直肠癌的治疗新进展
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)10-0924-02
近百年来，随着科学技术的快速发展，人们对直肠癌的认识不断加深，对直肠癌的治疗观念和方法均发生了很大的变化。传统的经腹、会阴直肠癌根治术是外科治疗直肠癌的金标准。自20世纪70年代起人们逐渐注意到术后生活质量的提高，经典的经腹、会阴直肠癌根治术受到冲击。从而体现了对直肠癌的解剖、病理知识的深化以及近代人对直肠癌术后的效果、生存质量有了更高的要求，随着人们观念的变化和手术方式的变化，特别是近20年来有着迅速的提高，1982年英国学者HEAIATS首次提出直肠癌的全系膜切除术(TME)，当时就引起了许多学者的重视。1992年以来越来越多的学者认为TME技术可以降低术后的复发率并提高了患者的生活质量 [1] 。TME术式可以完全或部分的保留腹腔神经以降低术后排尿和性功能及射精障碍的发生率 [2] 。
1 直肠癌的解剖基础
, 百拇医药
1.1 直肠系膜的新认识 直肠系膜是外科学的新名词，传统的解剖学上无这一学说 [3]。传统观念认为直肠是无系膜的器官，如升结肠、降结肠。只有腹腔脏器有双层腹膜包裹的含有血管、神经、淋巴管和脂肪的结缔组织结构是真正的系膜。事实确与其不同。无论是尸检解剖还是术中所见均能看到不论是间位器官还是腹膜后器官都有相应的血管、神经、淋巴管走行其间，骨盆的自主神经是由腹腔下神经和骨盆内脏神经组成，前者司其排尿和射精，由腰3、4发出，后者司其勃起，走行于相当于侧韧带处。
1.2 直肠侧韧带 直肠侧韧带是外科手术学的名词，目前在解剖学上有很大意义。Jones[4] 发现骨盆中并无所谓直肠侧韧带结构，即使存在也是直肠系膜与盆壁之间的一些不坚固的结缔组织索带，也有一些学者认为机体实际上不存在此结构。我国北京肿瘤医院顾晋[5] 研究证明直肠侧韧带内存在着内脏神经许多小分支，此神经来源于骶骨2～4节，具有射精功能，因此要求对到直肠下段尽量靠近直肠壁操作，可避免盆神经损伤引起的性功能和排尿、射精障碍。TME可完全避免此神经的损伤。
, 百拇医药
1.3 直肠骶骨筋膜 直肠骶骨筋膜是由骨盆筋膜脏层与壁层在后正中线形成的致密结缔组织，位于直肠骶尾部，在行TME时，应以锐性分离，避免钝性分离，防止撕裂骨盆筋膜，损伤盆腔神经和骶前静脉，一旦出血，其量大而猛，造成手术困难。
2 直肠全系膜切除术
传统的观念认为直肠癌切除术的范围应达到5cm以上 的肠管，近代资料证明，直肠癌沿肠壁的转移距离是有限的，只有4%～10%的向远处转移超过1cm，而且主要是分化程度差、恶性程度高的病人，因此，多数学者认为直肠癌切除时距肿瘤2cm就可，但是必须切除肛提肌表面的系膜和脂肪组织。该手术是1982年，Hedld等首先提出经过20年临床实践，应用TME技术治疗直肠癌复发率明显降低，由传统的12%～20%降到3%～7% [1] 。瑞典报道TME可比传统术式降低50%的复发率，目前此术式为中低位直肠癌标准术式，并被越来越多的学者所接受，TME只适用于中下段直肠癌，对上段直肠癌无意义，对那些晚期患者肿瘤已侵及壁层筋膜和周围脏器的，TME已失去了必要性。
, 百拇医药
熟悉解剖关系，直视下在骶前间隙中进行，以锐性分离为主，最好用电刀，保持直肠系膜的完整切除，远端系膜切除应不少于5cm [5] ，达不到此要求不叫TME。20世纪吻合器的广泛应用更显示出优越性，为保肛手术奠定了基础。
总之，传统的Miles手术以及保留植物神经的侧方清扫均有自己的优点和不足，主要是生活质量低，并发症高，复发率高，TME弥补了传统术式的不足，在生存率提高的情况下追求病人术后良好生活质量，为直肠癌患者开辟了一条新的途径。
参考文献
1 傅传刚.有关直肠癌全系膜切除的几个问题.中华实用外科，2002，6，368.
2 王建平，杨祖立.直肠癌根治术中盆腔自主神经损伤对性功能的影响.实用外科杂志，2003，1，44.
3 王建平，杨祖立.直肠癌外科治疗的解剖学基础.实用外科，2002，6，365.
4 王建平.直肠癌的外科治疗现代基础.中华实用外科，2002，6，366.
5 顾晋，马朝东.保留神经的直肠癌的根治术中保留骨盆自主神经解剖学基础及临床意义.中华外科杂志，2000，38，2，128.
