DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折32例报告
http://www.100md.com
中华中西医杂志 2003年5月 第4卷 第9期
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)09-1316-02
【摘要】 目的 观察DHS(Dynamic Hip Screw)内固定在股骨粗隆间骨折治疗中的应用及疗效。方法 对我院从1999年1月～2001年12月用DHS内固定治疗的32例股骨粗隆间骨折的类型、手术方法、术后处理及疗效进行总结和随访。结果 32例病例全部得到随访，平均随访时间1年9个月，均骨性愈合，无钉板断裂、无加压螺钉穿透股骨头、无髋内翻，术后起床活动时间2～4周，患髋关节优良率90.6%。结论 DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折固定可靠、并发症少、能早期下床活动，是股骨粗隆间骨折治疗的理想方法。
关键词 股骨粗隆间 骨折 DHS
The report of thirty-two cases of intertrochanteric
, 百拇医药 fractures treated by DHS
Song Qinghua，Gao Yanbing，Shao Yaping
Orthopaedics Department，No.1Hospital of Shi Jiazhuang City，Hebei Province 050011.
【Abstract】 Objective To observe the curative effects of the application of DHS in the treatment of inteˉrochanteric fractures.Methods Summerized32cases of intertrochanteric fractures treated by DHS from Jan，1999to Dec，2001in our hospital，all cases were commented by fracture type，operation method，treatment after operation and curative effect.Results All cases got followed-up，the average followed-up period was one year and nine months.All fractures healed.No screw or plate broken.No lag screw penetrated the femoral head and no cona vara.Partially bearing weight2～4weeks after operation.The excellent rate of joint function was90.6%.Conclusion DHS internal fixation is an ideal method for the treatment of intertrochanteric fracture，its advantages of strong fixation，little compliˉcation and early exercise can be obtained.
, 百拇医药
Key words DHS intertrochanteric fractures internal fixation
自1999～2001年12月，笔者应用DHS内固定(Dynamic Hip Screw)治疗股骨粗隆间骨折32例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例中男12例，女20例;年龄31～79岁，平均年龄63.4岁;左侧19例，右侧13例，骨折按Boyd和Griffin分类法 [1] :Ⅱ型13例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例。具有明确内科系统疾病15例，占46.9%，其中糖尿病5例;高血压病4例;冠心病2例;肺心病3例;脑血栓后遗症4例。合并两种以上内科系统疾病8例占25%。
1.2 治疗方法
, 百拇医药
1.2.1 术前准备 患者入院后即行手法复位，胫骨结节或股骨髁上骨牵引，重量5～10kg，完善入院检查，每日测量患肢长度，3天后床边摄骨盆正位片，如无内科系统疾病，次日可手术。如合并内科系统疾病，积极治疗。一旦能耐受手术，即行手术内固定。
1.2.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉。仰卧于骨科手术牵引床，患髋略抬高，患肢外展内旋位并在C型臂X线机透视下牵引复位，取股骨上段外侧纵切口，显露股骨上段和大转子，在大转子下2.5cm处用135°定位器定位后钻入导针，在C型臂X线机透视下将导针钻入距股骨头下1cm，侧位位于股骨头中央。依据导针测控器读数，调整DHS三联扩孔的扩孔深度，沿导针扩孔，扩孔后攻丝(骨质疏松者不攻丝)，选择合适的DHS滑动螺钉沿导针拧入股骨颈骨质中，撤出导针，钉尾套上DHS钢板与股骨干固定，最后将尾加压螺钉拧入滑动螺钉尾部，术毕一般不放置负压引流。术后常规应用抗生素7～10天，有内科疾病者积极治疗，体质肥胖的老年人常规应用低分子肝素钙1周，预防下肢深静脉血栓形成。24h可坐起，72h嘱股四头肌等长收缩及踝关节活动，1周后被动活动患髋，对Ⅱ型骨折2周开始扶拐站立，患肢部分负重，Ⅲ型、Ⅳ型骨折者，下床站立活动推迟至4周后，待骨折愈合后弃拐。
