中西医结合治疗髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)07-0606-03
髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折，临床上较为少见。据文献报道占后脱位的10%[1]。此类骨折常见于车祸或高处坠落伤。近年来随着交通运输业及建筑业的迅速发展，其发病率有不断上升的趋势[2]。由于此类骨折治疗上比较困难，并容易引发股骨头坏死及创伤性关节炎。本院自1986年1月～2002年1月收治髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折43例，采用中西医结合治疗，取得满意临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组43例，男31例，女12例。年龄16～55岁，平均年龄35.5岁。受伤原因:交通事故40例，高处坠落伤1例，挤压伤2例。均为高能量暴力所致。按Pipkin分类标准Ⅰ型21例，Ⅱ型18例，Ⅲ型4例。
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1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 术前均常规采用手法复位髋关节，患侧胫骨结节骨牵引，以缓解肌肉痉挛对股骨头的压力及对关节囊的牵拉。手术时病人取仰卧位，患侧臀部垫高。取Smith-Ptison切口，依次切开皮肤、皮下组织，于腹股沟中点腹股沟韧带深层解剖游离旋髂深血管束，顺行向远端游离至髂骨终末端，凿取带旋髂深血管蒂的5cm×3cm×2cm髂骨瓣，保护备用。分离肌肉，于骨直肌下显露分离旋股外侧血管束，分离至其终末端，归类成束，保护备用。显露并十字切开关节囊，切除滑膜，显露并脱出股骨头及骨折块。将股骨头及骨折块复位，根据骨折情况，设计内固定钻孔位置，将股骨头软骨面“U”形切开掀起，钻孔进行固定。对PipkinⅠ型、Ⅱ型用可吸收螺钉或不锈钢螺钉内固定，对PipkinⅢ型用可吸收螺丝钉固定骨折碎块，并用加压空心螺丝钉经大粗隆外下方沿股骨颈纵轴固定股骨头颈部，复位髋关节，本组病人内固定物选择，早期18例应用不锈钢螺钉，后期25例随内植入物材料发展，应用可吸收螺钉。复位及固定良好后，避开原内固定物在股骨头颈部前侧凿一5cm×3cm×2cm骨槽，将旋髂深血管蒂髂骨瓣转位移植于骨槽内。于股骨头颈交界处内下方向股骨头部“V”形钻两条骨隧道，将旋股外侧血管束植入股骨头内。被动活动见骨折端及骨瓣稳定后，冲洗缝合，包扎切口。术后胫骨结节牵引6周，下床不负重功能锻炼。
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1.2.2 中药治疗 髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折，创伤较大，局部血液循环破坏严重，属中医气血亏虚之类，运用中药内服可促进局部微循环的建立，有利于骨折愈合。早期应用活血化瘀、理伤消肿之剂(田三七6g，红花6g，当归12g，桃仁10g，川芎10g，赤芍9g，元胡6g，桑枝10g，生地10g，沉香6g，防风6g)每日1剂，水煎早晚分服。中后期采用补肾接骨、健脾益气之剂(杜仲12g，龟板6g，黄芪12g，党参12g，骨碎补6g，土鳖虫6g，鹿茸6g，云苓10g，熟地10g，川断10g，寄生10g，首乌10g)每日1剂，水煎早晚分服。
2 结果
2.1 疗效评定 临床评价采用Harris评分法进行评估，根据X线情况、骨折愈合、骨坏死发生程度、髋关节创伤性关节炎出现与否三方面进行评价，本院将两者结合起来，进行综合评估，见表1。优:106～120分;良:96～106分;可:80～96分;差:<80分。
