自体颅骨瓣腹壁皮下埋藏与回植的体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)05-0757-02
我院2000年1月～2002年12月3年间对急性颅脑损伤，高血压脑出血及大面积脑梗塞所致的高颅压患者进行去骨瓣减压术。其骨瓣埋藏于上腹部皮下保存，待其病情平稳，脑组织水肿、肿胀消退，颅内高压下降后，将骨瓣取出回植修补颅骨缺损，共治疗42例，效果满意，总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男26例，女16例，年龄18～64岁，其中颅脑损伤21例，高血压脑出血19例，大面积脑梗塞2例。颅骨缺损的部位;颞部18例，额颞17例，额颞顶5例，颞枕2例，骨瓣大小:5cm×7cm～10cm×14cm。
1.2 骨瓣埋藏方法 术前根据患者的临床体征结合CT等影像检查结果设计好骨瓣的大小及手术切口。对于血肿较小而以脑组织水肿、肿胀为主的急性高颅压患者，骨瓣一定要够大，必要时行额颞顶大骨瓣开颅，以达到充分减压，防止发生脑组织嵌顿，加重脑组织损伤。手术切口一般要大于骨瓣0.5cm以上，以便于将来骨瓣回植，避免切口感染波及骨瓣。锯下骨瓣后，骨窗四周尽量不要修整，以利于回植时骨瓣与骨窗吻合。术中取下骨瓣先浸泡在盐水中，待开颅手术结束后再将骨瓣埋于上腹皮下。一般取上腹部直切口，在皮下脂肪及肌肉筋膜间分离，放入骨瓣时外板向外，分层缝合皮下及皮肤。
, 百拇医药
1.3 颅骨瓣回植的时间及方法 一般来说，骨瓣回植没有严格的时间要求，只要颅内压力下降，减压窗张力不高陷入，伤口愈合良好，即可手术回植修补颅骨缺损，本组42例回植时间最短为术后40天，最长6个月。术中见2～3个月内的骨瓣与周围组织粘连，骨瓣表面及板障渗血，边缘锐利，外形变化不明显。而3个月以后回植的骨瓣，边缘变钝，骨瓣有不同程度的缩小，轻度变薄。所以，我们认为颅骨瓣回植的最佳时间为2～3个月，过早脑组织水肿没有消退，颅压较高，手术回植困难，太晚则骨瓣吸收缩小而与骨窗不吻合易陷入。手术均在全麻下进行。先无菌取出埋藏于上腹部皮下的颅骨瓣，浸泡于庆大盐水中备用，沿原手术切口切开头皮，并切除少许疤痕组织，分离皮瓣暴露骨窗四周的骨缘，骨瓣及骨窗对应处克氏钻打孔4～8枚，7号线固定骨瓣，缝合头皮，切口加压包扎。
1.4 结果 42例术后均恢复良好，仅有3例头皮下积液，经抽吸1～2次后，再加压包扎积液消除。切口全部Ⅰ期愈合。
2 讨论
, 百拇医药
去骨瓣减压术在治疗急性高颅压脑疝形成时比较常用;而且为有效的方法之一，但是，当病情好转后，脑组织水肿、肿胀消退，颅内高压下降，缺损的颅骨破坏了颅内环境的稳定性，颅内压直接受环境气压的影响产生波动，使病人出现症状。同时颅骨缺损使脑组织失去了保护，病人产生不安全感。所以及时修补颅骨缺损，有助于保持颅内环境的稳定，使脑脊液的分泌及吸收平衡，减轻患者的生理及心理负担。用于颅骨成型的材料很多，常用的有:(1)有机玻璃硬度大，不易塑型切削，手术费时，目前已少用。(2)钛合金网板，材质较薄，较易塑形，手术省时，但价格较贵，多数病人难以承受。(3)绦纶硅胶网颅骨成型材料，其形状厚薄与正常颅骨近似，有一定的弹性，容易切削修剪，价格适中，是目前国内广泛应用的成型材料。这些颅骨成型材料虽然有许多优点，但它们均为人造材料，植入后机体视为“异物”，产生排异反应，皮下积液感染的机会多，且不易控制，长期感染致头皮坏死成型材料外露，必须取出植片才能愈合。自体骨瓣组织相容性好，所以皮下积液及感染的发生率低。本组42例无1例感染，仅有3例发生头皮下积液证实了这一点。颅骨修补的常见并发症为形成硬膜外血肿和感染。我们认为预防血肿形成除了要严密止血外，在骨窗缘钻孔固定骨瓣时，不要过分的剥离硬膜，如有出血可放少许明胶海绵压迫，并用细线悬吊硬膜，如果骨瓣较大，可在骨瓣中心打孔将硬膜悬吊。以缩小骨瓣下间隙，防止硬膜外血肿形成。感染是颅骨成形术较严重的并发症，一旦发生感染往往难以控制，所以，术中术后除使用抗生素预防感染外，严格的无菌操作是手术成功的关键，尤其在骨瓣的埋取过程中，由于反复多次手术，骨瓣暴露时间较长，极易被污染。术中取下的骨瓣用庆大盐水浸泡以减少骨瓣的污染机会。头皮切口大于骨瓣可避免切口感染波及骨瓣。另外，切除第一次手术的疤痕及缝线，缝合帽状腱膜时线要细，缝合要深，针距要大，可以减少缝线感染。头皮下尽量不放引流管，如必须放置引流管时间不要太长，24h及时拔除，如果有皮下积液及时抽吸，从皮瓣外头皮斜行进针，抽吸后加压包扎。
关于骨瓣回植后是否能成活，长期回置是否吸收变小，本组无长期随访的资料，文献也未见报道，有待进一步观察。
作者单位:037008山西省大同市第三人民医院神经外科
(编辑 何蓓), http://www.100md.com(杨占先)
