手辅助腹腔镜供肾切取术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)10-0894-04
肾移植术是治疗终末期肾功能衰竭的重要手段，而由于患者数量的不断增加和尸体来源供肾的不足，活体供肾移植越来越受到临床医生的关注。而与尸体肾移植相比，活体亲属供肾移植由于供受者之间HLA的遗传特征相似，移植后免疫排斥反应发生率低，人/肾存活率高，对病人和移植物长期存活有利，同时活体供肾移植可以缩短供肾的热缺血时间，减少移植肾肾功能延迟恢复的发生并减少术后免疫抑制剂的使用 [1]，活体供肾移植还可以缩短受体的等待时间，使患者可以早日得到合理的治疗。
与此同时，传统的开放式供肾切取术(open donor nephrectomy ODN)由于切口大，无论是经腹还是腹膜外途径都容易造成较大范围的肌肉及神经损伤以及较重的局部与全身的创伤性应激反应，不利于恢复，并且术后疼痛明显，住院时间长，往往影响到供者的工作，从而降低供者的供肾热情，制约了活体供肾的发展。随着泌尿外科微创和腹腔镜技术的进步，1991年，Clayman [2] 完成了第1例腹腔镜肾切除术，随后Ratner [3] 1995年开始尝试腹腔镜活体供肾切取术(Laparoscopic live donor nephrectomy LDN)，获得成功。然而，LDN虽具有创伤轻、痛苦少、住院时间短、恢复快、瘢痕小等优点 [4] ，但由于腹腔镜为二维图像，并且术者只能在腹外进行长杆器械的远距离操作，丧失了术中手指的精细触觉以及紧急灵活处理的能力，致使手术较为困难，且易使供肾受到损伤，因此对术者手术能力及经验技巧的要求很高，不利于在临床进行推广，同时LDN热缺血时间较ODN明显延长，手术时间长，早期肾功能恢复缓慢，输尿管损伤的发病率亦较高 [5，6] 。为了弥补上述两种手术的不足，Wolf [7] 于1998年倡导实施手辅助腹腔镜供肾切取术(hand-assisted live donor nephrectomy，HLDN)，其方法比经典LDN稍有改进，它充分利用了ODN和LDN两种手术的优点，极大地克服了经典LDN的上述不足，允许手术者把手插到手术区，增加了左手触诊与协助手术操作的灵活性，有益于产生三维立体感，从而降低了手术难度，缩短了手术时间，提高了手术安全性与成功率。这种LDN方法是比较理想的，利用这种技术，经过较短时间的学习，就能达到比传统的LDN手术时间、热缺血时间缩短的效果。现对HLDN的适应证、手术方法、早期结果与存在的不足做一综述。
, http://www.100md.com
1 HLDN适应证的选择
1.1 适应证 一般来说，HLDN与LDN对于供者的要求相似，术前都必须对供者进行严格的健康评价，包括年龄、既往史、体格检查、各项术前常规实验室和影像学辅助检查以及双肾数字减影血管造影(DSA)、螺旋CT三维血管造影(CTR)或磁共振血管造影(MRA)检查甚至直接行股动脉穿刺血管造影以充分了解供肾的动、静脉血管解剖方面的资料和输尿管走行情况。免疫学方面，包括群体反应性抗体(PRA)检测，与受者之间的HLA配型以及混合淋巴细胞毒试验，符合要求的供者才可以考虑行HLDN。尤其值得一提的是对供者的心理学评估也同样重要，有供者术后对自己的供肾决定后悔，带有严重的心理压力，以至于影响到工作和生活，国外甚至有供者在受者死亡后自杀的报道 [8] 。因此对于供者应采用完全自愿的原则，不受家庭和社会的任何制约。同时，术前加强对供者的心理指导也有利于减轻手术对供者的心理影响。对于有心理障碍或精神方面疾病的供者则不予考虑手术。
, 百拇医药 1.2 禁忌证 (1)供者年龄<18岁;(2)与受者之间血型不一致或配型不相符;(3)患有恶性肿瘤、高血压、糖尿病，蛋白尿(>150mg/24h)，肾病或肾功能不全(肌酐清除率<1.3ml·s -1 ·1.73m -2 );(4)近期有不稳定心绞痛、心肌梗死、脑出血、脑梗塞病史;(5)供肾侧输尿管畸形、复杂肾结石;(6)有全身、局部或尿路感染未控制;(7)出凝血时间异常或有血液系统疾病;(8)乙型肝炎病毒相关抗原阳性或HIV抗体阳性;(9)有严重的精神和心理方面的疾病。
总的来说，HLDN比LDN对于供者的选择手术指征有所放宽，尤其在对于肥胖供者 [9] 而言，而以往对于多支供肾动脉一般采用ODN方式或放弃供体，但随着腹腔镜技术的进步，对于具有较为复杂或变异的供肾血管的供者而言，也同样可以采用腹腔技术处理 [10] ，这也充分体现出HLDN技术方面的优越性。
2 HLDN手术方式
, http://www.100md.com
