气管、支气管异物86例诊治体会
【摘要】 目的 探讨气管、支气管异物诊断与治疗方法。方法 回顾总结我院10年间收治的气管、支气管异物86例，对病史、临床表现、异物位置、诊断及治疗情况进行分析。结果 初诊误诊55例，主要原因是:忽视异物史或异物史不清楚，对不典型的、复杂多样的临床表现认识不够，未及时使用气管镜进行诊治。结论 要重视异物史和气管镜的诊治作用，提高对气管、支气管异物复杂多样的临床表现的认识水平，有利于减少误诊和治疗延误。
关键词 气管 支气管 异物 误诊
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)11-1033-02
气管、支气管异物在临床上常见，且需尽早处理，多发生于儿童，尤其是幼儿。但该病常常误诊，有时即使考虑气管、支气管异物，有的病例也未及时进行气管、支气管镜检查并取出异物，或及时转送有条件的医院处理，常引起各种不同并发症。本研究对我院10年间收治的经气管、支气管镜检查确诊的86例气管、支气管异物病人的病史、临床表现、异物位置、诊治时间等资料进行回顾分析，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共86例，男65例，女21例;年龄最小8个月，最大75岁;其中，1岁以下5例，1～3岁64例，>3岁儿童13例，成人4例。气管异物12例，右支气管异物43例，左支气管异物25例，气管、支气管多处异物6例。异物以果仁、花生、葵瓜子等食物为主，共75例，占87.2%;其次为学习用品及玩具，如笔帽、口哨、气球碎片、橡皮擦等7例;其它为口服液安瓿3例，假牙1例。
1.2 临床表现 本组86例中发热22例，呛咳(或干咳)77例，不同程度呼吸困难59例;唇绀35例、喘鸣20例、出现三凹征6例;X线检查(胸透、摄片、CT)阳性表现者41例;出现并发症者36例，其中肺部感染29例、胸膜炎(脓胸)2例、窒息3例、呼吸骤停1例、气胸及纵隔气肿1例。
1.3 诊断情况 初诊误诊55例，占64.0%;其中54例是将气管、支气管异物误诊为感冒、肺炎、脓胸、肺结核钙化灶、肺部肿瘤等，其初诊时间平均4.8天，最长达3个月，而误诊时间超过2周者31例，平均42.8天，误诊最长者达3年余;另1例是将支气管狭窄误诊为气管、支气管异物。另31例初诊虽诊断为气管、支气管异物，但就诊时间超过1天者11例，占35.5%，平均1.8天;通过气管、支气管镜检确诊并取出异物超过5天者7例，平均时间达10天。
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1.4 治疗情况 静脉复合全麻下行纤维气管、支气管镜取异物68例;气道局麻下纤维气管、支气管镜取出异物15例，其中1例异物破碎未完全取出;全麻气管插管下剖胸探查取异物3例;情况危急行气管切开1例。术后根据患者情况予静脉输液抗炎及对症支持治疗。
2 结果
全组86例，初诊误诊55例，占64.0%;后经纤维气管镜确诊。死亡1例，为一2岁小儿误吸入桂圆核阻塞气道、引起窒息、呼吸停止，送入医院后虽及时取异物，但因脑缺氧时间过长而死亡;余85例痊愈，异物破碎未完全取出者后经辅助咳嗽排痰后咳出，无远期并发症发生。
3 讨论
气管、支气管异物在临床上常见且较危急，主要发生于儿童，特别是幼儿 [1] 。临床上误诊发生比率较高 [1，2] ，延误治疗严重威胁患者的健康，甚至危及生命。本研究报道的患者主要是儿童，且多为3岁以下的幼儿。气管、支气管异物的治疗并不复杂，本研究中纤维镜取异物83例，占96.5%;剖胸探查取异物仅3例。但多数患者病史较长，误诊长达数月甚至数年，有的就诊多家多级医院才得以确诊和治疗，原因何在?其一，忽视异物史或异物史不明，有的家长不清楚异物史，就诊不及时或不向医生提供异物史;而初诊即考虑气管、支气管异物病例中，超过1天者也超过1/3(11/31);有的大龄儿童由于害怕家长责难而故意隐瞒异物史 [3] ;医生忽视异物史也是引起误诊的原因。其二，临床表现不典型或对复杂多样的临床表现认识不足:①气管、支气管异物起病虽然一般紧急，常伴有剧烈呛咳、呼吸困难、发绀甚至窒息，但短时间过后，多数病例病情有逐渐缓解趋势，甚或进入相对平稳的间歇期，有的仅表现干咳或阵发性呛咳，短时间的发热等，喘鸣、发绀、呼吸三凹征并不明显;绝大多数异物如食物等为透X线异物，透视，摄片包括螺旋CT不能得出异物的明确诊断。