吲哚菁绿造影对后葡萄膜炎的鉴别分析
【摘要】 目的 利用同步的吲哚菁绿造影及荧光素眼底血管造影技术，观察后葡萄膜炎的病变特征，为临床诊治提供鉴别依据。方法 选择20例30眼门诊拟诊有后葡萄膜炎的患者，采用德国海德堡共焦激光眼底扫描系统(Heidelberg retina angiography，HRA)进行ICGA与FFA同步造影。对其中10例患者随访1～15个月，并重复造影检查。结果 活动性病变中有11眼表现为视网膜血管炎，以FA视网膜血管充盈延迟，狭窄或闭塞，管壁染色渗漏为主，ICGA则相应表现为低荧遮蔽;10眼表现为脉络膜炎，以ICGA中脉络膜的低荧和(或)高荧表现为主;2眼表现为神经视网膜炎，以FA中视盘及附近视网膜高荧渗漏明显，ICGA相应表现为低荧遮蔽;有5眼表现为视网膜及脉络膜均受累，FA有视网膜及血管的高荧渗漏，ICG以低荧表现为主。12眼表现为非活动性病变，FA及ICGA均无明显荧光渗漏，ICGA有低荧灶。随访中以ICGA中长期存在的低荧灶表现明显。结论 后葡萄膜炎的ICGA主要表现为低荧和(或)高荧灶，与治疗效果及病程相关，结合FFA及眼底表现可区分这些荧光表现的性质及病理，判断病变的部位及活动水平。ICGA可作为较客观的疗效观察指标。
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关键词 后葡萄膜炎 眼底荧光血管造影术 吲哚菁绿造影术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)05-0666-04
Indocyanine green angiography in posterior uveitis
Gong Yuanyuan，Wang Weijun，Wu Xingwei，et al.
Department of Ophthalmology，the Affiliated First People’s
Hospital of Shanghai Jiaotong University，Shanghai200080.
【Abstract】 Objective To investigate the characteristics of posterior uveitis by isochronous indocyanine green and fluorescein angiography(ICGA and FA).Methods 25posterior uveitis patients including40eyes were examined by Heidelberg retina angiography(HRA).10patients were followed up from1to15months.Results 11eyes presented retinal vasculitis.10eyes were choroiditis.2eyes were neuroretinitis.Retina and choroid were all suffered on5eyes.12eyes had inactivity changes.The hypofluorescense of ICGA is prominent and lasting in the follow-up period.Conclusion These characteristics of ICGA and FA suggest that there are different pathological changes in these diseases.It is important to differentiate these changes prompting some special posterior uveitis.It also can offer some objective evidence for treatment from ICGA.
, 百拇医药
Key words posterior uveitis ocular fundus indocyanine green and fluorescein angiography
葡萄膜是滋养眼球内组织，富含血管的结构，其免疫状态与病理变化与全身系统的病变关系较为密切，因而炎性病变发生也较多见，种类多，病因也往往较为复杂，病程长，易复发，严重者致盲，且明确诊断有一定难度。本次研究即用吲哚菁绿造影(indocyanine green angiography，ICGA)及荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)这一同步造影法对一些后葡萄膜炎进行分析鉴别，期为这难治性疾病提供有价值的临床诊治依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择门诊就诊的患者25例40眼，男14例，女11例，年龄20～50岁，既往无高血压、糖尿病等全身病史，视力FC～0.5，主诉视物不清或视力下降，病因不明确，拟诊为后或全葡萄膜炎而行ICG与FFA造影检查。这些患者眼底有轻重不同的水肿，或点片样渗出灶;或不同程度的色素沉着，脉络膜萎缩灶，其中3例患者有明显的前节反应。
, 百拇医药