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表1 髋关节综合评分标准(略)
2.2 治疗结果 本组43例均获得随访，时间6个月～14年，其中4例出现轻度迟发性创伤性关节炎，2例合并股骨头坏死，股骨头坏死率4.7%，随访结果见表2。
表2治疗结果分析 例(略)
3 典型病例
例1，患者，男，45岁，2001年12月18日以“车祸致左髋关节疼痛畸形功能受限”来诊。入院查体:左髋部弥漫性肿胀、压痛，关节轻度内收、内旋，弹性固定，肢体短缩2.5cm。入院摄片:左髋关节后脱位，股骨头碎裂，外形改变， 自带CT片显示:骨折片散在分布于髋臼内及髋臼后侧，股骨头后脱位(图1)，诊断为“左髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折”。入院后行胫骨结节牵引1周后行“切开复位内固定旋股外血管束植入旋髂深血管蒂髂骨瓣转位移植术”。术中见:左股骨头关节面连同软骨下5mm骨质整体碎裂，旋髂深血管蒂骨瓣血供良好，复位骨折块并以可吸收螺丝钉予以固定，复位股骨头，术后摄片检查复位良好(图2，图3)，术后牵引6周，按照三期辨证应用中药，分期指导功能锻炼，随访1年后病人骨折愈合，功能恢复良好，按本院髋关节评分标准达115分。
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例2，患者，男，40岁，1989年8月以“车祸致左髋部疼痛、功能障碍1日”来诊。入院查体:左髋部肿痛、内收位弹性固定。X线片示:左髋关节后脱位伴股骨头骨折(图4)。入院后手法复位髋关节，牵引3天后手术行“切开复位内固定旋股外血管束植入旋髂深血管蒂髂骨瓣转位移植术”。术中见:左股骨头内下方1/3骨折分离，旋髂深血管蒂骨瓣血供良好，复位骨折块并以不锈钢螺丝钉予以固定，复位股骨头，术后摄片检查复位良好(图5)，术后牵引7周，分期指导功能锻炼，功能恢复良好。14年后复查，病人行立各项功能良好，行走路程过长时，左髋部酸困不适，CR片示:左股骨头外形良好，骨质密度正常，髋臼四周增生伴轻度异位骨化(图6)。
4 讨论
4.1 髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折受伤机理及发病率的分析 股骨内收内旋位，暴力持续作用于臀部，股骨头直接顶压髋臼后缘，髋臼后缘可将股骨头劈裂。从本组病例分析，病人多属高能量交通事故及坠落伤引起，病人膝关节处于屈曲或伸直位均可引发本病。根据股骨头骨折部位及髋关节损伤情况，Pipkin将其分为四种类型。Ⅰ型:股骨头骨折位于中央凹的远侧;Ⅱ型:股骨头骨折位于中央凹的近侧;Ⅲ型:骨折并股骨颈骨折;Ⅳ型:骨折合并髋臼骨折[3]。笔者认为此类骨折分型可有效指导临床，并对手术方案制定具有指导意义。通过对本组病例每年发生例数进行统计，发现每年有递增趋势，现在已成为较为常见的一种骨折类型。
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4.2 髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折的诊断要点 由于髋关节脱位后，股骨头劈裂骨折块失去了骨折的专有体征，临床上容易出现漏诊、漏治，贺宝珍报告34例中有11例漏诊[4]。本院收治的20例陈旧性损伤患者均为在当地漏诊后再次入院治疗。在影像诊断上，我们认为入院应常规摄髋关节前后位、闭孔斜位、髂骨斜位片，并应常规作CT检查，以确定骨折块的大小、部位、移位程度，因为CT扫描在检查髋关节内游离骨块，股骨头骨折和脱位方面明显优越于X线片[5]。必要时行三维重建，为手术方案的制定提供客观的依据。