2.1 左侧经腹途径 气管内插管全身麻醉后，取45°右斜 侧卧位，术者位于患者右侧，以Veress针在脐与髂前上嵴中点处穿刺，经侧孔充气建立气腹，分别在左侧腹直肌外侧缘稍低于脐水平处、腋前线与脐平行处置于2个12mm的Troˉcar分别建立操作和观察孔道，也有用第三个Trocar在左锁骨中线肋缘下约2cm处建立辅助操作孔道，作约8cm长左侧绕脐正中切口，安置Hand-Port System，重建气腹。术者位于患者右侧，左手通过Hand-Port System伸入腹内探查，在左手辅助下，置入腹腔镜和操作器械，开始解剖。首先剪开脾曲结肠侧腹膜直至髂血管水平，切断脾结肠韧带、膈结肠韧带，游离结肠并牵向内侧，切断肾结肠韧带及脾肾韧带，显露Gerota’s筋膜，在Gerota’s筋膜内游离肾脏的上极及侧面，分离肾与肾上腺之间脂肪组织和小血管，使肾上极充分游离后可暴露出肾静脉和其分支，然后开始分离输尿管。在分离输尿管前开始静脉滴注20%甘露醇250ml，沿肾下极方向找到输尿管，向下游离至髂血管平面，在距肾门约12cm处用钛夹夹闭输尿管，于钛夹近端切断输尿管。输尿管远端处理完毕后，利用腹腔内的手向外向上托开肾脏，分离肾下极，先游离下极的后、侧面，逐步剥离Gerota’s筋膜内的脂肪组织，然后逐渐向肾门解剖。解剖肾门时先找到肾静脉，游离肾静脉时遇到的精索静脉、肾上腺静脉、腰静脉等，应尽量靠近肾静脉分别将其结扎切断，肾静脉主干应尽量分离至腔静脉分叉处，以保证肾移植静脉吻合长度。牵开静脉，显露其后方的肾动脉，肾动脉位于肾静脉的下后方，同样应尽可能将其分离至腹主动脉处，在靠近腹主动脉处用Endo Clip(内镜连续钛夹器)夹闭，并于远心端剪断肾动脉，肾静脉在靠近腔静脉处用Endo GIA(内镜直线型切割吻合器)关闭切断。上血管夹之前必须完全清除或电灼处理血管壁周围脂肪和淋巴组织，避免术后淋巴漏和结扎夹滑脱。肾脏完全游离后，用手经脐部切口迅速取出肾脏，将其置于冰保存液中交修肾组处理。
, 百拇医药
2.2 对于右侧经腹途径供肾的切取方法和步骤 和上述基本相同，只是体位有些改变。不过由于右侧有肝脏的干扰，加上右肾静脉短，一般移植中心很少采取此种手术方式，除非是左侧肾脏血管分支复杂或是存在其他不宜切取的原因。但也有作者 [11，12] 证实，右侧手术跟左侧相比较，术后各项参数均无明显差异，同样也适宜于切取作为供肾。而对于经后腹腔腹膜外途径的供肾的切取方式单纯LDN有少量报道 [13] 而HLDN可能由于后腹腔操作空间狭小，不利于手的活动，开展较少，但最近有日本学者报道 [14] 同样也可以利用这种术式获得很好的手术效果。
3 HLDN手术结果
Wolf [6] 1998年的第一例HLDN肾脏热缺血时间为5min，总的手术时间为252min，肾脏血管和输尿管长度合适，受者肾功能迅速恢复，受者血肌酐水平从术前的7.9mg/dl到术后第2天的1.1mg/dl，供者18h后开始进食，术后镇痛药应用很少，术后3天出院，6天恢复正常工作，第7天可以自己驾车，手术效果相当满意。此后，多家医疗中心分别报道了各自的HLDN开展情况，并与LDN和ODN做出比较。Kercher [15] 报告30例HLDN手术，除1例由于肥胖和腹部粘连而改为开放手术外，其余29例平均手术时间275min，估计失血量99ml，热缺血时间为30～165s，平均72.5s，供肾血管和输尿管长度满意，手辅装置的腹部切口长度平均为9.0cm，平均住院日3.4天，无1例受者出现肾功能延迟恢复。平均随访大约11.5个月，受者肌酐水平0.6～2.4mg/dl。除热缺血时间比Wolf早期报道的有较明显缩短外，其余指标均比较接近。Stifelman [16] 则比较了60例HLDN和31例ODN，其中平均手术时间、失血量、住院日、术后镇痛药的应用量、术后恢复正常工作时间等方面差别均有统计学意义(P<0.05或P<0.001)，而在受者术后肌酐水平、急性排斥反应的发生、输尿管并发症等方面双方相比较无明显差异。其中延迟肾功能恢复发生率为1.6%，输尿管并发症发生率为1.6%。而Stifelman引用同期两组的大样本LDN资料表明 [17，18] ，在延迟肾功能恢复方面，发生率分别为6.4%和7.6%，输尿管并发症发生率9.1%和4.5%。值得一提的是，Stifelman HLDN组手术是以左侧为主(58/2)，而ODN组双侧无明显差异(18/13)。Slakey [19] 则比较了HLDN与LDN，结论是，两者在手术时间和热缺血时间方面差别明显(P<0.05)，住院日、术后恢复时间等方面差别不明显，两组手术对于供肾血管的长度均比较满意，其中肾动脉长度为(3.0±0.7)cm，肾静脉为(3.3±0.7)cm。Ruiz-Deya等 [20] 则第1次同时比较了上述三种术式认为，在总的手术时间及热缺血时间方面HLDN比LDN组明显缩短，术后比较了1周、6个月、12个月的肌酐水平三者比较无明显差异。此后，随着HLDN技术在临床的广泛开展，不断有学者做出类似的比较 [21，22] ，都得出了类似的结论。
, 百拇医药
4 HLDN手术评价
