慢性阻塞性肺疾病患者院内真菌感染的易感因素分析及防治对策
【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者医院内真菌感染的易感因素及防治对策。方法 回顾性分析内科病房内66例COPD并院内真菌感染患者和同期60例无院内真菌感染的COPD患者的临床资料。结果 COPD患者真菌感染除了与患者的年龄和合并症有关外，还与长期住院、广谱抗生素和糖皮质激素的作用、各种侵入性操作以及全肠外营养的广泛开展等有密切关系。结论 合理使用抗生素和激素，减少不必要的侵入性操作，尽快脱机，加强全身营养支持，改善胃肠道微生态环境，密切监测，及早治疗，可以有效防治COPD患者的真菌感染，改善其预后。
关键词 慢性阻塞性肺疾病 真菌感染 院内感染 易感因素 微生态平衡 防治对策
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0394-03
Analysis of susceptible factors on chronic obstructive pulmonary
, 百拇医药
disease patients with mycotic infection and their preventive measures
Wang Yanqiu，Shi Jing
Wuxi Nanzhan Hospital，Wuxi，Jiangsu214026.
【Abstract】 Objective To inquire into the susceptible factors of mycotic infection on COPD patients and their preventive measures.Methods 66COPD patients with mycotic infection in hospital were retrospectively analyzed，compared with60COPD patients without mycotic infection at the same time.Results Mycotic infecti
, 百拇医药
on was closely related with a longer time in hospital，application of broad-spectrum antibiotics and glucocorticoid hormone，many inˉvasive manipulations，and development of apenteric nutrition，except with the age of patients and their complications.Conclusion This study suggested that rational utilization of antibiot
ics and glucocorticoid hormone，reduce the unnecˉessary invasive manipulations，enhance the support of systemic nutrition，improve the enteral microecological equilibriˉum，detect it closely and cure it at an early date shoud be put into practice，these measures might achieve a preventive and curative effect of COPD p
, http://www.100md.com
atients，the prognosis of them would be improved definitely.
Key words chronic obstructive pulmonary disease mycotic infection nosocomial infection susceptible facˉtor microecological equilibrium measure of prevention and cure
近年来，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者并发院内真菌感染(mycotic infection)的发病率有逐步增高趋势，且真菌感染严重影响COPD患者的预后及转归;因此，探讨真菌感染的相关因素及制定有效的防治对策十分必要。现将我院1995年1月～2003年1月内科病房收治的66例COPD并发院内真菌感染患者的临床资料总结报告如下，旨在分析COPD患者院内真菌感染的易感因素，提出相应的防治对策。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 真菌感染组66例患者选自我院1995年1月～2003年1月内科病房住院的患COPD并发医院内真菌感染者，其中男38例，女28例，年龄35～85岁，平均年龄63.5岁;并随机抽取同期住院的COPD但无医院内真菌感染患者60例作为对照组，其中男35例，女25例，年龄30～78岁，平均年龄61.8岁，进行对比分析。所有患者均符合COPD的诊断标准 [1] ，真菌感染组患者均符合医院内真菌感染的诊断标准 [2] 。
1.2 统计学处理 计量资料采用ˉx±s，采用t检验，计数资料的比较采用χ 2 检验，以P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 发病率 COPD患者并发医院内真菌感染66例，占同期住院的COPD患者的6.9%(66/957)。
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2.2 感染部位和病原菌分布情况 真菌感染组66例患者的真菌感染部位见表1，病原菌分布情况见表2。
2.3 真菌感染相关因素