4.3 手术方法选择 髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折，股骨头骨折块移位比较严重，股骨头颈的血液循环绝大部分断绝，在治疗上应重建股骨头颈的血液循环。在固定上即使移位相对较小的PipkinⅠ型骨折，手法复位后可以达到相对稳定的一个解剖复位关系，但骨折端缺乏稳定的固定及血液供应的匮乏，容易引起股骨头坏死及骨折不愈合的发生，因此本组病人均通过手术治疗保证局部的力学固定稳定性及改善局部生物学环境，以减免后遗症的发生。因本病骨折断端移位类型较为复杂，笔者依据股骨头及髋臼缘折块的不同移位方向设计了不同的固定方式，其目的在于确保骨折端的稳固性。对股骨头劈裂骨折的固定，笔者主张用可吸收螺丝钉固定，一是可吸收螺丝钉有足够的强度固定骨折碎块，二是螺丝钉后期吸收后可避免对软骨面的磨损，三是可避免再次手术取出螺钉对股骨头血液供应造成重复损伤。因本病为后侧脱位，骨折块一般在关节腔内或脱向后侧，本组病人均采用前侧入路，以便暴露骨折断端和有利于股骨头的复位，避免进一步加重后侧关节关节囊及肌肉、坐骨神经损伤，骨瓣易于切取，又有血管束植入，可给股骨头以充足的血供，较单纯复位固定疗效确切。在手术过程中，术者常规游离保护利用旋股外血管束，并凿取带旋髂深血管束髂骨瓣植入骨折断端及股骨头部，为骨折端及股骨头提供良好的血液供应及静脉回流，从本组病例的治疗效果可以看出能够有效提高骨折愈合率，降低股骨头坏死率。
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4.4 中药在本病治疗中的意义 由于髋关节脱位合并股骨头劈裂骨折导致骨折端移位严重，股骨头的血液供应基本全部遭受破坏。手术治疗虽然可使骨折复位，并重建了局部的血液供应，但局部微循环的建立和改善仍有待于加强。经中药药效学研究，中药可促进骨折局部微循环的重建，能够明显促进骨折愈合，并具有抗凝镇痛作用[6]。祖国医学认为骨折后及手术的加重创伤机制主要是局部经脉受损、血溢脉外积于肌肤腠理，形成局部气滞血瘀，瘀阻经脉，故早期治疗宜活血化瘀、行气止痛，中后期由于骨折及手术损伤气血，气血失和，元气虚弱，肝肾亏虚，治宜壮筋骨、补气血、益肝肾。本组病例经用中药后起到了明显的治疗效果。
4.5 治疗存在的问题 对于本病的治疗，有学者认为应在24h内急诊手术处理，预后比较满意[7]。但因本病由高能量创伤所致，往往合并其他脏器损伤或创伤性休克，以及诊断上的不完善，不能得到及时处理。通过本组病例的治疗观察，笔者认为本病的预后关键在于股骨头关节软骨的损伤程度，本组PipkinⅢ型1例评判为差的病人，手术中见关节软骨有大面积损伤，因而效果不佳。治疗过程中尽量保护关节软骨的完整性，尤其是负重区的软骨面和可靠的内固定，是手术中的关键所在。满意的复位，牢固的固定，血管束植入，带血管蒂骨瓣的血液循环重建，中医药的辅助治疗，使本组病人获得了满意的疗效。(本文图片见附页3)
, 百拇医药
参考文献
1 Roeder LF，Delee JC.Femoral head fracture a ssocialed with posterior hip dislocation.Clin Orht，1980，147:121.
2 Plancher KD，Donshik JD.Femoral neck and ipsilatral neck and shafi fractures in the young adult.Orthop Clin North(Am)，1997，28:447-459.
3 赵炬才，张铁良.髋关节外科学.北京:中国医药科技出版社，1992，239.
4 贺宝珍.创伤性髋关节后脱位合并伤漏诊34例，中国骨伤，1994，2(7):26.
, http://www.100md.com
5 孙俊英.CT扫描和X线检查对髋臼骨折诊断价值的比较研究.江苏医药，1993，19(10):648.
6 杜天信，李根林，任汉阳.接骨胶囊的药效学研究.中医正骨，2002，14(10):9.