, 百拇医药
2 治疗结果
本组32例全部获得随访，平均随访时间1年9个月，均骨性愈合，无钉板断裂、无加压螺钉穿透股骨头、无髋内翻。参照美国矫形外科研究院评价髋关节功能 [2] 评定优23例，良6例，可3例。优良率为90.6%。
3 讨论
3.1 手术的必要性 股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，患者平均年龄较股骨颈骨折患者高5～6岁 [3] ，由文献报道中可以看出，对股骨粗隆间骨折的治疗，关键有二，一为降低死亡率:一为减少髋内翻的发生率。国外报道，此类患者的死亡率，大约为10%～20% [4]，国内死亡率原较国外为低，本组无一例死亡，与手术创伤小及术后精心护理有关。骨牵引治疗是一种常用保守治疗方法，但需病人长期卧床，此类病人大都为高龄患者，常合并多种内科疾病及骨质疏松，传统治疗方法会使内科合并症加重、恶化、产生新的合并症，如坠积性肺炎、泌尿系感染、压迫性褥疮等，一旦出现其中任何一种合并症，都将可能造成严重的后果。因此股骨粗隆间骨折早期手术治疗越来越被医患所接受。笔者认为股骨粗隆间骨折，只要病人身体状况允许，无手术禁忌证如心肺功能失代偿、尿毒症，可考虑积极早期手术，这是降低死亡率的关键。
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3.2 小转子的处理 国内外学者对小转子的处理日益重视，认为应力争使小转子复位固定，重建内侧支持结构，防止髋内翻的发生。国外报道由于后内侧不稳定，髋内翻的应力大，可导致钢板断裂，滑动钉弯曲或者从螺纹部位折断等 [5] ，本组因注意重建内侧支持结构，未发生上述现象。方法是用1～2枚拉力螺钉将小转子复位固定，或内侧松质骨植骨，诱导早期骨质的形成，消除造成髋内翻的应力。
3.3 预防髋内翻的其他措施 老年患者普遍有骨质疏松，骨的质量差，内固定钢板螺钉容易发生松动，故除积极治疗骨质疏松外，术后3个月不能侧卧，适当延长负重时间，功能锻炼要注重外展肌的锻炼，以免患者行走时身体左右摇晃，加重髋关节负荷，也是预防髋内翻的重要措施。
3.4 准确钻入导针是缩短手术时间的关键 为准确定位，缩短手术时间，我们采用在股骨颈前侧紧贴股骨颈骨面穿一导针以确定前倾角，在C型臂X线机观察下钻入导针确定颈干角，颈干角必须与所准备的DHS角度一致，这样才能保证钢板紧贴股骨干表面，缩短手术时间。
, 百拇医药
3.5 DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的优缺点 DHS自1955年开始应用临床以来，在国内、外得到了普遍欢迎和广泛应用。Jacobs [6] 通过生物力学研究及临床应用，认为DHS不仅具有静力加压和动力加压，而且还具有张力带作用，提出该钉是治疗粗隆部较好的内固定材料。范卫民等 [7] 通过 实验证实，DHS在骨折端吸收、压缩的同时仍能起到加压和内固定的作用，因此DHS对治疗高龄患者尤为适宜，术后早期下床活动不仅缩短了疗程，减轻了病人的痛苦，减轻了诸多护理的不便，同时也大大减轻了并发症的发生。
DHS内固定不足之处为手术创伤较大，需要一定的手术技术和手术设备，同时Gurtler [8] 证实DHS无有效的抗旋转作用，因此对于股骨粗隆间骨折粉碎严重者，则应放弃DHS内固定，改用其他抗旋转较强的内固定物如Gamma钉，综上所述，DHS是目前治疗股骨粗隆间骨折的理想方法。
参考文献
, 百拇医药
1 过邦辅，蔡体栋.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版公司，1991，846.
2 Ceunnay Andersson.Hip assessment:A comparision of nine different methods.JBone Joint Surg(br)，1972，54:621.
3 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，652.
4 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社，1992，587-591.
5 Tronzo RG.Surgery of the hip jointr2nd Ed.Springer VerlagNewYork，1987，265.
6 Jacobs RR，Mcclain Q，Armsrong HJ.Internal fixation of interochanteric hipfractures:a clinical and biomechanical study.Clin Orthop，1980，146:62.
, 百拇医药
7 范子民，陶松年，王道新，等.四种股骨转子间骨折内固定的力学对比及疗效分析.中华骨科杂志，1996，16(4):229.
8 Gurtler RA，Jacobs RR，Lacobs CR.Biomechanical evaluation of the Enˉder pins，the Harris nail and the dynamic hip screw for unstable inteˉrochanteric fracture.Clin Orthop，1986，206:109.