作为一种腔镜手术和开放手术的结合，HLDN除具有与LDN相同腔镜手术的优势以外，而且在整个手术过程中由于手的帮助，恢复了外科医生的直观触觉，显著地提高了手术效率。在游离肾脏尤其是肾上极和肾门血管时，手的直接触觉可以帮助分离和辨认肾血管，可以更容易更准确地分离血管和组织。在Gerota’s筋膜内用手指钝性分离肾脏周围的脂肪组织对比LDN单纯腹腔镜器械下的锐性分离更为方便和安全，而手术速度却明显加快，从而减少了整个手术时间。在肾血管的处理上，由于触觉的提高和左手握持和固定肾脏，使肾脏血管的暴露更为满意，可以比单用腹腔镜器械更温和更仔细地分离肾门组织，更容易夹闭血管，从而使供肾血管长度的获得更为满意，同时也能避免肾血管的扭曲，可以使血管损伤的可能降到最低，减少使热缺血时间延长的各种危险因素。在分离输尿管时，由于手的帮助可以用手指进行钝性分离，减少了由于腔镜器械下的过多的锐性分离，而导致输尿管供血不足，在分离输尿管下段时尤其应注意。有文献报 [23] 单纯LDN输尿管并发生症发生率为7.7%。手术最后阶段，在手的帮助下，肾脏可以充分利用Hand-Port System切口迅速取出并立即得到灌注，可以有效的缩短热缺血时间，减少肾脏的损伤。而对于术中意想不到的肾血管出血也容易控制，尤其是在钛夹突然脱落导致大量出血时，如果在LDN由于要将肾装袋取，并且扩大切口转开放手术进行止血，这势必要浪费很多时间，如果有手在腹部，则可以很快而有效的先控制住出血，然后再进行进一步的处理。虽然这种手术并发症的发生率很低，(肾血管钛夹脱落的发生率约2%左右 [24] )但一旦发生，手术的失血量将达到1200ml左右，从而增加手术风险。触觉的增加还使手术难度降低，减少了只有有限腹腔镜操作经验的外科医生的学习曲线，容易在临床得到广泛开展。从绝大多数移植中心报道结果来看，对HLDN术后效 果的评价同时具有LDN和ODN的优点，具有损伤小、出血少、恢复快、手术时间和热缺血时间短、术后移植肾功能恢复满意等优点，值得在临床进行推广。
, 百拇医药
5 HLDN存在的问题和解决的策略
HLDN也存在一些尚待解决的问题和不利因素:(1)术中安放Hand-Port System需要较长时间，而且还存在气腹漏气的可能，使Hand-Port System失败，术中需要重新安放，从而使手术时间延长 [25] 。但是这类并发症由于Hand-Port System设备功能的提高和改进已经很少出现。(2)Lonˉdon [26] 通过猪的模型证实了气腹充气时腹内压升高可使肾血流量及尿量减少，甚至可导致肾功能损害。但同时这种不利影响可以通过补充大量晶体液来纠正。但Hazeˉbroek [27，28] 认为，气腹对于术后肾脏的功能短期内无明显影响，并通过小鼠实验也证实气腹对于长期肾脏功能也无明显不利影响。即便如此，手术过程中也应注意不要使腹部CO 2 压力超过15mmHg，同时注意扩充血容量，常规给予5～7L晶体溶液，静脉给予20%甘露醇及速尿，在保证足够的血容量的同时加强利尿作用。(3)手术操作过程中，在分离肾血管时，由于机械的刺激及牵拉，往往会使肾血管发生痉挛，亦会导致肾血流量减少，因此在分离肾血管时局部喷洒罂粟碱或2%利多卡因，可有效防止血管痉挛，减少移植肾功能延迟恢复的发生;(4)手术过程中一只手在腹部内操作会使术者感觉不适，并且限制了有限的操作空间和妨碍了视野，并且术者还必须熟悉在腹内操作器械的能力。(5)经腹腔HLDN腹腔内的并发症较多，术后肠道功能恢复时间延长，容易出现小肠梗阻，肠系膜内疝，腹内疝等等 [29] ，这可能与手在腹部内对小肠的扰动较大和侧腹壁解剖范围过大有关。但随着外科手术经验的丰富和技能的提高这类腹腔内的并发症已经显著减少。(6)对于复杂供肾动脉的处理比ODN困难，也有取得成功的报道 [30] ，但一般这种情况下不提倡该术式。(7)HLDN也存在腹部切口较LDN长，患者恢复时间较LDN轻度延长的不利影响。(8)Hand-Port System设备昂贵，不利于其在临床进行普遍推广。
, 百拇医药
6 结束语
HLDN充分利用了LDN和ODN两种术式的优势，相对于ODN来说，它显著缩短了供者术后的恢复时间，并且能获得一个良好的供肾，从而使供者信心增加。对于LDN而言，可以减少热缺血时间，有利于术后肾功能的恢复。当然，HLDN对于供受者的进一步的随机性、前瞻性研究还在继续，毋庸置疑，HLDN将会在临床逐步获得广泛应用，有利于我们广泛开展活体亲属供肾移植，从而有利于推动器官移植事业的发展。
参考文献
1 Engen，D.E.Transplantation update.AUA Update Series，vol.16，lesson1997，27:210.
2 Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy.N Engl Med，1991，324:1370-1371.
, 百拇医药
3 Ratner LE，Ciseck LJ，Moore RG，et al.Laparoscopic live donor nephrectomy.Transplantation，1995，60:1047-1049.
4 Ratner LE，Hiller J，Sroka M，et al.Laparoscopic live donor nephrectomy removes disincentives to livedonation.Transplant Proc，1997，29:3402.