7 Epstein HC，Wiss DA.Posterior dislocation of the hip with fracture of thef emoral head.Clin Ortho，1985，201:18.
作者单位:471002河南省洛阳正骨医院
(收稿日期:2003-08-25) (编辑刘 娜), 百拇医药(高书图)
髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折，临床上较为少见。据文献报道占后脱位的10%[1]。此类骨折常见于车祸或高处坠落伤。近年来随着交通运输业及建筑业的迅速发展，其发病率有不断上升的趋势[2]。由于此类骨折治疗上比较困难，并容易引发股骨头坏死及创伤性关节炎。本院自1986年1月～2002年1月收治髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折43例，采用中西医结合治疗，取得满意临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组43例，男31例，女12例。年龄16～55岁，平均年龄35.5岁。受伤原因:交通事故40例，高处坠落伤1例，挤压伤2例。均为高能量暴力所致。按Pipkin分类标准Ⅰ型21例，Ⅱ型18例，Ⅲ型4例。
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1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 术前均常规采用手法复位髋关节，患侧胫骨结节骨牵引，以缓解肌肉痉挛对股骨头的压力及对关节囊的牵拉。手术时病人取仰卧位，患侧臀部垫高。取Smith-Ptison切口，依次切开皮肤、皮下组织，于腹股沟中点腹股沟韧带深层解剖游离旋髂深血管束，顺行向远端游离至髂骨终末端，凿取带旋髂深血管蒂的5cm×3cm×2cm髂骨瓣，保护备用。分离肌肉，于骨直肌下显露分离旋股外侧血管束，分离至其终末端，归类成束，保护备用。显露并十字切开关节囊，切除滑膜，显露并脱出股骨头及骨折块。将股骨头及骨折块复位，根据骨折情况，设计内固定钻孔位置，将股骨头软骨面“U”形切开掀起，钻孔进行固定。对PipkinⅠ型、Ⅱ型用可吸收螺钉或不锈钢螺钉内固定，对PipkinⅢ型用可吸收螺丝钉固定骨折碎块，并用加压空心螺丝钉经大粗隆外下方沿股骨颈纵轴固定股骨头颈部，复位髋关节，本组病人内固定物选择，早期18例应用不锈钢螺钉，后期25例随内植入物材料发展，应用可吸收螺钉。复位及固定良好后，避开原内固定物在股骨头颈部前侧凿一5cm×3cm×2cm骨槽，将旋髂深血管蒂髂骨瓣转位移植于骨槽内。于股骨头颈交界处内下方向股骨头部“V”形钻两条骨隧道，将旋股外侧血管束植入股骨头内。被动活动见骨折端及骨瓣稳定后，冲洗缝合，包扎切口。术后胫骨结节牵引6周，下床不负重功能锻炼。
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1.2.2 中药治疗 髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折，创伤较大，局部血液循环破坏严重，属中医气血亏虚之类，运用中药内服可促进局部微循环的建立，有利于骨折愈合。早期应用活血化瘀、理伤消肿之剂(田三七6g，红花6g，当归12g，桃仁10g，川芎10g，赤芍9g，元胡6g，桑枝10g，生地10g，沉香6g，防风6g)每日1剂，水煎早晚分服。中后期采用补肾接骨、健脾益气之剂(杜仲12g，龟板6g，黄芪12g，党参12g，骨碎补6g，土鳖虫6g，鹿茸6g，云苓10g，熟地10g，川断10g，寄生10g，首乌10g)每日1剂，水煎早晚分服。
2 结果
2.1 疗效评定 临床评价采用Harris评分法进行评估，根据X线情况、骨折愈合、骨坏死发生程度、髋关节创伤性关节炎出现与否三方面进行评价，本院将两者结合起来，进行综合评估，见表1。优:106～120分;良:96～106分;可:80～96分;差:<80分。