2.3.1 真菌感染与抗生素使用时间的关系 见表3。真菌感染组66例患者的抗生素使用时间平均(15.6±3.5)天;而对照组(9.0±2.5)天，两组比较差异有显著性(P<0.01)。而且真菌感染组66例患者中，有55例(83.3%)使用了2种或2种以上的抗生素，只有11例(16.7%)使用1种抗生素，其中使用最多的抗生素是第三代头孢菌素，有45例(68.2%)。
2.3.2 真菌感染与激素应用的关系 见表4。真菌感染组66例患者中，有35例使用激素，占53.0%，使用时间平均(17.0±5.5)天;而对照组只有9例使用激素，占15.0%，使用时间平均(7.5±2.5)天，两组比较差异有显著性(P<0.05)。
, 百拇医药
表1 66例COPD并真菌感染患者的感染部位分析(略)
表2 66例COPD并真菌感染患者的病原菌分布情况分析(略)
表3 COPD并真菌感染组与对照组患者的抗生素使用时间分析 (略)
表4 COPD并真菌感染组与对照组患者激素使用情况分析(略)
2.3.3 真菌感染与合并症的关系 见表5。真菌感染组66例患者中，有50例(75.8%)有合并症，其中合并肺心病28例(42.4%)、慢性呼吸衰竭25(37.9%)、肺性脑病13例(19.7%)、应激性溃疡10例(15.2%)及其它8例(12.1%);而对照组60例中只有30例(50.0%)有合并症，较真菌感染组为低。
表5 COPD并真菌感染组与对照组患者合并症对比分析(略)
, 百拇医药
2.4 真菌感染与治疗及预后的关系 见表6。真菌感染组66例患者都给予抗真菌治疗，主要药物是氟康唑、酮康唑、二性霉素B及克霉唑等，治愈45例(68.2%)，自动出院10例(15.1%)，死亡11例(16.7%)，其中有9例(13.6%)死亡时真菌感染仍未控制。
表6 COPD并真菌感染组与对照组患者预后对比分析 (略)
3 讨论
真菌通常并非致病菌，只有当宿主的免疫力降低、机体微生态失衡时，外源性的真菌即乘虚而入或内源性的真菌大量生长繁殖而致病 [3] 。肺部是真菌感染的好发部位，本组资料为45.5%，与文献报道的肺部真菌感染占所有真菌感染的50.0%基本一致 [4] ，其次是胃肠道和泌尿道真菌感染。致病菌主要是白色念珠菌，这是因为它能分解出磷脂酶A和溶血磷脂酶，前者能将机体正常的上皮细胞切断，使真菌很容易侵入机体的细胞内进行繁殖，后者由该菌分离出来以保护其自身的生长繁殖;另外，白色念珠菌细胞壁上的甘露多糖及其分解代谢产物可以抑制宿主的细胞免疫功能。这种侵袭、自我保护及抑制细胞免疫功能的能力，使得白色念珠菌成为医院内真菌感染的主要菌种。本组资料显示，白色念珠菌感染占65.2%，与文献报道相似 [5] 。COPD患者真菌感染易感因素分析，真菌感染主要与以下因素有关 [6] :(1)广谱抗生素的广泛应用:临床上主要存在的问题是使用的抗生素档次越来越高、抗生素的长期应用及多种抗生素联合应用等;(2)糖皮质激素及免疫抑制剂的不合理应用，导致患者免疫力下降或免疫功能紊乱;(3)合并症的出现，尤其是肺心病、慢性呼吸衰竭、肺性脑病及应激性溃疡等，均会增加真菌感染的机会;(4)年龄因素:COPD患者多是老年人，其生理和COPD病理机制的特点，尤其是老年人肠道内乳酸杆菌、双歧杆菌的减少，肠道内微生态平衡遭到破坏，容易继发真菌感染;(5)住院时间长，患者之间、医患之间容易交叉感染;(6)侵入性操作容易继发真菌感染，比如保留导尿、气管插管等;(7)呼吸机的长期使用;(8)其它因素如全肠外营养等。
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COPD患者真菌感染的预防:由于目前临床上对真菌感染的诊断缺乏特异性的手段、尚无特效的治疗药物，所以，真菌感染的病死率依然很高，预防真菌感染显得尤其重要，有效的预防能起到事半功倍的效果。预防措施主要有:(1)提高对真菌感染的认识，重视真菌感染的危害;(2)合理应用抗生素，尽量根据药敏试验选择敏感的窄谱抗生素，能用1种抗生素达到治疗效果的，不联用2种或3种抗生素;(3)正确合理地使用激素及免疫抑制剂，严格掌握好激素的应用指征;(4)减少不必要的侵入性操作;(5)医务人员严格执行消毒隔离制度，做到勤洗手;(6)尽量减少其它合并症的发生;(7)保护和维护患者胃肠道的微生态平衡 [7] ，应用大黄清除肠道内的细菌和毒素 [8] ，补充乳酸杆菌、双歧杆菌;(8)尽量给予胃肠内营养，避免静脉营养，以提高患者免疫力等。
COPD患者真菌感染的诊断:对于COPD患者来说，院内深部真菌感染的早期诊断主要依赖于临床医师对真菌感染的认识和重视。如果能做到对深部真菌感染及早监测，一般大多能找到病原体 [8] ;但是有些不典型的患者，需要结合临床资料作出正确判断。比如，当出现不能用其它原因解释的意识障碍;不能用其它原因解释的出血倾向如肺出血、消化道出血;不明原因的肝功能损害，血小板、血色素进行性降低;长期使用广谱抗生素;强有力的抗生素无效的发热;患者上半身可见真菌性毛囊炎，如汗疱疹外观透亮、尖部有白点。当出现这些证据时，应考虑深部真菌感染。
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COPD患者真菌感染的治疗:除积极控制原发病外，早期诊断和及时应用高效的抗真菌药物是极为重要的，往往影响患者的预后 [9，10] 。治疗措施主要有:(1)积极地治疗和控制原发病;(2)根据真菌培养的药敏试验选择高效低毒的抗真菌药物，一般选择咪唑类抗真菌药物如氟康唑;(3)增强患者机体免疫力等。近年来，抗真菌药物的研制取得了较大进展。例如咪唑类抗真菌药物，特别是氟康唑具有低毒、高效的优点 [11] 。本组病例中有37例使用氟康唑治疗，治愈率为78.4%(29/37)。二性霉素B对大多数真菌均有满意的疗效，但其毒副作用大，在临床上使用受到限制;国外研制开发的二性霉素B脂质体，毒副作用远小于普通的二性霉素B，缺点是价格昂贵，本组使用了3例，效果满意。咪唑类抗真菌药物尚有伊曲康唑注射剂刚开始在临床应 用，属于广谱抗真菌药，其效果如何有待临床验证。
参考文献
1 叶任高.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2001，15.