5 Nogueira JM，Cangro CB，Fink JC，et al.A comparison of recipient renal outcomes with laparoscopic versus open live donor nephrectomy.Transˉplantation，1999，67:722-728.
, 百拇医药
6 Odland MD，Ney AL，Jacobs DM，et al.Initial experience with laparoˉscopic livedonor nephrectomy.Surgery，1999，126:603-606.
7 Wolf JS Jr，Tchetgen MB，Merion RM.Hand-assisted laparoscopic live donor nephrectomy.Urology，1998，52:885-891.
8 Weizer N，Weizman A，Shapira Z，et al.Suicide by related kidney donors following the recipient’death.Psychother Psychosom，1989，51:216-219.
9 Chow GK，Prieto M，Bohorquez HE，et al.Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy for morbidly obese patients.Transplant Proc，2002，34:728.
, 百拇医药
10 Johnston T，Reddy K，Mastrangelo M，et al.Multiple renal arteries do not pose an impediment to the routine use of laparoscopic donor nephrectomy.Clin Transplant，2001，6:62-65.
11 Swartz DE，Cho E，Flowers JL，et al.Laparoscopic right donor nephrecˉtomy:technique and comparison with left nephrectomy.Surg Endosc，2001，15:1390-1394.
12 Johnson MW，Andreonic K，McCoy L，et al.Technique of right laparoˉscopicdonor nephrectomy:a single center experience.Am JTransplant，2001，1:293-295.
, 百拇医药
13 Hoznek A，Olsson LE，Salomon L，et al.Retroperitoneal laparoscopic living-donor nephrectomy.Preliminary results.Eur Urol，2001，40:614-618.
14 Iinuma M，Satoh S，Tsuchiya N，et al.Retroperitoneoscopic hand-asˉsistednephrectomy for live donor:Akita University experience.Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi，2002，93:721-726.
15 Kercher K，Dahl D，Harland R，et al.Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy minimizes warm ischemia.Urology，2001，58152-58156.
, 百拇医药
16 StifelmanMD，Hull D，Sosa RE，et al.Hand assisted laparoscopic donor nephrectomy:a comparison with the open approach.J Urol，2001，166:444-448.
17 Ratner LE，Montgomery RA，Kavoussi LR.Laparoscopic living donor nephrectomy:the four years Johns Hopkins Unviersity experinence.Nephrol Dial Transplant，1999，14:2090.
18 Flowers JL，Jacobs S，Cho E，et al.Comparision of open and Laparoˉscopicliving donor nephrectomy.Ann Surg，1997，226:483.
, 百拇医药
19 Slakey DP，Wood JC，Hender D，et al.Laparoscopic living donornephrectomy:advantages of the hand-assisted method.Transplantaˉ tion，1999，68:581-583.
20 Ruiz-Deya G，Cheng S，Palmer E，et al.Open donor，laparoscopic donor and hand assisted laparoscopic donor nephrectomy:a comparison of outcomes.J Urol，2001，166:1270-1273.
21 Velidedeoglu E，Williams N，Brayman KL，et al.Comparison of open，laparoscopic，and hand-assisted approaches to live-donor nephrectoˉmy.Transplantation，2002，74:169-172.
, http://www.100md.com
22 Gershbein AB，Fuchs GJ.Hand-assisted and conventional laparoscopˉic livedonor nephrectomy:a comparison of two contemporary techˉniques.J Endourol，2002，16:509-513.
23 Philosophe B，Kuo PC，Schweitzer EJ，et al.Laparoscopic versus open donornephrectomy:comparing ureteral complications in the recipients and improving the laparoscopic technique.Transplantation，1999，68:497-502.
24 Chan D，Bishoff JT，Ratner L，et al.Endovascular gastrointestinal staˉpler device malfunction during laparoscopic nephrectomy:early recogniˉtion and management.J Urol，2000，164:319.
, http://www.100md.com
25 Wolf JS Jr，Moon TD，Nakada SY.Hand assisted laparoscopic nephrecˉtomy:comparison to standard laparoscopic nephrectomy.J Urol，1998，160:22-27.
26 London ET，Ho HS，Neuhaus AM，et al.Effect of intravascular volume expansion on renal function during prolonged CO 2 pneumoperitoneum.Ann Surg，2000，231:195.
27 Hazebroek EJ，de Bruin RW，Bouvy ND，et al.Short-term impact of carbon dixoide，helium，and gasless laparoscopic donor nephrectomy on renal function and histomorphology in donor and recipient.Surg Enˉdosc，2002，16:245-251.
, 百拇医药
28 Hazebroek EJ，de Bruin RW，Bouvy ND，et al.Long-term impact of pneumoperitoneum used for laparoscopic donor nephrectomy on renal function and histomorphology in donor and recipient rats.Ann Surg，2003，237:351-357.
29 Regan JP，Cho ES，Flowers JL.Small bowell obstruction after laparoˉscopic donor nephrectomy.Surg Endosc，2003，17:108.
30 Desgrandchamps F，Jabbour ME，Gossot D，et al.Hand-ssisted laˉparoscopiclive donor nephrectomy in a patient with renal artery aˉneurysm.Surg Endosc，2001，15:101.
