心脏瓣膜置换术后行子宫全切术的体会
【文献标识码】 D 【文章编号】 1609-6614(2003)11-0970-01
1 临床资料
患者，女，46岁。于2000年1月因风湿性心脏病行二尖瓣置换术，手术顺利。术后心功能Ⅱ级。术后患者每日口服华法令3mg，地高辛片0.25mg，1次/d。于2002年11月7日无意中自触下腹部发现约一拳头大小包块，质中，无压痛，就诊于我院。B超示:多发子宫肌瘤。妇科检查:子宫前位，如孕5 + 月大小，要求手术而入院。入院查体:T36.3℃，P100次/min，R18次/min，BP120/65mmHg，神志清，口唇无紫绀。双肺(-)，叩诊心浊音界稍扩大，心率100次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，全腹无压痛。妇科检查:外阴已产型，阴道畅，宫颈处可见一纳博氏囊肿，子宫前位，如孕5 + 月大小，表面凹凸不平，左侧一肿块约7cm×8cm，质中。心电图示:(1)异位心律;(2)心房纤颤;(3)心肌缺血。X线:双肺淤血，左房右心室增大，心胸比0.57。实验室检查:血常规:PLT295g/L，WBC5.8×10 9 /L，N68.4%，L28.5%，Hb106g/L，PT18.2s，APTT30.1s。于2002年12月25日8时在全麻下行子宫全切术，术中给予心电监护，手术顺利。术中出血约100ml，血压平稳，术毕安返病房，术后给予抗炎、止血、补液、支持、强心，对症治疗，并予心电监护。术后48h使用止血剂，开始服用抗凝剂华法令1.5mg，1次/d。术后病人恢复情况好，第7日腹部刀口拆线Ⅰ/甲愈合，观察3日，病人全身情况好，痊愈出院。
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2 讨论
风湿性心瓣膜病女性常见，女性子宫肌瘤也有所增多，随着心血管外科瓣膜术的开展，故对瓣膜术后患者施行子宫切除术相对地有一定的危险，并成为妇科医师重视的问题。对瓣膜术后患者行子宫切除术应持慎重态度，术后一定要经心血管外科医师全面检查，做好术前准备，术中要有严密监护，以便对症处理，应缩短手术时间，减少手术出血。
2.1 术前、术中、术后的抗凝调整治疗 瓣膜术后血栓形成及栓塞是主要并发症，抗凝治疗是防止瓣膜术后血栓栓塞的必要措施 [1] 。瓣膜术后患者一般都在接受长期的抗凝治疗，如术前不调整抗凝治疗，势必会增加术中、术后的出血，甚至引起大出血或血不凝。术前、术后调整抗凝治疗是手术安全的可靠保证。对术前复查PT为正常对照2倍以上者，术前2～3d停抗凝药，对急症患者或预计术中出血较多者，手术开始时应立即缓慢静脉推注维生素K 1 20mg，使PT恢复正常或接近正常，以减少出血。术后1～2h再恢复抗凝治疗。
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2.2 术中应预防心衰 瓣膜术后的患者，由于精神紧张，心理负担重，加上心脏自身的原因，在术中更易诱发。所以应以预防为主，术前要做好思想准备工作，进行必须护理，解除顾虑，术中、术毕时，应严密观察监护心功能变化，如有胸闷，口唇紫绀，心率130次/min者，应立即输氧和肌注或静脉注射西地兰0.4～0.8mg，纠正缺氧和加强心脏收缩力，减慢心率，预防心衰。
2.3 术后预防感染及做好宣教工作 瓣膜术后多数患者的瓣膜功能良好，能恢复正常工作。但不能视为正常的健康者。人工瓣膜毕竟是一种异物，安放在体内，一旦机体抵抗力降低或某一部分发生感染，容易引起全身感染或心脏瓣膜内膜炎 [2] ，影响健康危及生命，所以，术后一定要预防感染。
参考文献
1 须厥良，朱羊荣，宋启元，等.心脏瓣膜替换术后抗凝治疗及非心脏手术的处理问题.中华胸心血管外科杂志，1988，4:137.
2 王淑贞.实用妇产科学，第1版.上海:上海科技出版社，1981，495.