1.2 检查方法 用裂隙灯显微镜进行眼前节检查，用复方托吡卡胺滴眼液(Mydrin-P)充分散瞳后，用直接检眼镜及前置镜作眼底检查;同时进行FFA和ICGA检查。采用德国海德堡共焦激光眼底扫描系统(Heidelberg retina angiography，HRA)进行ICGA与FFA造影。图像处理软件为配套的Heidelberg Eye Explorer。经必要的过敏试验后，采用国产造影剂荧光素钠(10%)及吲哚菁绿(25%)混和于肘前静脉注入(4～5s内)，进行同步造影，连续拍摄早期图像，后期间断拍摄，平均拍摄约30min。分析时，将两种造影图像反复对照，动态观察分析，以便对图像的异常表现作出判断和解释。
对部分患者进行随访1～15个月，并多次重复ICGA及FFA检查。
2 结果
主要表现见表1，活动性病变包括初次发病，复发，及进展性(未经治疗或疗效不佳)病例;非活动性病例包括静止期或陈旧性病例(随访)。
, 百拇医药
活动性病变中有11眼表现为视网膜血管炎;10眼表现为脉络膜炎;2眼表现为神经视网膜炎;有5眼表现为视网膜及脉络膜均受累。12眼表现为非活动性病变。具体表现见表1。见图1～图4。
表1 活动性与非活动性病变具体表现(略)
图1-1 视网膜血管炎1′52″血管充盈迟缓，渗漏(略)
图1-2 晚期视盘渗漏，黄斑荧光积存，ICG有淡的低荧灶(略)
图2 ICG脉络膜炎1′40″ (略)
图2-1 脉络膜血管扩张，高荧光:7′45″ (略)
图2-2 示相应部位呈环状高荧， 中央相对低荧;治疗后3月，8′06″ (略)
, http://www.100md.com 图2-3 环状高荧灶有扩大(略)
图3 非活动性病变，FA(左)有侧枝循环形成，ICG(右)有低荧萎缩灶(略)
图4 一视网膜脉络均累及的病例随访1年，ICG(右)有新生血管热点出现(略)
3 讨论
后葡萄膜炎是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎症性疾病，临床上按照发病部位包括脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎、神经视网膜炎、视网膜血管炎等类型 [1] ，分清这些类型对及时正确的诊断及个体化的治疗非常重要。ICGA是以近红外光或红外激光为激发光，以吲哚菁绿为染料，根据脉络膜血管的特征及染料特性，通过图像采集、处理系统记录眼底尤其是脉络膜血液循环动态变化的一种检查诊断技术。而FFA是以荧光素钠为染料，由于视网膜屏障的存在，而主要显示视网膜及其血管的病变，与ICGA可以互相补充，综合反映后葡萄膜炎症病变部位、水平及活动性 [2] ，从而提示某些疾病。
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视网膜血管炎较常见，FFA表现明显，以视网膜血管的 改变为主，血管可有节段性或弥漫性渗漏、管壁染色、血管闭塞，常见病为白塞氏病 [3] ，急性视网膜坏死综合征，Eales病，类肉瘤病等。而脉络膜炎以ICGA中脉络膜血管扩张，高荧灶，后期低荧表现为主，易累及色素上皮，高荧光是由渗漏引起，提示脉络膜血管炎;低荧光则提示炎症引起的多种脉络膜病变，但要排除明显的出血、色素遮蔽，这类表现多见于Vogt-小柳原田综合征 [4] ，交感性眼炎，地图状脉络膜视网膜炎，多灶性脉络膜炎 [5] 等，以及一些易于累及脉络膜的病变，如结核、结节病、鸟枪弹样脉络膜视网膜病变、弓形体性视网膜脉络膜炎、急性后极部多灶如结核、结节病、鸟枪弹样脉络膜视网膜病变、弓形体性视网膜脉络膜炎、急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变、白点综合征等。视网膜脉络膜炎是指原发于视网膜的炎症波及到脉络膜，以弓形体性视网膜脉络膜炎为代表。
本次研究的大多数患者无明显的病因，眼底表现类似，仅凭裂隙灯及检眼镜检查不足以观察到病变的严重程度及疗效，而且有些患者已多次反复，经过间断的糖皮质激素治疗，表现比较复杂，通过造影检查，可以明确发病部位，按照上述分类，经进一步询问病史及检查，有2例确诊为交感性眼炎，4例为Vogt-小柳原田综合征，2例Eales病，有3例患者临床检查认为是中心性浆液性视网膜脉络膜病变，经造影检查表现为轻重程度不同的视网膜血管炎。值得注意的是，对部分患者的随访发现，这些类型可以互相掺杂、转化、并存，且造影所见的异常病灶要比眼底检查多，范围大，ICGA的异常表现恢复缓慢 [4] ，甚至在1～2年后，脉络膜仍有低荧灶表现，有研究 [3] 发现这些低荧灶与白塞氏病的病程有关。ICGA的表现除了可鉴别不同的脉络膜损害，与某些视功能如视野有密切关系 [6] ，其后期的低荧灶反映出视功能存在障碍 [7] 。因此在治疗期间应定期进行眼底造影检查，以确定病变的活动程度及疗效，特别对一些临床表现相似，短期不能明确诊断的后葡萄膜炎患者尤为重要，有些病变需多次检查才能明确。由于ICGA的荧光图像比FFA的复杂，对其全面解释比较困难，总体来看，后葡萄膜炎有低荧和(或)高荧表现，要注意区分是渗漏还是荧光染色，是遮挡荧光还是充盈缺损 [8] ，鉴别诊断除了眼底造影表现外，还须结合眼底表现特点，前节反应，玻璃体的情况及并发症 等，根据病变特点选择特异性高的实验室检查，以尽可能明确诊断。
, 百拇医药
参考文献
1 杨培增，李绍珍.葡萄膜炎.北京:人民卫生出版社，1998，183.
2 Howe L，StanfordM，Graham E，et al.Indocyanine green angiography in inflammatory eye disease.Eye，1998，12(5):761-767.