作者单位:430010湖北武汉解放军第161中心医院泌尿外科
(收稿日期:2003-05-19)
(编辑 曲全), 百拇医药(魏强(综述)姬西宁(审校))
肾移植术是治疗终末期肾功能衰竭的重要手段，而由于患者数量的不断增加和尸体来源供肾的不足，活体供肾移植越来越受到临床医生的关注。而与尸体肾移植相比，活体亲属供肾移植由于供受者之间HLA的遗传特征相似，移植后免疫排斥反应发生率低，人/肾存活率高，对病人和移植物长期存活有利，同时活体供肾移植可以缩短供肾的热缺血时间，减少移植肾肾功能延迟恢复的发生并减少术后免疫抑制剂的使用 [1]，活体供肾移植还可以缩短受体的等待时间，使患者可以早日得到合理的治疗。
与此同时，传统的开放式供肾切取术(open donor nephrectomy ODN)由于切口大，无论是经腹还是腹膜外途径都容易造成较大范围的肌肉及神经损伤以及较重的局部与全身的创伤性应激反应，不利于恢复，并且术后疼痛明显，住院时间长，往往影响到供者的工作，从而降低供者的供肾热情，制约了活体供肾的发展。随着泌尿外科微创和腹腔镜技术的进步，1991年，Clayman [2] 完成了第1例腹腔镜肾切除术，随后Ratner [3] 1995年开始尝试腹腔镜活体供肾切取术(Laparoscopic live donor nephrectomy LDN)，获得成功。然而，LDN虽具有创伤轻、痛苦少、住院时间短、恢复快、瘢痕小等优点 [4] ，但由于腹腔镜为二维图像，并且术者只能在腹外进行长杆器械的远距离操作，丧失了术中手指的精细触觉以及紧急灵活处理的能力，致使手术较为困难，且易使供肾受到损伤，因此对术者手术能力及经验技巧的要求很高，不利于在临床进行推广，同时LDN热缺血时间较ODN明显延长，手术时间长，早期肾功能恢复缓慢，输尿管损伤的发病率亦较高 [5，6] 。为了弥补上述两种手术的不足，Wolf [7] 于1998年倡导实施手辅助腹腔镜供肾切取术(hand-assisted live donor nephrectomy，HLDN)，其方法比经典LDN稍有改进，它充分利用了ODN和LDN两种手术的优点，极大地克服了经典LDN的上述不足，允许手术者把手插到手术区，增加了左手触诊与协助手术操作的灵活性，有益于产生三维立体感，从而降低了手术难度，缩短了手术时间，提高了手术安全性与成功率。这种LDN方法是比较理想的，利用这种技术，经过较短时间的学习，就能达到比传统的LDN手术时间、热缺血时间缩短的效果。现对HLDN的适应证、手术方法、早期结果与存在的不足做一综述。
, http://www.100md.com
1 HLDN适应证的选择
1.1 适应证 一般来说，HLDN与LDN对于供者的要求相似，术前都必须对供者进行严格的健康评价，包括年龄、既往史、体格检查、各项术前常规实验室和影像学辅助检查以及双肾数字减影血管造影(DSA)、螺旋CT三维血管造影(CTR)或磁共振血管造影(MRA)检查甚至直接行股动脉穿刺血管造影以充分了解供肾的动、静脉血管解剖方面的资料和输尿管走行情况。免疫学方面，包括群体反应性抗体(PRA)检测，与受者之间的HLA配型以及混合淋巴细胞毒试验，符合要求的供者才可以考虑行HLDN。尤其值得一提的是对供者的心理学评估也同样重要，有供者术后对自己的供肾决定后悔，带有严重的心理压力，以至于影响到工作和生活，国外甚至有供者在受者死亡后自杀的报道 [8] 。因此对于供者应采用完全自愿的原则，不受家庭和社会的任何制约。同时，术前加强对供者的心理指导也有利于减轻手术对供者的心理影响。对于有心理障碍或精神方面疾病的供者则不予考虑手术。
, 百拇医药 1.2 禁忌证 (1)供者年龄<18岁;(2)与受者之间血型不一致或配型不相符;(3)患有恶性肿瘤、高血压、糖尿病，蛋白尿(>150mg/24h)，肾病或肾功能不全(肌酐清除率<1.3ml·s -1 ·1.73m -2 );(4)近期有不稳定心绞痛、心肌梗死、脑出血、脑梗塞病史;(5)供肾侧输尿管畸形、复杂肾结石;(6)有全身、局部或尿路感染未控制;(7)出凝血时间异常或有血液系统疾病;(8)乙型肝炎病毒相关抗原阳性或HIV抗体阳性;(9)有严重的精神和心理方面的疾病。
总的来说，HLDN比LDN对于供者的选择手术指征有所放宽，尤其在对于肥胖供者 [9] 而言，而以往对于多支供肾动脉一般采用ODN方式或放弃供体，但随着腹腔镜技术的进步，对于具有较为复杂或变异的供肾血管的供者而言，也同样可以采用腹腔技术处理 [10] ，这也充分体现出HLDN技术方面的优越性。
2 HLDN手术方式
, http://www.100md.com