本研究显示初诊为非气管、支气管异物病例中，呛咳、不同程度呼吸困难，与初诊正确组比较虽然有所降低，但仍有较高比率;而唇绀、喘鸣、三凹征发生比率并不高。因此，如果忽视异物史，忽视气管、支气管异物发生高危人群，仅仅依据临床表现甚至某些并发症的表现，容易作出错误诊断 [2] 。②初诊医师多非耳鼻喉专科医师，特别是基层医院的初诊医师，对气管、支气管异物的认识和诊治水平有限 [3] 。③进入稳定期和已出现并发症的气管、支气管异物患者常常就诊于儿科、呼吸内科甚至胸外科。本组有1例8岁患者因长期低热、咳嗽、咯血，曾在当地医院经抗痨治疗6个月，后以肺隔离症、右中肺不张收胸外科，剖胸探查证实为右中叶支气管异物(笔套)，合并右中叶感染并实变。其三，忽视气管镜在气管、支气管异物诊治中的重要性和有效性，有研究提示，没有确切的异物病史，体格检查、X线检查阴性均不能排除气管、支气管异物，气管镜对气管、支气管异物的诊断、治疗不但重要，而且特别有
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效 [2] 。
减少该病发生及降低误诊率的措施主要有:(1)鉴于发病人群主要为儿童与老年人，发病年龄特别集中在3岁以下，异物主要为果仁等食物及学习用品、玩具等，因而有必要针对高危人群加强针对性的科普宣传，提高广大家长及高危人群对本病的认识，特别是家长要避免幼儿进食带果仁的等食物，避免幼儿在大笑、奔跑、哭闹时喂食，以降低发病率，缩短首诊时间并获得可靠病史。(2)提高各级医生特别是基层医生对异物史重视和气管镜检查对本病诊治的重要性，提高他们对本病复杂多样的临床表现的认识和治疗水平，减少误诊和治疗延误，避免不必要的并发症发生。
参考文献
1 潘子民.气管、支气管异物1887例.实用乡村医生杂志，1994，5:36.
2 Arias Cruz A，Gonzalez Diaz SN，Galindo Rodriguez G，et al.Bronchi al foreign body as a differential diagnosis for asthma.Report of a case and review of the literature.Rev Alerg Mex，2002，49(3):95-98.
3 宋发全，张丽萍，马敏，等.气管、支气管异物382例误诊原因分析.耳鼻咽喉-头颈外科，1994，1:4:226-228.
作者单位:410600湖南省宁乡县人民医院胸外科
(编辑 心怡), 百拇医药(陆国斌)
关键词 气管 支气管 异物 误诊
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)11-1033-02
气管、支气管异物在临床上常见，且需尽早处理，多发生于儿童，尤其是幼儿。但该病常常误诊，有时即使考虑气管、支气管异物，有的病例也未及时进行气管、支气管镜检查并取出异物，或及时转送有条件的医院处理，常引起各种不同并发症。本研究对我院10年间收治的经气管、支气管镜检查确诊的86例气管、支气管异物病人的病史、临床表现、异物位置、诊治时间等资料进行回顾分析，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共86例，男65例，女21例;年龄最小8个月，最大75岁;其中，1岁以下5例，1～3岁64例，>3岁儿童13例，成人4例。气管异物12例，右支气管异物43例，左支气管异物25例，气管、支气管多处异物6例。异物以果仁、花生、葵瓜子等食物为主，共75例，占87.2%;其次为学习用品及玩具，如笔帽、口哨、气球碎片、橡皮擦等7例;其它为口服液安瓿3例，假牙1例。
1.2 临床表现 本组86例中发热22例，呛咳(或干咳)77例，不同程度呼吸困难59例;唇绀35例、喘鸣20例、出现三凹征6例;X线检查(胸透、摄片、CT)阳性表现者41例;出现并发症者36例，其中肺部感染29例、胸膜炎(脓胸)2例、窒息3例、呼吸骤停1例、气胸及纵隔气肿1例。
1.3 诊断情况 初诊误诊55例，占64.0%;其中54例是将气管、支气管异物误诊为感冒、肺炎、脓胸、肺结核钙化灶、肺部肿瘤等，其初诊时间平均4.8天，最长达3个月，而误诊时间超过2周者31例，平均42.8天，误诊最长者达3年余;另1例是将支气管狭窄误诊为气管、支气管异物。另31例初诊虽诊断为气管、支气管异物，但就诊时间超过1天者11例，占35.5%，平均1.8天;通过气管、支气管镜检确诊并取出异物超过5天者7例，平均时间达10天。