3 Bozzoni-Pantaleoni F，Gharbiya M.Indocyanine green angiographic findings in Behcet disease.Retina，2001，21(3):230-236.
4 Okada AA，Mizusawa T，Sakai J，et al.Videofunduscopy and videoangiography using the scanning laser ophthalmoscope in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome.Br J Ophthalmol，1998，82(10):1175-1181.
, http://www.100md.com
5 Vadala M，Lodato G，Cillino S.Multifocal choroiditis:indocyanine green angiographic features.Ophthalmological，2001，215(1):16-21.
6 Cimino L，Auer C，Herbort CP.Sensitivity of indocyanine green angiography for the follow-up of active inflammatory choriocapillaropathies.Ocul Immunol Inflamm，2000，8(4):275-283.
7 Weinberger AW，Kube T，Wolf S.Dark spots in late-phase indocyanine green angioraphic studies in a patients with presumed ocular histophasmosis syndrome.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，1999，237(6):524-526.
8 Herbort CP，LeHoang P，Guex-Crosier Y.Schematic interpretation of indocyanine green angiography in posteior uveitis using a standard angiographic protocol.Ophthalmology，1998，105(3):432-440.
作者单位:200080上海交通大学附属第一人民医院眼科
(编辑 何蓓), 百拇医药(宫媛媛)
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关键词 后葡萄膜炎 眼底荧光血管造影术 吲哚菁绿造影术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)05-0666-04
Indocyanine green angiography in posterior uveitis
Gong Yuanyuan，Wang Weijun，Wu Xingwei，et al.
Department of Ophthalmology，the Affiliated First People’s
Hospital of Shanghai Jiaotong University，Shanghai200080.
【Abstract】 Objective To investigate the characteristics of posterior uveitis by isochronous indocyanine green and fluorescein angiography(ICGA and FA).Methods 25posterior uveitis patients including40eyes were examined by Heidelberg retina angiography(HRA).10patients were followed up from1to15months.Results 11eyes presented retinal vasculitis.10eyes were choroiditis.2eyes were neuroretinitis.Retina and choroid were all suffered on5eyes.12eyes had inactivity changes.The hypofluorescense of ICGA is prominent and lasting in the follow-up period.Conclusion These characteristics of ICGA and FA suggest that there are different pathological changes in these diseases.It is important to differentiate these changes prompting some special posterior uveitis.It also can offer some objective evidence for treatment from ICGA.