, 百拇医药
2 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志，2001，81(5):314-320.
3 范润玉，吴瑶.医院内深部真菌感染166例分析.中华医院感染学杂志，1996，6(3):139.
4 蔡映云，任淘.肺真菌病的诊断和治疗进展.临床内科杂志，2001，43(9):546-548.
5 罗新名，焦秋云，肖建军，等.重型颅脑损伤合并真菌感染.中华医院感染学杂志，1999，9(4):220.
6 Resende JC，de Resende MA，Saliba JL.Prevalence of Candida spp.in hospitalized patients and their risk factors.Mycoses，2002，45(8):306-312.
, http://www.100md.com
7 Seiji Kayama，Masao Mitsuyama，Nobuaki Sato，et al.Overgrowth and translocation of Escherichia coli from intestine during prolonged enteral feeding in rats.J Gastroenterol，2000，35:15-19.
8 陈德昌，景炳文，杨兴易，等.大黄对危重病患者胃肠道的保护作用.中国危重病急救医学，2000，12(2):87-90.
9 曾清.重症监护室的院内肺部真菌感染临床研究.中华医院感染学杂志，2002，12(7):488-490.
10 Zer Y，Balci I，Meric G.Indentification and antifungal susceptibility of Candida isolated from intensive unit patients.New Microbiol，2002，25(4):489-494.
11 段续伟，杨肇亨，张文俊.抗真菌药物对慢性阻塞性肺病继发真菌感染的疗效.第三军医大学学报，1999，21(5):382-383.
作者单位:1 214026江苏省无锡市南站医院内科
2 214002江苏省无锡市第一人民医院内科
(收稿日期:2003-07-14)
(编辑 何蓓), 百拇医药(王延秋)
关键词 慢性阻塞性肺疾病 真菌感染 院内感染 易感因素 微生态平衡 防治对策
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0394-03
Analysis of susceptible factors on chronic obstructive pulmonary
, 百拇医药
disease patients with mycotic infection and their preventive measures
Wang Yanqiu，Shi Jing
Wuxi Nanzhan Hospital，Wuxi，Jiangsu214026.
【Abstract】 Objective To inquire into the susceptible factors of mycotic infection on COPD patients and their preventive measures.Methods 66COPD patients with mycotic infection in hospital were retrospectively analyzed，compared with60COPD patients without mycotic infection at the same time.Results Mycotic infecti
, 百拇医药
on was closely related with a longer time in hospital，application of broad-spectrum antibiotics and glucocorticoid hormone，many inˉvasive manipulations，and development of apenteric nutrition，except with the age of patients and their complications.Conclusion This study suggested that rational utilization of antibiot
ics and glucocorticoid hormone，reduce the unnecˉessary invasive manipulations，enhance the support of systemic nutrition，improve the enteral microecological equilibriˉum，detect it closely and cure it at an early date shoud be put into practice，these measures might achieve a preventive and curative effect of COPD p
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atients，the prognosis of them would be improved definitely.