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表1 髋关节综合评分标准(略)
2.2 治疗结果 本组43例均获得随访，时间6个月～14年，其中4例出现轻度迟发性创伤性关节炎，2例合并股骨头坏死，股骨头坏死率4.7%，随访结果见表2。
表2治疗结果分析 例(略)
3 典型病例
例1，患者，男，45岁，2001年12月18日以“车祸致左髋关节疼痛畸形功能受限”来诊。入院查体:左髋部弥漫性肿胀、压痛，关节轻度内收、内旋，弹性固定，肢体短缩2.5cm。入院摄片:左髋关节后脱位，股骨头碎裂，外形改变， 自带CT片显示:骨折片散在分布于髋臼内及髋臼后侧，股骨头后脱位(图1)，诊断为“左髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折”。入院后行胫骨结节牵引1周后行“切开复位内固定旋股外血管束植入旋髂深血管蒂髂骨瓣转位移植术”。术中见:左股骨头关节面连同软骨下5mm骨质整体碎裂，旋髂深血管蒂骨瓣血供良好，复位骨折块并以可吸收螺丝钉予以固定，复位股骨头，术后摄片检查复位良好(图2，图3)，术后牵引6周，按照三期辨证应用中药，分期指导功能锻炼，随访1年后病人骨折愈合，功能恢复良好，按本院髋关节评分标准达115分。
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例2，患者，男，40岁，1989年8月以“车祸致左髋部疼痛、功能障碍1日”来诊。入院查体:左髋部肿痛、内收位弹性固定。X线片示:左髋关节后脱位伴股骨头骨折(图4)。入院后手法复位髋关节，牵引3天后手术行“切开复位内固定旋股外血管束植入旋髂深血管蒂髂骨瓣转位移植术”。术中见:左股骨头内下方1/3骨折分离，旋髂深血管蒂骨瓣血供良好，复位骨折块并以不锈钢螺丝钉予以固定，复位股骨头，术后摄片检查复位良好(图5)，术后牵引7周，分期指导功能锻炼，功能恢复良好。14年后复查，病人行立各项功能良好，行走路程过长时，左髋部酸困不适，CR片示:左股骨头外形良好，骨质密度正常，髋臼四周增生伴轻度异位骨化(图6)。
4 讨论
4.1 髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折受伤机理及发病率的分析 股骨内收内旋位，暴力持续作用于臀部，股骨头直接顶压髋臼后缘，髋臼后缘可将股骨头劈裂。从本组病例分析，病人多属高能量交通事故及坠落伤引起，病人膝关节处于屈曲或伸直位均可引发本病。根据股骨头骨折部位及髋关节损伤情况，Pipkin将其分为四种类型。Ⅰ型:股骨头骨折位于中央凹的远侧;Ⅱ型:股骨头骨折位于中央凹的近侧;Ⅲ型:骨折并股骨颈骨折;Ⅳ型:骨折合并髋臼骨折[3]。笔者认为此类骨折分型可有效指导临床，并对手术方案制定具有指导意义。通过对本组病例每年发生例数进行统计，发现每年有递增趋势，现在已成为较为常见的一种骨折类型。
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4.2 髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折的诊断要点 由于髋关节脱位后，股骨头劈裂骨折块失去了骨折的专有体征，临床上容易出现漏诊、漏治，贺宝珍报告34例中有11例漏诊[4]。本院收治的20例陈旧性损伤患者均为在当地漏诊后再次入院治疗。在影像诊断上，我们认为入院应常规摄髋关节前后位、闭孔斜位、髂骨斜位片，并应常规作CT检查，以确定骨折块的大小、部位、移位程度，因为CT扫描在检查髋关节内游离骨块，股骨头骨折和脱位方面明显优越于X线片[5]。必要时行三维重建，为手术方案的制定提供客观的依据。