作者单位:251800山东省阳信县人民医院
(收稿日期:2003-05-28)
(编辑 张璇), 百拇医药(张金才 王希岭 宋春国)
近百年来，随着科学技术的快速发展，人们对直肠癌的认识不断加深，对直肠癌的治疗观念和方法均发生了很大的变化。传统的经腹、会阴直肠癌根治术是外科治疗直肠癌的金标准。自20世纪70年代起人们逐渐注意到术后生活质量的提高，经典的经腹、会阴直肠癌根治术受到冲击。从而体现了对直肠癌的解剖、病理知识的深化以及近代人对直肠癌术后的效果、生存质量有了更高的要求，随着人们观念的变化和手术方式的变化，特别是近20年来有着迅速的提高，1982年英国学者HEAIATS首次提出直肠癌的全系膜切除术(TME)，当时就引起了许多学者的重视。1992年以来越来越多的学者认为TME技术可以降低术后的复发率并提高了患者的生活质量 [1] 。TME术式可以完全或部分的保留腹腔神经以降低术后排尿和性功能及射精障碍的发生率 [2] 。
1 直肠癌的解剖基础
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1.1 直肠系膜的新认识 直肠系膜是外科学的新名词，传统的解剖学上无这一学说 [3]。传统观念认为直肠是无系膜的器官，如升结肠、降结肠。只有腹腔脏器有双层腹膜包裹的含有血管、神经、淋巴管和脂肪的结缔组织结构是真正的系膜。事实确与其不同。无论是尸检解剖还是术中所见均能看到不论是间位器官还是腹膜后器官都有相应的血管、神经、淋巴管走行其间，骨盆的自主神经是由腹腔下神经和骨盆内脏神经组成，前者司其排尿和射精，由腰3、4发出，后者司其勃起，走行于相当于侧韧带处。
1.2 直肠侧韧带 直肠侧韧带是外科手术学的名词，目前在解剖学上有很大意义。Jones[4] 发现骨盆中并无所谓直肠侧韧带结构，即使存在也是直肠系膜与盆壁之间的一些不坚固的结缔组织索带，也有一些学者认为机体实际上不存在此结构。我国北京肿瘤医院顾晋[5] 研究证明直肠侧韧带内存在着内脏神经许多小分支，此神经来源于骶骨2～4节，具有射精功能，因此要求对到直肠下段尽量靠近直肠壁操作，可避免盆神经损伤引起的性功能和排尿、射精障碍。TME可完全避免此神经的损伤。
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1.3 直肠骶骨筋膜 直肠骶骨筋膜是由骨盆筋膜脏层与壁层在后正中线形成的致密结缔组织，位于直肠骶尾部，在行TME时，应以锐性分离，避免钝性分离，防止撕裂骨盆筋膜，损伤盆腔神经和骶前静脉，一旦出血，其量大而猛，造成手术困难。
2 直肠全系膜切除术
传统的观念认为直肠癌切除术的范围应达到5cm以上 的肠管，近代资料证明，直肠癌沿肠壁的转移距离是有限的，只有4%～10%的向远处转移超过1cm，而且主要是分化程度差、恶性程度高的病人，因此，多数学者认为直肠癌切除时距肿瘤2cm就可，但是必须切除肛提肌表面的系膜和脂肪组织。该手术是1982年，Hedld等首先提出经过20年临床实践，应用TME技术治疗直肠癌复发率明显降低，由传统的12%～20%降到3%～7% [1] 。瑞典报道TME可比传统术式降低50%的复发率，目前此术式为中低位直肠癌标准术式，并被越来越多的学者所接受，TME只适用于中下段直肠癌，对上段直肠癌无意义，对那些晚期患者肿瘤已侵及壁层筋膜和周围脏器的，TME已失去了必要性。
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熟悉解剖关系，直视下在骶前间隙中进行，以锐性分离为主，最好用电刀，保持直肠系膜的完整切除，远端系膜切除应不少于5cm [5] ，达不到此要求不叫TME。20世纪吻合器的广泛应用更显示出优越性，为保肛手术奠定了基础。
总之，传统的Miles手术以及保留植物神经的侧方清扫均有自己的优点和不足，主要是生活质量低，并发症高，复发率高，TME弥补了传统术式的不足，在生存率提高的情况下追求病人术后良好生活质量，为直肠癌患者开辟了一条新的途径。
参考文献
1 傅传刚.有关直肠癌全系膜切除的几个问题.中华实用外科，2002，6，368.
2 王建平，杨祖立.直肠癌根治术中盆腔自主神经损伤对性功能的影响.实用外科杂志，2003，1，44.
3 王建平，杨祖立.直肠癌外科治疗的解剖学基础.实用外科，2002，6，365.
4 王建平.直肠癌的外科治疗现代基础.中华实用外科，2002，6，366.
5 顾晋，马朝东.保留神经的直肠癌的根治术中保留骨盆自主神经解剖学基础及临床意义.中华外科杂志，2000，38，2，128.
作者单位:251800山东省阳信县人民医院
(收稿日期:2003-05-28)
(编辑 张璇), 百拇医药(张金才 王希岭 宋春国)