作者单位:050011河北省石家庄市第一医院骨科
(编辑 元红), http://www.100md.com(宋庆华)
【摘要】 目的 观察DHS(Dynamic Hip Screw)内固定在股骨粗隆间骨折治疗中的应用及疗效。方法 对我院从1999年1月～2001年12月用DHS内固定治疗的32例股骨粗隆间骨折的类型、手术方法、术后处理及疗效进行总结和随访。结果 32例病例全部得到随访，平均随访时间1年9个月，均骨性愈合，无钉板断裂、无加压螺钉穿透股骨头、无髋内翻，术后起床活动时间2～4周，患髋关节优良率90.6%。结论 DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折固定可靠、并发症少、能早期下床活动，是股骨粗隆间骨折治疗的理想方法。
关键词 股骨粗隆间 骨折 DHS
The report of thirty-two cases of intertrochanteric
, 百拇医药 fractures treated by DHS
Song Qinghua，Gao Yanbing，Shao Yaping
Orthopaedics Department，No.1Hospital of Shi Jiazhuang City，Hebei Province 050011.
【Abstract】 Objective To observe the curative effects of the application of DHS in the treatment of inteˉrochanteric fractures.Methods Summerized32cases of intertrochanteric fractures treated by DHS from Jan，1999to Dec，2001in our hospital，all cases were commented by fracture type，operation method，treatment after operation and curative effect.Results All cases got followed-up，the average followed-up period was one year and nine months.All fractures healed.No screw or plate broken.No lag screw penetrated the femoral head and no cona vara.Partially bearing weight2～4weeks after operation.The excellent rate of joint function was90.6%.Conclusion DHS internal fixation is an ideal method for the treatment of intertrochanteric fracture，its advantages of strong fixation，little compliˉcation and early exercise can be obtained.
, 百拇医药
Key words DHS intertrochanteric fractures internal fixation
自1999～2001年12月，笔者应用DHS内固定(Dynamic Hip Screw)治疗股骨粗隆间骨折32例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例中男12例，女20例;年龄31～79岁，平均年龄63.4岁;左侧19例，右侧13例，骨折按Boyd和Griffin分类法 [1] :Ⅱ型13例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例。具有明确内科系统疾病15例，占46.9%，其中糖尿病5例;高血压病4例;冠心病2例;肺心病3例;脑血栓后遗症4例。合并两种以上内科系统疾病8例占25%。
1.2 治疗方法
, 百拇医药
1.2.1 术前准备 患者入院后即行手法复位，胫骨结节或股骨髁上骨牵引，重量5～10kg，完善入院检查，每日测量患肢长度，3天后床边摄骨盆正位片，如无内科系统疾病，次日可手术。如合并内科系统疾病，积极治疗。一旦能耐受手术，即行手术内固定。
1.2.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉。仰卧于骨科手术牵引床，患髋略抬高，患肢外展内旋位并在C型臂X线机透视下牵引复位，取股骨上段外侧纵切口，显露股骨上段和大转子，在大转子下2.5cm处用135°定位器定位后钻入导针，在C型臂X线机透视下将导针钻入距股骨头下1cm，侧位位于股骨头中央。依据导针测控器读数，调整DHS三联扩孔的扩孔深度，沿导针扩孔，扩孔后攻丝(骨质疏松者不攻丝)，选择合适的DHS滑动螺钉沿导针拧入股骨颈骨质中，撤出导针，钉尾套上DHS钢板与股骨干固定，最后将尾加压螺钉拧入滑动螺钉尾部，术毕一般不放置负压引流。术后常规应用抗生素7～10天，有内科疾病者积极治疗，体质肥胖的老年人常规应用低分子肝素钙1周，预防下肢深静脉血栓形成。24h可坐起，72h嘱股四头肌等长收缩及踝关节活动，1周后被动活动患髋，对Ⅱ型骨折2周开始扶拐站立，患肢部分负重，Ⅲ型、Ⅳ型骨折者，下床站立活动推迟至4周后，待骨折愈合后弃拐。