我院2000年1月～2002年12月3年间对急性颅脑损伤，高血压脑出血及大面积脑梗塞所致的高颅压患者进行去骨瓣减压术。其骨瓣埋藏于上腹部皮下保存，待其病情平稳，脑组织水肿、肿胀消退，颅内高压下降后，将骨瓣取出回植修补颅骨缺损，共治疗42例，效果满意，总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男26例，女16例，年龄18～64岁，其中颅脑损伤21例，高血压脑出血19例，大面积脑梗塞2例。颅骨缺损的部位;颞部18例，额颞17例，额颞顶5例，颞枕2例，骨瓣大小:5cm×7cm～10cm×14cm。
1.2 骨瓣埋藏方法 术前根据患者的临床体征结合CT等影像检查结果设计好骨瓣的大小及手术切口。对于血肿较小而以脑组织水肿、肿胀为主的急性高颅压患者，骨瓣一定要够大，必要时行额颞顶大骨瓣开颅，以达到充分减压，防止发生脑组织嵌顿，加重脑组织损伤。手术切口一般要大于骨瓣0.5cm以上，以便于将来骨瓣回植，避免切口感染波及骨瓣。锯下骨瓣后，骨窗四周尽量不要修整，以利于回植时骨瓣与骨窗吻合。术中取下骨瓣先浸泡在盐水中，待开颅手术结束后再将骨瓣埋于上腹皮下。一般取上腹部直切口，在皮下脂肪及肌肉筋膜间分离，放入骨瓣时外板向外，分层缝合皮下及皮肤。
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1.3 颅骨瓣回植的时间及方法 一般来说，骨瓣回植没有严格的时间要求，只要颅内压力下降，减压窗张力不高陷入，伤口愈合良好，即可手术回植修补颅骨缺损，本组42例回植时间最短为术后40天，最长6个月。术中见2～3个月内的骨瓣与周围组织粘连，骨瓣表面及板障渗血，边缘锐利，外形变化不明显。而3个月以后回植的骨瓣，边缘变钝，骨瓣有不同程度的缩小，轻度变薄。所以，我们认为颅骨瓣回植的最佳时间为2～3个月，过早脑组织水肿没有消退，颅压较高，手术回植困难，太晚则骨瓣吸收缩小而与骨窗不吻合易陷入。手术均在全麻下进行。先无菌取出埋藏于上腹部皮下的颅骨瓣，浸泡于庆大盐水中备用，沿原手术切口切开头皮，并切除少许疤痕组织，分离皮瓣暴露骨窗四周的骨缘，骨瓣及骨窗对应处克氏钻打孔4～8枚，7号线固定骨瓣，缝合头皮，切口加压包扎。
1.4 结果 42例术后均恢复良好，仅有3例头皮下积液，经抽吸1～2次后，再加压包扎积液消除。切口全部Ⅰ期愈合。
2 讨论
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去骨瓣减压术在治疗急性高颅压脑疝形成时比较常用;而且为有效的方法之一，但是，当病情好转后，脑组织水肿、肿胀消退，颅内高压下降，缺损的颅骨破坏了颅内环境的稳定性，颅内压直接受环境气压的影响产生波动，使病人出现症状。同时颅骨缺损使脑组织失去了保护，病人产生不安全感。所以及时修补颅骨缺损，有助于保持颅内环境的稳定，使脑脊液的分泌及吸收平衡，减轻患者的生理及心理负担。用于颅骨成型的材料很多，常用的有:(1)有机玻璃硬度大，不易塑型切削，手术费时，目前已少用。(2)钛合金网板，材质较薄，较易塑形，手术省时，但价格较贵，多数病人难以承受。(3)绦纶硅胶网颅骨成型材料，其形状厚薄与正常颅骨近似，有一定的弹性，容易切削修剪，价格适中，是目前国内广泛应用的成型材料。这些颅骨成型材料虽然有许多优点，但它们均为人造材料，植入后机体视为“异物”，产生排异反应，皮下积液感染的机会多，且不易控制，长期感染致头皮坏死成型材料外露，必须取出植片才能愈合。自体骨瓣组织相容性好，所以皮下积液及感染的发生率低。本组42例无1例感染，仅有3例发生头皮下积液证实了这一点。颅骨修补的常见并发症为形成硬膜外血肿和感染。我们认为预防血肿形成除了要严密止血外，在骨窗缘钻孔固定骨瓣时，不要过分的剥离硬膜，如有出血可放少许明胶海绵压迫，并用细线悬吊硬膜，如果骨瓣较大，可在骨瓣中心打孔将硬膜悬吊。以缩小骨瓣下间隙，防止硬膜外血肿形成。感染是颅骨成形术较严重的并发症，一旦发生感染往往难以控制，所以，术中术后除使用抗生素预防感染外，严格的无菌操作是手术成功的关键，尤其在骨瓣的埋取过程中，由于反复多次手术，骨瓣暴露时间较长，极易被污染。术中取下的骨瓣用庆大盐水浸泡以减少骨瓣的污染机会。头皮切口大于骨瓣可避免切口感染波及骨瓣。另外，切除第一次手术的疤痕及缝线，缝合帽状腱膜时线要细，缝合要深，针距要大，可以减少缝线感染。头皮下尽量不放引流管，如必须放置引流管时间不要太长，24h及时拔除，如果有皮下积液及时抽吸，从皮瓣外头皮斜行进针，抽吸后加压包扎。
关于骨瓣回植后是否能成活，长期回置是否吸收变小，本组无长期随访的资料，文献也未见报道，有待进一步观察。
作者单位:037008山西省大同市第三人民医院神经外科
(编辑 何蓓), http://www.100md.com(杨占先)