4.3 手术方法选择 髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折，股骨头骨折块移位比较严重，股骨头颈的血液循环绝大部分断绝，在治疗上应重建股骨头颈的血液循环。在固定上即使移位相对较小的PipkinⅠ型骨折，手法复位后可以达到相对稳定的一个解剖复位关系，但骨折端缺乏稳定的固定及血液供应的匮乏，容易引起股骨头坏死及骨折不愈合的发生，因此本组病人均通过手术治疗保证局部的力学固定稳定性及改善局部生物学环境，以减免后遗症的发生。因本病骨折断端移位类型较为复杂，笔者依据股骨头及髋臼缘折块的不同移位方向设计了不同的固定方式，其目的在于确保骨折端的稳固性。对股骨头劈裂骨折的固定，笔者主张用可吸收螺丝钉固定，一是可吸收螺丝钉有足够的强度固定骨折碎块，二是螺丝钉后期吸收后可避免对软骨面的磨损，三是可避免再次手术取出螺钉对股骨头血液供应造成重复损伤。因本病为后侧脱位，骨折块一般在关节腔内或脱向后侧，本组病人均采用前侧入路，以便暴露骨折断端和有利于股骨头的复位，避免进一步加重后侧关节关节囊及肌肉、坐骨神经损伤，骨瓣易于切取，又有血管束植入，可给股骨头以充足的血供，较单纯复位固定疗效确切。在手术过程中，术者常规游离保护利用旋股外血管束，并凿取带旋髂深血管束髂骨瓣植入骨折断端及股骨头部，为骨折端及股骨头提供良好的血液供应及静脉回流，从本组病例的治疗效果可以看出能够有效提高骨折愈合率，降低股骨头坏死率。
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4.4 中药在本病治疗中的意义 由于髋关节脱位合并股骨头劈裂骨折导致骨折端移位严重，股骨头的血液供应基本全部遭受破坏。手术治疗虽然可使骨折复位，并重建了局部的血液供应，但局部微循环的建立和改善仍有待于加强。经中药药效学研究，中药可促进骨折局部微循环的重建，能够明显促进骨折愈合，并具有抗凝镇痛作用[6]。祖国医学认为骨折后及手术的加重创伤机制主要是局部经脉受损、血溢脉外积于肌肤腠理，形成局部气滞血瘀，瘀阻经脉，故早期治疗宜活血化瘀、行气止痛，中后期由于骨折及手术损伤气血，气血失和，元气虚弱，肝肾亏虚，治宜壮筋骨、补气血、益肝肾。本组病例经用中药后起到了明显的治疗效果。
4.5 治疗存在的问题 对于本病的治疗，有学者认为应在24h内急诊手术处理，预后比较满意[7]。但因本病由高能量创伤所致，往往合并其他脏器损伤或创伤性休克，以及诊断上的不完善，不能得到及时处理。通过本组病例的治疗观察，笔者认为本病的预后关键在于股骨头关节软骨的损伤程度，本组PipkinⅢ型1例评判为差的病人，手术中见关节软骨有大面积损伤，因而效果不佳。治疗过程中尽量保护关节软骨的完整性，尤其是负重区的软骨面和可靠的内固定，是手术中的关键所在。满意的复位，牢固的固定，血管束植入，带血管蒂骨瓣的血液循环重建，中医药的辅助治疗，使本组病人获得了满意的疗效。(本文图片见附页3)
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参考文献
1 Roeder LF，Delee JC.Femoral head fracture a ssocialed with posterior hip dislocation.Clin Orht，1980，147:121.
2 Plancher KD，Donshik JD.Femoral neck and ipsilatral neck and shafi fractures in the young adult.Orthop Clin North(Am)，1997，28:447-459.
3 赵炬才，张铁良.髋关节外科学.北京:中国医药科技出版社，1992，239.
4 贺宝珍.创伤性髋关节后脱位合并伤漏诊34例，中国骨伤，1994，2(7):26.
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5 孙俊英.CT扫描和X线检查对髋臼骨折诊断价值的比较研究.江苏医药，1993，19(10):648.
6 杜天信，李根林，任汉阳.接骨胶囊的药效学研究.中医正骨，2002，14(10):9.
7 Epstein HC，Wiss DA.Posterior dislocation of the hip with fracture of thef emoral head.Clin Ortho，1985，201:18.
作者单位:471002河南省洛阳正骨医院
(收稿日期:2003-08-25) (编辑刘 娜), 百拇医药(高书图)