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编号:10396473
肝叶切除在肝包虫手术中的应用
http://www.100md.com 《中华实用医药杂志》 2003年第11期
     【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)11-0997-01

    包虫病是人体常见的寄生虫病,多分布于我国西部,其中肝包虫占70%,肺包虫约占20%~30%,其他脏器均可发生。手术治疗是其首选治疗措施,但较棘手的问题是术后易并发复发转移、残腔积液、胆汁瘘、过敏反应等。我科自1995年起运用肝叶切除术治疗肝包虫病,较好地解决了这些问题。现总结如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 随机抽取200例,其中传统手术140例,年龄5~50岁,民族:哈∶汉=10∶1;改良手术35例,其中男18例,女17例,年龄10~45岁;哈∶汉=10∶1。其中必须行肝切除术者25例(肝泡球蚴病)。

    1.2 辅助检查 (1)卡松尼试验(Casoni’s氏试验):运用灭活包虫囊液进行一种免疫检查。本组病人阳性率90%;(2)超声检查:超声表现为肝脏囊性占位,内有分房影,外囊壁偶见钙化影。本组诊断符合率达95%;(3)CT检查:可明确诊断病变部位与周围组织关系,以利手术进行。
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    1.3 手术方法 35例均采用改良常温无血切肝术,第一肝门阻断时间一般在15~40min,最长者约55min。气管插管麻醉,为右侧肋缘下斜切口或双肋缘下切口,框架拉钩充分暴露探查证实为包虫。为防止包虫囊液外溢而致腹腔内肝组织种植转移、针道肝脏转移,我们不主张穿插,在有张力的情况下可利于手术切除。放第一肝门阻断带以备使用,分离肝脏周围韧带,暴露肝脏及手术部位沿包虫外囊边缘做一切除线,阻断肝门血流,沿包虫外壁切除包虫囊,常规手术组140例均运用包虫内囊摘除并引流术,缝闭肝切创面,肝下放置双套管负压引流管,为不规则切肝术。

    2 结果

    见表1。

    表1 常规手术组与改良切除组疗效对比 (略)

    上表可见,运用包虫内囊摘除并引流术施行手术140例,术后出现残腔积液再手术52例;肝、肺、腹腔再次复发转移30例;而运用肝叶切除治疗肝包虫病35例(不包括肝包球蚴型肝泡虫25例),随访5年,均未发生上述问题。
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    3 讨论

    (1)肝包虫病常指细粒棘球蚴病(包虫病)与泡型(多房性)两者发病理论完全不同,现就细粒棘球病进行分析。包虫是由于人食用被虫卵污染的食物后,虫卵在消化道进行脱壳反应,六钩蚴借6个小钩吸附于小肠粘膜后钻入肠壁的小静脉,随门静脉血流至肝或其他脏器,部分被吞噬细胞吞噬,部分发育成棘球蚴(包虫病)。包虫囊分纤维性包膜(外囊)与包虫囊。外囊壁为纤维囊壁,白色、壁厚、外生性生长。一个包虫囊含有数百万个头节,有很强的繁殖能力,并有大量包虫虫体,具有很强的传染能力。如何防止囊液外溢是外科手术治疗成功的关键环节。

    我们先后开展了规则肝叶切除术5例,不规则切除术22例,小包虫楔形切除术8例。对传统手术方式主要在两方面进行改良,囊腔穿刺,对囊腔进行处理。多使用杀死头节能力较强的高渗盐水。囊腔处理,包虫术后病变处均留有残腔,术中对残腔的处理直接影响术后并发症的发生。一般处理有缩小残腔、残腔敞开、残腔引流、有胆瘘者引流管放置时间延长至1个月左右,个别在2~3个月。包虫液有较强的反应,术中应特别小心。
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    (2)在肝切除术中应注意:①医生应有良好的切肝技术,熟悉包虫病的流行病史、病理和手术使用范围等,强行切肝必定造成切肝术在包虫病治疗上的扩大化,增加不必要的脏器损伤,甚至导致病人死亡;②避免对包虫囊穿刺。包虫外囊能有效阻止包虫液内头节的播散,具有防止包虫液外溢的屏障作用。手术应以不破坏外囊壁完整切除为最佳。对位置复杂、手术难度增加的特殊部位的包虫,可采取穿刺及传统手术法以减少手术风险。笔者曾遇到一位于尾状叶的包虫,与腔静脉紧帖,分离外囊壁时损伤腔静脉,经过对腔静脉的修补后完成手术。

    (3)优点:①包虫囊合并胆瘘者应用肝切除术可有效地防止术后胆汁瘘的发生;同时具有缩短引流时间,便于术后管理,提高生存质量的特点。②避免了包虫液外溢引起的过敏性休克的发生。传统手术为防止过敏反应,常规术中、术后使用地塞米松或氢化考的松,而肝切术不必担心出现此类反应。③术后化疗。传统术后为防止复发传染需经3~6个月的化疗,以杀灭囊液外溢出的头节或术中挤压造成头节播散,而改进后的手术方式可不行化疗;本组无复发病例。④包虫外囊壁的残留是否影响肝功能、是否发生恶变均有待于探讨,完全切除可避免此担忧。

    综上所述,运用肝切除治疗肝包虫具有较理想的推广价值,值得同行参考。

    作者单位:1 833200新疆奎屯铁路医院外科

    2 新疆奎屯州医院外二科

    (编辑 亦平), 百拇医药(王铭杰)