2.1 左侧经腹途径 气管内插管全身麻醉后，取45°右斜 侧卧位，术者位于患者右侧，以Veress针在脐与髂前上嵴中点处穿刺，经侧孔充气建立气腹，分别在左侧腹直肌外侧缘稍低于脐水平处、腋前线与脐平行处置于2个12mm的Troˉcar分别建立操作和观察孔道，也有用第三个Trocar在左锁骨中线肋缘下约2cm处建立辅助操作孔道，作约8cm长左侧绕脐正中切口，安置Hand-Port System，重建气腹。术者位于患者右侧，左手通过Hand-Port System伸入腹内探查，在左手辅助下，置入腹腔镜和操作器械，开始解剖。首先剪开脾曲结肠侧腹膜直至髂血管水平，切断脾结肠韧带、膈结肠韧带，游离结肠并牵向内侧，切断肾结肠韧带及脾肾韧带，显露Gerota’s筋膜，在Gerota’s筋膜内游离肾脏的上极及侧面，分离肾与肾上腺之间脂肪组织和小血管，使肾上极充分游离后可暴露出肾静脉和其分支，然后开始分离输尿管。在分离输尿管前开始静脉滴注20%甘露醇250ml，沿肾下极方向找到输尿管，向下游离至髂血管平面，在距肾门约12cm处用钛夹夹闭输尿管，于钛夹近端切断输尿管。输尿管远端处理完毕后，利用腹腔内的手向外向上托开肾脏，分离肾下极，先游离下极的后、侧面，逐步剥离Gerota’s筋膜内的脂肪组织，然后逐渐向肾门解剖。解剖肾门时先找到肾静脉，游离肾静脉时遇到的精索静脉、肾上腺静脉、腰静脉等，应尽量靠近肾静脉分别将其结扎切断，肾静脉主干应尽量分离至腔静脉分叉处，以保证肾移植静脉吻合长度。牵开静脉，显露其后方的肾动脉，肾动脉位于肾静脉的下后方，同样应尽可能将其分离至腹主动脉处，在靠近腹主动脉处用Endo Clip(内镜连续钛夹器)夹闭，并于远心端剪断肾动脉，肾静脉在靠近腔静脉处用Endo GIA(内镜直线型切割吻合器)关闭切断。上血管夹之前必须完全清除或电灼处理血管壁周围脂肪和淋巴组织，避免术后淋巴漏和结扎夹滑脱。肾脏完全游离后，用手经脐部切口迅速取出肾脏，将其置于冰保存液中交修肾组处理。
, 百拇医药
2.2 对于右侧经腹途径供肾的切取方法和步骤 和上述基本相同，只是体位有些改变。不过由于右侧有肝脏的干扰，加上右肾静脉短，一般移植中心很少采取此种手术方式，除非是左侧肾脏血管分支复杂或是存在其他不宜切取的原因。但也有作者 [11，12] 证实，右侧手术跟左侧相比较，术后各项参数均无明显差异，同样也适宜于切取作为供肾。而对于经后腹腔腹膜外途径的供肾的切取方式单纯LDN有少量报道 [13] 而HLDN可能由于后腹腔操作空间狭小，不利于手的活动，开展较少，但最近有日本学者报道 [14] 同样也可以利用这种术式获得很好的手术效果。
3 HLDN手术结果
Wolf [6] 1998年的第一例HLDN肾脏热缺血时间为5min，总的手术时间为252min，肾脏血管和输尿管长度合适，受者肾功能迅速恢复，受者血肌酐水平从术前的7.9mg/dl到术后第2天的1.1mg/dl，供者18h后开始进食，术后镇痛药应用很少，术后3天出院，6天恢复正常工作，第7天可以自己驾车，手术效果相当满意。此后，多家医疗中心分别报道了各自的HLDN开展情况，并与LDN和ODN做出比较。Kercher [15] 报告30例HLDN手术，除1例由于肥胖和腹部粘连而改为开放手术外，其余29例平均手术时间275min，估计失血量99ml，热缺血时间为30～165s，平均72.5s，供肾血管和输尿管长度满意，手辅装置的腹部切口长度平均为9.0cm，平均住院日3.4天，无1例受者出现肾功能延迟恢复。平均随访大约11.5个月，受者肌酐水平0.6～2.4mg/dl。除热缺血时间比Wolf早期报道的有较明显缩短外，其余指标均比较接近。Stifelman [16] 则比较了60例HLDN和31例ODN，其中平均手术时间、失血量、住院日、术后镇痛药的应用量、术后恢复正常工作时间等方面差别均有统计学意义(P<0.05或P<0.001)，而在受者术后肌酐水平、急性排斥反应的发生、输尿管并发症等方面双方相比较无明显差异。其中延迟肾功能恢复发生率为1.6%，输尿管并发症发生率为1.6%。而Stifelman引用同期两组的大样本LDN资料表明 [17，18] ，在延迟肾功能恢复方面，发生率分别为6.4%和7.6%，输尿管并发症发生率9.1%和4.5%。值得一提的是，Stifelman HLDN组手术是以左侧为主(58/2)，而ODN组双侧无明显差异(18/13)。Slakey [19] 则比较了HLDN与LDN，结论是，两者在手术时间和热缺血时间方面差别明显(P<0.05)，住院日、术后恢复时间等方面差别不明显，两组手术对于供肾血管的长度均比较满意，其中肾动脉长度为(3.0±0.7)cm，肾静脉为(3.3±0.7)cm。Ruiz-Deya等 [20] 则第1次同时比较了上述三种术式认为，在总的手术时间及热缺血时间方面HLDN比LDN组明显缩短，术后比较了1周、6个月、12个月的肌酐水平三者比较无明显差异。此后，随着HLDN技术在临床的广泛开展，不断有学者做出类似的比较 [21，22] ，都得出了类似的结论。
, 百拇医药
4 HLDN手术评价