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Key words posterior uveitis ocular fundus indocyanine green and fluorescein angiography
葡萄膜是滋养眼球内组织，富含血管的结构，其免疫状态与病理变化与全身系统的病变关系较为密切，因而炎性病变发生也较多见，种类多，病因也往往较为复杂，病程长，易复发，严重者致盲，且明确诊断有一定难度。本次研究即用吲哚菁绿造影(indocyanine green angiography，ICGA)及荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)这一同步造影法对一些后葡萄膜炎进行分析鉴别，期为这难治性疾病提供有价值的临床诊治依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择门诊就诊的患者25例40眼，男14例，女11例，年龄20～50岁，既往无高血压、糖尿病等全身病史，视力FC～0.5，主诉视物不清或视力下降，病因不明确，拟诊为后或全葡萄膜炎而行ICG与FFA造影检查。这些患者眼底有轻重不同的水肿，或点片样渗出灶;或不同程度的色素沉着，脉络膜萎缩灶，其中3例患者有明显的前节反应。
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1.2 检查方法 用裂隙灯显微镜进行眼前节检查，用复方托吡卡胺滴眼液(Mydrin-P)充分散瞳后，用直接检眼镜及前置镜作眼底检查;同时进行FFA和ICGA检查。采用德国海德堡共焦激光眼底扫描系统(Heidelberg retina angiography，HRA)进行ICGA与FFA造影。图像处理软件为配套的Heidelberg Eye Explorer。经必要的过敏试验后，采用国产造影剂荧光素钠(10%)及吲哚菁绿(25%)混和于肘前静脉注入(4～5s内)，进行同步造影，连续拍摄早期图像，后期间断拍摄，平均拍摄约30min。分析时，将两种造影图像反复对照，动态观察分析，以便对图像的异常表现作出判断和解释。
对部分患者进行随访1～15个月，并多次重复ICGA及FFA检查。
2 结果
主要表现见表1，活动性病变包括初次发病，复发，及进展性(未经治疗或疗效不佳)病例;非活动性病例包括静止期或陈旧性病例(随访)。
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活动性病变中有11眼表现为视网膜血管炎;10眼表现为脉络膜炎;2眼表现为神经视网膜炎;有5眼表现为视网膜及脉络膜均受累。12眼表现为非活动性病变。具体表现见表1。见图1～图4。
表1 活动性与非活动性病变具体表现(略)
图1-1 视网膜血管炎1′52″血管充盈迟缓，渗漏(略)
图1-2 晚期视盘渗漏，黄斑荧光积存，ICG有淡的低荧灶(略)
图2 ICG脉络膜炎1′40″ (略)
图2-1 脉络膜血管扩张，高荧光:7′45″ (略)
图2-2 示相应部位呈环状高荧， 中央相对低荧;治疗后3月，8′06″ (略)
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图3 非活动性病变，FA(左)有侧枝循环形成，ICG(右)有低荧萎缩灶(略)
图4 一视网膜脉络均累及的病例随访1年，ICG(右)有新生血管热点出现(略)
3 讨论
后葡萄膜炎是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎症性疾病，临床上按照发病部位包括脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎、神经视网膜炎、视网膜血管炎等类型 [1] ，分清这些类型对及时正确的诊断及个体化的治疗非常重要。ICGA是以近红外光或红外激光为激发光，以吲哚菁绿为染料，根据脉络膜血管的特征及染料特性，通过图像采集、处理系统记录眼底尤其是脉络膜血液循环动态变化的一种检查诊断技术。而FFA是以荧光素钠为染料，由于视网膜屏障的存在，而主要显示视网膜及其血管的病变，与ICGA可以互相补充，综合反映后葡萄膜炎症病变部位、水平及活动性 [2] ，从而提示某些疾病。
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视网膜血管炎较常见，FFA表现明显，以视网膜血管的 改变为主，血管可有节段性或弥漫性渗漏、管壁染色、血管闭塞，常见病为白塞氏病 [3] ，急性视网膜坏死综合征，Eales病，类肉瘤病等。而脉络膜炎以ICGA中脉络膜血管扩张，高荧灶，后期低荧表现为主，易累及色素上皮，高荧光是由渗漏引起，提示脉络膜血管炎;低荧光则提示炎症引起的多种脉络膜病变，但要排除明显的出血、色素遮蔽，这类表现多见于Vogt-小柳原田综合征 [4] ，交感性眼炎，地图状脉络膜视网膜炎，多灶性脉络膜炎 [5] 等，以及一些易于累及脉络膜的病变，如结核、结节病、鸟枪弹样脉络膜视网膜病变、弓形体性视网膜脉络膜炎、急性后极部多灶如结核、结节病、鸟枪弹样脉络膜视网膜病变、弓形体性视网膜脉络膜炎、急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变、白点综合征等。视网膜脉络膜炎是指原发于视网膜的炎症波及到脉络膜，以弓形体性视网膜脉络膜炎为代表。