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1.4 治疗情况 静脉复合全麻下行纤维气管、支气管镜取异物68例;气道局麻下纤维气管、支气管镜取出异物15例，其中1例异物破碎未完全取出;全麻气管插管下剖胸探查取异物3例;情况危急行气管切开1例。术后根据患者情况予静脉输液抗炎及对症支持治疗。
2 结果
全组86例，初诊误诊55例，占64.0%;后经纤维气管镜确诊。死亡1例，为一2岁小儿误吸入桂圆核阻塞气道、引起窒息、呼吸停止，送入医院后虽及时取异物，但因脑缺氧时间过长而死亡;余85例痊愈，异物破碎未完全取出者后经辅助咳嗽排痰后咳出，无远期并发症发生。
3 讨论
气管、支气管异物在临床上常见且较危急，主要发生于儿童，特别是幼儿 [1] 。临床上误诊发生比率较高 [1，2] ，延误治疗严重威胁患者的健康，甚至危及生命。本研究报道的患者主要是儿童，且多为3岁以下的幼儿。气管、支气管异物的治疗并不复杂，本研究中纤维镜取异物83例，占96.5%;剖胸探查取异物仅3例。但多数患者病史较长，误诊长达数月甚至数年，有的就诊多家多级医院才得以确诊和治疗，原因何在?其一，忽视异物史或异物史不明，有的家长不清楚异物史，就诊不及时或不向医生提供异物史;而初诊即考虑气管、支气管异物病例中，超过1天者也超过1/3(11/31);有的大龄儿童由于害怕家长责难而故意隐瞒异物史 [3] ;医生忽视异物史也是引起误诊的原因。其二，临床表现不典型或对复杂多样的临床表现认识不足:①气管、支气管异物起病虽然一般紧急，常伴有剧烈呛咳、呼吸困难、发绀甚至窒息，但短时间过后，多数病例病情有逐渐缓解趋势，甚或进入相对平稳的间歇期，有的仅表现干咳或阵发性呛咳，短时间的发热等，喘鸣、发绀、呼吸三凹征并不明显;绝大多数异物如食物等为透X线异物，透视，摄片包括螺旋CT不能得出异物的明确诊断。本研究显示初诊为非气管、支气管异物病例中，呛咳、不同程度呼吸困难，与初诊正确组比较虽然有所降低，但仍有较高比率;而唇绀、喘鸣、三凹征发生比率并不高。因此，如果忽视异物史，忽视气管、支气管异物发生高危人群，仅仅依据临床表现甚至某些并发症的表现，容易作出错误诊断 [2] 。②初诊医师多非耳鼻喉专科医师，特别是基层医院的初诊医师，对气管、支气管异物的认识和诊治水平有限 [3] 。③进入稳定期和已出现并发症的气管、支气管异物患者常常就诊于儿科、呼吸内科甚至胸外科。本组有1例8岁患者因长期低热、咳嗽、咯血，曾在当地医院经抗痨治疗6个月，后以肺隔离症、右中肺不张收胸外科，剖胸探查证实为右中叶支气管异物(笔套)，合并右中叶感染并实变。其三，忽视气管镜在气管、支气管异物诊治中的重要性和有效性，有研究提示，没有确切的异物病史，体格检查、X线检查阴性均不能排除气管、支气管异物，气管镜对气管、支气管异物的诊断、治疗不但重要，而且特别有
, 百拇医药
效 [2] 。
减少该病发生及降低误诊率的措施主要有:(1)鉴于发病人群主要为儿童与老年人，发病年龄特别集中在3岁以下，异物主要为果仁等食物及学习用品、玩具等，因而有必要针对高危人群加强针对性的科普宣传，提高广大家长及高危人群对本病的认识，特别是家长要避免幼儿进食带果仁的等食物，避免幼儿在大笑、奔跑、哭闹时喂食，以降低发病率，缩短首诊时间并获得可靠病史。(2)提高各级医生特别是基层医生对异物史重视和气管镜检查对本病诊治的重要性，提高他们对本病复杂多样的临床表现的认识和治疗水平，减少误诊和治疗延误，避免不必要的并发症发生。
参考文献
1 潘子民.气管、支气管异物1887例.实用乡村医生杂志，1994，5:36.
2 Arias Cruz A，Gonzalez Diaz SN，Galindo Rodriguez G，et al.Bronchi al foreign body as a differential diagnosis for asthma.Report of a case and review of the literature.Rev Alerg Mex，2002，49(3):95-98.
3 宋发全，张丽萍，马敏，等.气管、支气管异物382例误诊原因分析.耳鼻咽喉-头颈外科，1994，1:4:226-228.
作者单位:410600湖南省宁乡县人民医院胸外科
(编辑 心怡), 百拇医药(陆国斌)