作为一种腔镜手术和开放手术的结合，HLDN除具有与LDN相同腔镜手术的优势以外，而且在整个手术过程中由于手的帮助，恢复了外科医生的直观触觉，显著地提高了手术效率。在游离肾脏尤其是肾上极和肾门血管时，手的直接触觉可以帮助分离和辨认肾血管，可以更容易更准确地分离血管和组织。在Gerota’s筋膜内用手指钝性分离肾脏周围的脂肪组织对比LDN单纯腹腔镜器械下的锐性分离更为方便和安全，而手术速度却明显加快，从而减少了整个手术时间。在肾血管的处理上，由于触觉的提高和左手握持和固定肾脏，使肾脏血管的暴露更为满意，可以比单用腹腔镜器械更温和更仔细地分离肾门组织，更容易夹闭血管，从而使供肾血管长度的获得更为满意，同时也能避免肾血管的扭曲，可以使血管损伤的可能降到最低，减少使热缺血时间延长的各种危险因素。在分离输尿管时，由于手的帮助可以用手指进行钝性分离，减少了由于腔镜器械下的过多的锐性分离，而导致输尿管供血不足，在分离输尿管下段时尤其应注意。有文献报 [23] 单纯LDN输尿管并发生症发生率为7.7%。手术最后阶段，在手的帮助下，肾脏可以充分利用Hand-Port System切口迅速取出并立即得到灌注，可以有效的缩短热缺血时间，减少肾脏的损伤。而对于术中意想不到的肾血管出血也容易控制，尤其是在钛夹突然脱落导致大量出血时，如果在LDN由于要将肾装袋取，并且扩大切口转开放手术进行止血，这势必要浪费很多时间，如果有手在腹部，则可以很快而有效的先控制住出血，然后再进行进一步的处理。虽然这种手术并发症的发生率很低，(肾血管钛夹脱落的发生率约2%左右 [24] )但一旦发生，手术的失血量将达到1200ml左右，从而增加手术风险。触觉的增加还使手术难度降低，减少了只有有限腹腔镜操作经验的外科医生的学习曲线，容易在临床得到广泛开展。从绝大多数移植中心报道结果来看，对HLDN术后效 果的评价同时具有LDN和ODN的优点，具有损伤小、出血少、恢复快、手术时间和热缺血时间短、术后移植肾功能恢复满意等优点，值得在临床进行推广。
, 百拇医药
5 HLDN存在的问题和解决的策略
HLDN也存在一些尚待解决的问题和不利因素:(1)术中安放Hand-Port System需要较长时间，而且还存在气腹漏气的可能，使Hand-Port System失败，术中需要重新安放，从而使手术时间延长 [25] 。但是这类并发症由于Hand-Port System设备功能的提高和改进已经很少出现。(2)Lonˉdon [26] 通过猪的模型证实了气腹充气时腹内压升高可使肾血流量及尿量减少，甚至可导致肾功能损害。但同时这种不利影响可以通过补充大量晶体液来纠正。但Hazeˉbroek [27，28] 认为，气腹对于术后肾脏的功能短期内无明显影响，并通过小鼠实验也证实气腹对于长期肾脏功能也无明显不利影响。即便如此，手术过程中也应注意不要使腹部CO 2 压力超过15mmHg，同时注意扩充血容量，常规给予5～7L晶体溶液，静脉给予20%甘露醇及速尿，在保证足够的血容量的同时加强利尿作用。(3)手术操作过程中，在分离肾血管时，由于机械的刺激及牵拉，往往会使肾血管发生痉挛，亦会导致肾血流量减少，因此在分离肾血管时局部喷洒罂粟碱或2%利多卡因，可有效防止血管痉挛，减少移植肾功能延迟恢复的发生;(4)手术过程中一只手在腹部内操作会使术者感觉不适，并且限制了有限的操作空间和妨碍了视野，并且术者还必须熟悉在腹内操作器械的能力。(5)经腹腔HLDN腹腔内的并发症较多，术后肠道功能恢复时间延长，容易出现小肠梗阻，肠系膜内疝，腹内疝等等 [29] ，这可能与手在腹部内对小肠的扰动较大和侧腹壁解剖范围过大有关。但随着外科手术经验的丰富和技能的提高这类腹腔内的并发症已经显著减少。(6)对于复杂供肾动脉的处理比ODN困难，也有取得成功的报道 [30] ，但一般这种情况下不提倡该术式。(7)HLDN也存在腹部切口较LDN长，患者恢复时间较LDN轻度延长的不利影响。(8)Hand-Port System设备昂贵，不利于其在临床进行普遍推广。
, 百拇医药
6 结束语
HLDN充分利用了LDN和ODN两种术式的优势，相对于ODN来说，它显著缩短了供者术后的恢复时间，并且能获得一个良好的供肾，从而使供者信心增加。对于LDN而言，可以减少热缺血时间，有利于术后肾功能的恢复。当然，HLDN对于供受者的进一步的随机性、前瞻性研究还在继续，毋庸置疑，HLDN将会在临床逐步获得广泛应用，有利于我们广泛开展活体亲属供肾移植，从而有利于推动器官移植事业的发展。
参考文献
1 Engen，D.E.Transplantation update.AUA Update Series，vol.16，lesson1997，27:210.
2 Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy.N Engl Med，1991，324:1370-1371.
, 百拇医药
3 Ratner LE，Ciseck LJ，Moore RG，et al.Laparoscopic live donor nephrectomy.Transplantation，1995，60:1047-1049.
4 Ratner LE，Hiller J，Sroka M，et al.Laparoscopic live donor nephrectomy removes disincentives to livedonation.Transplant Proc，1997，29:3402.
