:2001-2007.
4 Santostasi G，Fraccarollo D，Dorigo P，et al.Early reduction in plasma norepirephine during beta-blocking therapy with metoprolol in chronic heart failure.J Card Fail，1998，4:177-184.
5 Waagstein F，Wahlquist I，Andensson B，et al.Metoprolol prevents left ventricular dilatation and increase ejection fraction to the same extent in idiopathic and ischemic cardiomyopathy.Eur Heart J，1998，19(suppl):307.
, 百拇医药
6 Antz-M，Cappator R，Kuc KH.Metoprolc vessus sotalol in the treatˉment of sustained ventricular tachycardia.J Cardiovasc Phatmocol，1995，26:627-635.
7 The International Steering Committee.Rational design and organizotion of Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trail in Heart Failure(MERIT-HF).Am J Cardiol，1997，80(9B):54J-58J.
8 Goldstein S.Clinical studies on beta blockers and heart failure preceding the MERIT-HFTrial，Metoprolol CR/XL Randomized InterventionTriˉal in Heart Failure.Am J Cardiol，1997，80:50J-53J.
作者单位:201900上海市宝山中心医院心内科
(收稿日期:2003-06-22)
(编辑 何蓓), 百拇医药(曹承吉)