Key words chronic obstructive pulmonary disease mycotic infection nosocomial infection susceptible facˉtor microecological equilibrium measure of prevention and cure
近年来，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者并发院内真菌感染(mycotic infection)的发病率有逐步增高趋势，且真菌感染严重影响COPD患者的预后及转归;因此，探讨真菌感染的相关因素及制定有效的防治对策十分必要。现将我院1995年1月～2003年1月内科病房收治的66例COPD并发院内真菌感染患者的临床资料总结报告如下，旨在分析COPD患者院内真菌感染的易感因素，提出相应的防治对策。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 真菌感染组66例患者选自我院1995年1月～2003年1月内科病房住院的患COPD并发医院内真菌感染者，其中男38例，女28例，年龄35～85岁，平均年龄63.5岁;并随机抽取同期住院的COPD但无医院内真菌感染患者60例作为对照组，其中男35例，女25例，年龄30～78岁，平均年龄61.8岁，进行对比分析。所有患者均符合COPD的诊断标准 [1] ，真菌感染组患者均符合医院内真菌感染的诊断标准 [2] 。
1.2 统计学处理 计量资料采用ˉx±s，采用t检验，计数资料的比较采用χ 2 检验，以P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 发病率 COPD患者并发医院内真菌感染66例，占同期住院的COPD患者的6.9%(66/957)。
, http://www.100md.com
2.2 感染部位和病原菌分布情况 真菌感染组66例患者的真菌感染部位见表1，病原菌分布情况见表2。
2.3 真菌感染相关因素
2.3.1 真菌感染与抗生素使用时间的关系 见表3。真菌感染组66例患者的抗生素使用时间平均(15.6±3.5)天;而对照组(9.0±2.5)天，两组比较差异有显著性(P<0.01)。而且真菌感染组66例患者中，有55例(83.3%)使用了2种或2种以上的抗生素，只有11例(16.7%)使用1种抗生素，其中使用最多的抗生素是第三代头孢菌素，有45例(68.2%)。
2.3.2 真菌感染与激素应用的关系 见表4。真菌感染组66例患者中，有35例使用激素，占53.0%，使用时间平均(17.0±5.5)天;而对照组只有9例使用激素，占15.0%，使用时间平均(7.5±2.5)天，两组比较差异有显著性(P<0.05)。
, 百拇医药
表1 66例COPD并真菌感染患者的感染部位分析(略)
表2 66例COPD并真菌感染患者的病原菌分布情况分析(略)
表3 COPD并真菌感染组与对照组患者的抗生素使用时间分析 (略)
表4 COPD并真菌感染组与对照组患者激素使用情况分析(略)
2.3.3 真菌感染与合并症的关系 见表5。真菌感染组66例患者中，有50例(75.8%)有合并症，其中合并肺心病28例(42.4%)、慢性呼吸衰竭25(37.9%)、肺性脑病13例(19.7%)、应激性溃疡10例(15.2%)及其它8例(12.1%);而对照组60例中只有30例(50.0%)有合并症，较真菌感染组为低。
表5 COPD并真菌感染组与对照组患者合并症对比分析(略)
, 百拇医药
2.4 真菌感染与治疗及预后的关系 见表6。真菌感染组66例患者都给予抗真菌治疗，主要药物是氟康唑、酮康唑、二性霉素B及克霉唑等，治愈45例(68.2%)，自动出院10例(15.1%)，死亡11例(16.7%)，其中有9例(13.6%)死亡时真菌感染仍未控制。
表6 COPD并真菌感染组与对照组患者预后对比分析 (略)
3 讨论
真菌通常并非致病菌，只有当宿主的免疫力降低、机体微生态失衡时，外源性的真菌即乘虚而入或内源性的真菌大量生长繁殖而致病 [3] 。肺部是真菌感染的好发部位，本组资料为45.5%，与文献报道的肺部真菌感染占所有真菌感染的50.0%基本一致 [4] ，其次是胃肠道和泌尿道真菌感染。致病菌主要是白色念珠菌，这是因为它能分解出磷脂酶A和溶血磷脂酶，前者能将机体正常的上皮细胞切断，使真菌很容易侵入机体的细胞内进行繁殖，后者由该菌分离出来以保护其自身的生长繁殖;另外，白色念珠菌细胞壁上的甘露多糖及其分解代谢产物可以抑制宿主的细胞免疫功能。这种侵袭、自我保护及抑制细胞免疫功能的能力，使得白色念珠菌成为医院内真菌感染的主要菌种。本组资料显示，白色念珠菌感染占65.2%，与文献报道相似 [5] 。COPD患者真菌感染易感因素分析，真菌感染主要与以下因素有关 [6] :(1)广谱抗生素的广泛应用:临床上主要存在的问题是使用的抗生素档次越来越高、抗生素的长期应用及多种抗生素联合应用等;(2)糖皮质激素及免疫抑制剂的不合理应用，导致患者免疫力下降或免疫功能紊乱;(3)合并症的出现，尤其是肺心病、慢性呼吸衰竭、肺性脑病及应激性溃疡等，均会增加真菌感染的机会;(4)年龄因素:COPD患者多是老年人，其生理和COPD病理机制的特点，尤其是老年人肠道内乳酸杆菌、双歧杆菌的减少，肠道内微生态平衡遭到破坏，容易继发真菌感染;(5)住院时间长，患者之间、医患之间容易交叉感染;(6)侵入性操作容易继发真菌感染，比如保留导尿、气管插管等;(7)呼吸机的长期使用;(8)其它因素如全肠外营养等。