, 百拇医药
2 治疗结果
本组32例全部获得随访，平均随访时间1年9个月，均骨性愈合，无钉板断裂、无加压螺钉穿透股骨头、无髋内翻。参照美国矫形外科研究院评价髋关节功能 [2] 评定优23例，良6例，可3例。优良率为90.6%。
3 讨论
3.1 手术的必要性 股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，患者平均年龄较股骨颈骨折患者高5～6岁 [3] ，由文献报道中可以看出，对股骨粗隆间骨折的治疗，关键有二，一为降低死亡率:一为减少髋内翻的发生率。国外报道，此类患者的死亡率，大约为10%～20% [4]，国内死亡率原较国外为低，本组无一例死亡，与手术创伤小及术后精心护理有关。骨牵引治疗是一种常用保守治疗方法，但需病人长期卧床，此类病人大都为高龄患者，常合并多种内科疾病及骨质疏松，传统治疗方法会使内科合并症加重、恶化、产生新的合并症，如坠积性肺炎、泌尿系感染、压迫性褥疮等，一旦出现其中任何一种合并症，都将可能造成严重的后果。因此股骨粗隆间骨折早期手术治疗越来越被医患所接受。笔者认为股骨粗隆间骨折，只要病人身体状况允许，无手术禁忌证如心肺功能失代偿、尿毒症，可考虑积极早期手术，这是降低死亡率的关键。
, http://www.100md.com
3.2 小转子的处理 国内外学者对小转子的处理日益重视，认为应力争使小转子复位固定，重建内侧支持结构，防止髋内翻的发生。国外报道由于后内侧不稳定，髋内翻的应力大，可导致钢板断裂，滑动钉弯曲或者从螺纹部位折断等 [5] ，本组因注意重建内侧支持结构，未发生上述现象。方法是用1～2枚拉力螺钉将小转子复位固定，或内侧松质骨植骨，诱导早期骨质的形成，消除造成髋内翻的应力。
3.3 预防髋内翻的其他措施 老年患者普遍有骨质疏松，骨的质量差，内固定钢板螺钉容易发生松动，故除积极治疗骨质疏松外，术后3个月不能侧卧，适当延长负重时间，功能锻炼要注重外展肌的锻炼，以免患者行走时身体左右摇晃，加重髋关节负荷，也是预防髋内翻的重要措施。
3.4 准确钻入导针是缩短手术时间的关键 为准确定位，缩短手术时间，我们采用在股骨颈前侧紧贴股骨颈骨面穿一导针以确定前倾角，在C型臂X线机观察下钻入导针确定颈干角，颈干角必须与所准备的DHS角度一致，这样才能保证钢板紧贴股骨干表面，缩短手术时间。
, 百拇医药
3.5 DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的优缺点 DHS自1955年开始应用临床以来，在国内、外得到了普遍欢迎和广泛应用。Jacobs [6] 通过生物力学研究及临床应用，认为DHS不仅具有静力加压和动力加压，而且还具有张力带作用，提出该钉是治疗粗隆部较好的内固定材料。范卫民等 [7] 通过 实验证实，DHS在骨折端吸收、压缩的同时仍能起到加压和内固定的作用，因此DHS对治疗高龄患者尤为适宜，术后早期下床活动不仅缩短了疗程，减轻了病人的痛苦，减轻了诸多护理的不便，同时也大大减轻了并发症的发生。
DHS内固定不足之处为手术创伤较大，需要一定的手术技术和手术设备，同时Gurtler [8] 证实DHS无有效的抗旋转作用，因此对于股骨粗隆间骨折粉碎严重者，则应放弃DHS内固定，改用其他抗旋转较强的内固定物如Gamma钉，综上所述，DHS是目前治疗股骨粗隆间骨折的理想方法。
参考文献
, 百拇医药
1 过邦辅，蔡体栋.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版公司，1991，846.
2 Ceunnay Andersson.Hip assessment:A comparision of nine different methods.JBone Joint Surg(br)，1972，54:621.
3 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，652.
4 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社，1992，587-591.
5 Tronzo RG.Surgery of the hip jointr2nd Ed.Springer VerlagNewYork，1987，265.
6 Jacobs RR，Mcclain Q，Armsrong HJ.Internal fixation of interochanteric hipfractures:a clinical and biomechanical study.Clin Orthop，1980，146:62.
, 百拇医药
7 范子民，陶松年，王道新，等.四种股骨转子间骨折内固定的力学对比及疗效分析.中华骨科杂志，1996，16(4):229.
8 Gurtler RA，Jacobs RR，Lacobs CR.Biomechanical evaluation of the Enˉder pins，the Harris nail and the dynamic hip screw for unstable inteˉrochanteric fracture.Clin Orthop，1986，206:109.
作者单位:050011河北省石家庄市第一医院骨科
(编辑 元红), http://www.100md.com(宋庆华)