5 Nogueira JM，Cangro CB，Fink JC，et al.A comparison of recipient renal outcomes with laparoscopic versus open live donor nephrectomy.Transˉplantation，1999，67:722-728.
, 百拇医药
6 Odland MD，Ney AL，Jacobs DM，et al.Initial experience with laparoˉscopic livedonor nephrectomy.Surgery，1999，126:603-606.
7 Wolf JS Jr，Tchetgen MB，Merion RM.Hand-assisted laparoscopic live donor nephrectomy.Urology，1998，52:885-891.
8 Weizer N，Weizman A，Shapira Z，et al.Suicide by related kidney donors following the recipient’death.Psychother Psychosom，1989，51:216-219.
9 Chow GK，Prieto M，Bohorquez HE，et al.Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy for morbidly obese patients.Transplant Proc，2002，34:728.
, 百拇医药
10 Johnston T，Reddy K，Mastrangelo M，et al.Multiple renal arteries do not pose an impediment to the routine use of laparoscopic donor nephrectomy.Clin Transplant，2001，6:62-65.
11 Swartz DE，Cho E，Flowers JL，et al.Laparoscopic right donor nephrecˉtomy:technique and comparison with left nephrectomy.Surg Endosc，2001，15:1390-1394.
12 Johnson MW，Andreonic K，McCoy L，et al.Technique of right laparoˉscopicdonor nephrectomy:a single center experience.Am JTransplant，2001，1:293-295.
, 百拇医药
13 Hoznek A，Olsson LE，Salomon L，et al.Retroperitoneal laparoscopic living-donor nephrectomy.Preliminary results.Eur Urol，2001，40:614-618.
14 Iinuma M，Satoh S，Tsuchiya N，et al.Retroperitoneoscopic hand-asˉsistednephrectomy for live donor:Akita University experience.Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi，2002，93:721-726.
15 Kercher K，Dahl D，Harland R，et al.Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy minimizes warm ischemia.Urology，2001，58152-58156.
, 百拇医药
16 StifelmanMD，Hull D，Sosa RE，et al.Hand assisted laparoscopic donor nephrectomy:a comparison with the open approach.J Urol，2001，166:444-448.
17 Ratner LE，Montgomery RA，Kavoussi LR.Laparoscopic living donor nephrectomy:the four years Johns Hopkins Unviersity experinence.Nephrol Dial Transplant，1999，14:2090.
18 Flowers JL，Jacobs S，Cho E，et al.Comparision of open and Laparoˉscopicliving donor nephrectomy.Ann Surg，1997，226:483.
, 百拇医药
19 Slakey DP，Wood JC，Hender D，et al.Laparoscopic living donornephrectomy:advantages of the hand-assisted method.Transplantaˉ tion，1999，68:581-583.
20 Ruiz-Deya G，Cheng S，Palmer E，et al.Open donor，laparoscopic donor and hand assisted laparoscopic donor nephrectomy:a comparison of outcomes.J Urol，2001，166:1270-1273.
21 Velidedeoglu E，Williams N，Brayman KL，et al.Comparison of open，laparoscopic，and hand-assisted approaches to live-donor nephrectoˉmy.Transplantation，2002，74:169-172.
, http://www.100md.com
22 Gershbein AB，Fuchs GJ.Hand-assisted and conventional laparoscopˉic livedonor nephrectomy:a comparison of two contemporary techˉniques.J Endourol，2002，16:509-513.
23 Philosophe B，Kuo PC，Schweitzer EJ，et al.Laparoscopic versus open donornephrectomy:comparing ureteral complications in the recipients and improving the laparoscopic technique.Transplantation，1999，68:497-502.
24 Chan D，Bishoff JT，Ratner L，et al.Endovascular gastrointestinal staˉpler device malfunction during laparoscopic nephrectomy:early recogniˉtion and management.J Urol，2000，164:319.
, http://www.100md.com
25 Wolf JS Jr，Moon TD，Nakada SY.Hand assisted laparoscopic nephrecˉtomy:comparison to standard laparoscopic nephrectomy.J Urol，1998，160:22-27.
26 London ET，Ho HS，Neuhaus AM，et al.Effect of intravascular volume expansion on renal function during prolonged CO 2 pneumoperitoneum.Ann Surg，2000，231:195.
27 Hazebroek EJ，de Bruin RW，Bouvy ND，et al.Short-term impact of carbon dixoide，helium，and gasless laparoscopic donor nephrectomy on renal function and histomorphology in donor and recipient.Surg Enˉdosc，2002，16:245-251.
, 百拇医药
28 Hazebroek EJ，de Bruin RW，Bouvy ND，et al.Long-term impact of pneumoperitoneum used for laparoscopic donor nephrectomy on renal function and histomorphology in donor and recipient rats.Ann Surg，2003，237:351-357.
29 Regan JP，Cho ES，Flowers JL.Small bowell obstruction after laparoˉscopic donor nephrectomy.Surg Endosc，2003，17:108.
30 Desgrandchamps F，Jabbour ME，Gossot D，et al.Hand-ssisted laˉparoscopiclive donor nephrectomy in a patient with renal artery aˉneurysm.Surg Endosc，2001，15:101.
作者单位:430010湖北武汉解放军第161中心医院泌尿外科
(收稿日期:2003-05-19)
(编辑 曲全), 百拇医药(魏强(综述)姬西宁(审校))