, http://www.100md.com
COPD患者真菌感染的预防:由于目前临床上对真菌感染的诊断缺乏特异性的手段、尚无特效的治疗药物，所以，真菌感染的病死率依然很高，预防真菌感染显得尤其重要，有效的预防能起到事半功倍的效果。预防措施主要有:(1)提高对真菌感染的认识，重视真菌感染的危害;(2)合理应用抗生素，尽量根据药敏试验选择敏感的窄谱抗生素，能用1种抗生素达到治疗效果的，不联用2种或3种抗生素;(3)正确合理地使用激素及免疫抑制剂，严格掌握好激素的应用指征;(4)减少不必要的侵入性操作;(5)医务人员严格执行消毒隔离制度，做到勤洗手;(6)尽量减少其它合并症的发生;(7)保护和维护患者胃肠道的微生态平衡 [7] ，应用大黄清除肠道内的细菌和毒素 [8] ，补充乳酸杆菌、双歧杆菌;(8)尽量给予胃肠内营养，避免静脉营养，以提高患者免疫力等。
COPD患者真菌感染的诊断:对于COPD患者来说，院内深部真菌感染的早期诊断主要依赖于临床医师对真菌感染的认识和重视。如果能做到对深部真菌感染及早监测，一般大多能找到病原体 [8] ;但是有些不典型的患者，需要结合临床资料作出正确判断。比如，当出现不能用其它原因解释的意识障碍;不能用其它原因解释的出血倾向如肺出血、消化道出血;不明原因的肝功能损害，血小板、血色素进行性降低;长期使用广谱抗生素;强有力的抗生素无效的发热;患者上半身可见真菌性毛囊炎，如汗疱疹外观透亮、尖部有白点。当出现这些证据时，应考虑深部真菌感染。
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COPD患者真菌感染的治疗:除积极控制原发病外，早期诊断和及时应用高效的抗真菌药物是极为重要的，往往影响患者的预后 [9，10] 。治疗措施主要有:(1)积极地治疗和控制原发病;(2)根据真菌培养的药敏试验选择高效低毒的抗真菌药物，一般选择咪唑类抗真菌药物如氟康唑;(3)增强患者机体免疫力等。近年来，抗真菌药物的研制取得了较大进展。例如咪唑类抗真菌药物，特别是氟康唑具有低毒、高效的优点 [11] 。本组病例中有37例使用氟康唑治疗，治愈率为78.4%(29/37)。二性霉素B对大多数真菌均有满意的疗效，但其毒副作用大，在临床上使用受到限制;国外研制开发的二性霉素B脂质体，毒副作用远小于普通的二性霉素B，缺点是价格昂贵，本组使用了3例，效果满意。咪唑类抗真菌药物尚有伊曲康唑注射剂刚开始在临床应 用，属于广谱抗真菌药，其效果如何有待临床验证。
参考文献
1 叶任高.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2001，15.
, 百拇医药
2 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志，2001，81(5):314-320.
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, http://www.100md.com
7 Seiji Kayama，Masao Mitsuyama，Nobuaki Sato，et al.Overgrowth and translocation of Escherichia coli from intestine during prolonged enteral feeding in rats.J Gastroenterol，2000，35:15-19.
8 陈德昌，景炳文，杨兴易，等.大黄对危重病患者胃肠道的保护作用.中国危重病急救医学，2000，12(2):87-90.
9 曾清.重症监护室的院内肺部真菌感染临床研究.中华医院感染学杂志，2002，12(7):488-490.
10 Zer Y，Balci I，Meric G.Indentification and antifungal susceptibility of Candida isolated from intensive unit patients.New Microbiol，2002，25(4):489-494.
11 段续伟，杨肇亨，张文俊.抗真菌药物对慢性阻塞性肺病继发真菌感染的疗效.第三军医大学学报，1999，21(5):382-383.
作者单位:1 214026江苏省无锡市南站医院内科
2 214002江苏省无锡市第一人民医院内科
(收稿日期:2003-07-14)
(编辑 何蓓), 百拇医药(王延秋)