本次研究的大多数患者无明显的病因，眼底表现类似，仅凭裂隙灯及检眼镜检查不足以观察到病变的严重程度及疗效，而且有些患者已多次反复，经过间断的糖皮质激素治疗，表现比较复杂，通过造影检查，可以明确发病部位，按照上述分类，经进一步询问病史及检查，有2例确诊为交感性眼炎，4例为Vogt-小柳原田综合征，2例Eales病，有3例患者临床检查认为是中心性浆液性视网膜脉络膜病变，经造影检查表现为轻重程度不同的视网膜血管炎。值得注意的是，对部分患者的随访发现，这些类型可以互相掺杂、转化、并存，且造影所见的异常病灶要比眼底检查多，范围大，ICGA的异常表现恢复缓慢 [4] ，甚至在1～2年后，脉络膜仍有低荧灶表现，有研究 [3] 发现这些低荧灶与白塞氏病的病程有关。ICGA的表现除了可鉴别不同的脉络膜损害，与某些视功能如视野有密切关系 [6] ，其后期的低荧灶反映出视功能存在障碍 [7] 。因此在治疗期间应定期进行眼底造影检查，以确定病变的活动程度及疗效，特别对一些临床表现相似，短期不能明确诊断的后葡萄膜炎患者尤为重要，有些病变需多次检查才能明确。由于ICGA的荧光图像比FFA的复杂，对其全面解释比较困难，总体来看，后葡萄膜炎有低荧和(或)高荧表现，要注意区分是渗漏还是荧光染色，是遮挡荧光还是充盈缺损 [8] ，鉴别诊断除了眼底造影表现外，还须结合眼底表现特点，前节反应，玻璃体的情况及并发症 等，根据病变特点选择特异性高的实验室检查，以尽可能明确诊断。
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参考文献
1 杨培增，李绍珍.葡萄膜炎.北京:人民卫生出版社，1998，183.
2 Howe L，StanfordM，Graham E，et al.Indocyanine green angiography in inflammatory eye disease.Eye，1998，12(5):761-767.
3 Bozzoni-Pantaleoni F，Gharbiya M.Indocyanine green angiographic findings in Behcet disease.Retina，2001，21(3):230-236.
4 Okada AA，Mizusawa T，Sakai J，et al.Videofunduscopy and videoangiography using the scanning laser ophthalmoscope in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome.Br J Ophthalmol，1998，82(10):1175-1181.
, http://www.100md.com
5 Vadala M，Lodato G，Cillino S.Multifocal choroiditis:indocyanine green angiographic features.Ophthalmological，2001，215(1):16-21.
6 Cimino L，Auer C，Herbort CP.Sensitivity of indocyanine green angiography for the follow-up of active inflammatory choriocapillaropathies.Ocul Immunol Inflamm，2000，8(4):275-283.
7 Weinberger AW，Kube T，Wolf S.Dark spots in late-phase indocyanine green angioraphic studies in a patients with presumed ocular histophasmosis syndrome.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，1999，237(6):524-526.
8 Herbort CP，LeHoang P，Guex-Crosier Y.Schematic interpretation of indocyanine green angiography in posteior uveitis using a standard angiographic protocol.Ophthalmology，1998，105(3):432-440.
作者单位:200080上海交通大学附属第一人民医院眼科
(编辑 何蓓), 百拇医药(宫媛媛)