作者单位:300162天津武警医学院附属医院妇产科
(编辑 晓勇), 百拇医药(朱淑平)
1 临床资料
患者，女，46岁。于2000年1月因风湿性心脏病行二尖瓣置换术，手术顺利。术后心功能Ⅱ级。术后患者每日口服华法令3mg，地高辛片0.25mg，1次/d。于2002年11月7日无意中自触下腹部发现约一拳头大小包块，质中，无压痛，就诊于我院。B超示:多发子宫肌瘤。妇科检查:子宫前位，如孕5 + 月大小，要求手术而入院。入院查体:T36.3℃，P100次/min，R18次/min，BP120/65mmHg，神志清，口唇无紫绀。双肺(-)，叩诊心浊音界稍扩大，心率100次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，全腹无压痛。妇科检查:外阴已产型，阴道畅，宫颈处可见一纳博氏囊肿，子宫前位，如孕5 + 月大小，表面凹凸不平，左侧一肿块约7cm×8cm，质中。心电图示:(1)异位心律;(2)心房纤颤;(3)心肌缺血。X线:双肺淤血，左房右心室增大，心胸比0.57。实验室检查:血常规:PLT295g/L，WBC5.8×10 9 /L，N68.4%，L28.5%，Hb106g/L，PT18.2s，APTT30.1s。于2002年12月25日8时在全麻下行子宫全切术，术中给予心电监护，手术顺利。术中出血约100ml，血压平稳，术毕安返病房，术后给予抗炎、止血、补液、支持、强心，对症治疗，并予心电监护。术后48h使用止血剂，开始服用抗凝剂华法令1.5mg，1次/d。术后病人恢复情况好，第7日腹部刀口拆线Ⅰ/甲愈合，观察3日，病人全身情况好，痊愈出院。
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2 讨论
风湿性心瓣膜病女性常见，女性子宫肌瘤也有所增多，随着心血管外科瓣膜术的开展，故对瓣膜术后患者施行子宫切除术相对地有一定的危险，并成为妇科医师重视的问题。对瓣膜术后患者行子宫切除术应持慎重态度，术后一定要经心血管外科医师全面检查，做好术前准备，术中要有严密监护，以便对症处理，应缩短手术时间，减少手术出血。
2.1 术前、术中、术后的抗凝调整治疗 瓣膜术后血栓形成及栓塞是主要并发症，抗凝治疗是防止瓣膜术后血栓栓塞的必要措施 [1] 。瓣膜术后患者一般都在接受长期的抗凝治疗，如术前不调整抗凝治疗，势必会增加术中、术后的出血，甚至引起大出血或血不凝。术前、术后调整抗凝治疗是手术安全的可靠保证。对术前复查PT为正常对照2倍以上者，术前2～3d停抗凝药，对急症患者或预计术中出血较多者，手术开始时应立即缓慢静脉推注维生素K 1 20mg，使PT恢复正常或接近正常，以减少出血。术后1～2h再恢复抗凝治疗。
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2.2 术中应预防心衰 瓣膜术后的患者，由于精神紧张，心理负担重，加上心脏自身的原因，在术中更易诱发。所以应以预防为主，术前要做好思想准备工作，进行必须护理，解除顾虑，术中、术毕时，应严密观察监护心功能变化，如有胸闷，口唇紫绀，心率130次/min者，应立即输氧和肌注或静脉注射西地兰0.4～0.8mg，纠正缺氧和加强心脏收缩力，减慢心率，预防心衰。
2.3 术后预防感染及做好宣教工作 瓣膜术后多数患者的瓣膜功能良好，能恢复正常工作。但不能视为正常的健康者。人工瓣膜毕竟是一种异物，安放在体内，一旦机体抵抗力降低或某一部分发生感染，容易引起全身感染或心脏瓣膜内膜炎 [2] ，影响健康危及生命，所以，术后一定要预防感染。
参考文献
1 须厥良，朱羊荣，宋启元，等.心脏瓣膜替换术后抗凝治疗及非心脏手术的处理问题.中华胸心血管外科杂志，1988，4:137.
2 王淑贞.实用妇产科学，第1版.上海:上海科技出版社，1981，495.
作者单位:300162天津武警医学院附属医院妇产科
(编辑 晓勇), 百拇医药(朱淑平)