踝关节骨折脱位的内固定治疗
【摘要】 目的 分析踝关节骨折的手术治疗效果，探讨治疗时机及方法。方法 采用AO内固定技术，结合术后早期功能锻炼，治疗踝关节骨折脱位49例。结果 术后随访平均27个月。在49例患踝中，术后关节活动功能达到优良43例，可3例，差3例。结论 优良的复位加坚固的内固定与术后早期功能锻炼，可减少踝关节骨折并发症，并能及早恢复踝关节的功能。
关键词 踝关节 骨折 内固定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)08-0695-02
Treatment of ankle fracture with AO internal fixation technology
Teng Tao，Chen Yang，Zheng Hongwei，et al.
, 百拇医药 Department of Orthopaedics，Beijing Puren Hospital，Chongwen District，Beijing100162.
【Abstract】 Objective To analyze the outcome of treatment of ankle fracture with internal fixation，and exˉplore the time taken to treatment and the technology.Methods 49cases of ankle fracture were treated with AO interˉnal fixation technology，and functional exercise at the early stage after operation.Results The patients were followed up for an average of27months.The function of the ankle has achieved good in43cases，fair in3cases，poor in3casˉes after operation.Conclusion It can reduce the complication of ankle fracture and recover the function of the ankle in the short time that anatomical reduction，firm internal fixation，and functional exercise at the early stage after operaˉtion.
, 百拇医药
Key words ankle joint fracture internal fixation
踝关节骨折是最常见的关节内骨折 [1] ，治疗要求较高，要保证距骨在踝穴中正确对合。因为距骨外移1mm，胫骨与距骨接触面减少42%，负重时单位面积承受压力增加，以后可发生创伤性踝关节炎 [2] 。AO(Arbeitsgemeinschaft f r Osteosynthesefragen)内固定技术及其相应的内固定物，可使骨折尽可能达到解剖复位、保护软组织，并对骨折施以坚强的固定。这是提高踝关节骨折疗效的基础。因此，笔者自1995年1月～2001年8月，采用AO内固定技术治疗踝关节骨折脱位49例，取得了较好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年1月～2001年8月，笔者收治踝关节骨折脱位病人49例，其中男24例，女25例;年龄13～78岁，平均46岁。根据Danis-Weber分型，A型16例，B型24例，C型9例。术后随访6个月～7年，平均27个月。
, 百拇医药
1.2 手术方法及康复治疗 将外踝、内踝骨折及韧带损伤均暴露出来，清除血肿及嵌入关节内的韧带、游离骨片，冲洗关节腔，这便于骨折复位。应用AO内固定技术，首先将外踝复位固定，具体固定方法根据其损伤状况而定，多数用钢板螺钉固定，也有用张力带固定的。再行内踝韧带修补或骨折固定，一般应用螺钉或张力带固定。最后固定后踝，即Wolkmann三角，用拉力螺钉从前内向后外固定。对于下胫腓分离的病例，本组病例中只对有高位腓骨骨折者用皮质骨螺钉行下胫腓固定。
在本组病例中，行内踝张力带+三角韧带修补+外踝钢板固定3例，内踝螺钉+外踝钢板固定42例，内踝三角韧带修补+外踝钢板固定2例，内踝螺钉+外踝张力带固定2例，行后踝固定17例，下腓胫排固定2例。下胫腓固定螺钉均在术后6周取出。
本组病例除2例严重骨折脱位及2例三角韧带修补的病例，术后行石膏托固定患踝3周外;其余病例术后均无石膏固定，并于术后第2天开始指导病人行患足足趾及踝关节屈伸活动，但不负重，不做内、外翻动作。4周后拄双拐患足部分负重下地行走。8～12周拍片复查后可完全负重行走，并行患踝热敷理疗，以减轻肿胀。
, 百拇医药
2 结果
本组共49例49踝，手术后拍片达到完全解剖复位共45例占92%;其它4例中，有2例为腓骨骨折远端向近端移位2.5～3mm。1例外踝内翻，外倾角减少10°，1例后踝上移3mm。
本组病例术后伤口Ⅰ期愈合47例，伤口感染、皮肤坏死2例。其中1例为2度开放性骨折，术后1周伤口感染，经换药治疗后痊愈;另1例为骨折严重外翻脱位，皮肤软组织损伤严重，且病人为高龄(77岁)并患有慢性支气管炎，此例患者踝术后1周出现伤口周围皮肤坏死，继发感染，并导致化脓性踝关节炎，患踝反复红肿。经取出内固定物、清创、关节持续抗生素盐水冲洗、静点去甲万古霉素(敏感抗生素)及石膏拖固定治疗，2个月后伤口痊愈，但出现了骨性关节炎。
本组病人的治疗效果，按照齐斌 [3] 的评分标准优良43例，可3例，差3例;优良率87.8%。在疗效差的3例中，包括上述术后伤口感染、导致骨性关节炎的1例，术后拍片腓骨骨折远端向近端移位3mm的1例，另1例为内踝骨折块较大，术后骨折达到解剖复位，但术后2年出现了骨性关节炎。本组病例未出现术后下肢深静脉血栓。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 手术的时机 AO组织认为，踝关节骨折在8h以内手术时机最好，有明显水肿或骨折水泡存在时，切开复位必须在软组织情况改善后方可实施 [4] 。有时病人来诊时，患踝严重脱位致踝周皮肤软组织的血液循环受损，此时如手术会进一步损伤皮肤血运，导致皮肤坏死。因此，对皮肤血运差，或曾严重脱位的患踝可行基本复位后石膏托固定，1周后再行内固定手术治疗。所以，是否立即手术应取决于踝周软组织条件，及踝关节骨折时的脱位状况。
3.2 下胫腓损伤是否固定及固定时间 下胫腓关节间隙大于5mm，临床检查下胫腓关节有明显压痛，即可诊断为下胫腓联合韧带损伤 [5] 。但是，是否都需要行下胫腓固定仍有争论 [6，7] 。但有高位腓骨骨折时，行下胫腓固定已达成共识。固定下胫腓螺钉的取出时间也有不同看法，或认为术后8～12周取出最佳 [6，8] ，或认为下胫腓固定螺钉可与其它固定物一起取出，不必早取 [9] 。
, 百拇医药
在本组病例中2例胫腓螺钉固定，于术后6周将螺钉取出;术后复查下胫腓稳定。
3.3 后踝的固定 AO组织认为，后踝骨折大于25%应行固定 [4] 。笔者认为应尽可能行后踝固定，这有利于踝关节稳定，有利于早期功能锻炼。
3.4 术后石膏固定及功能锻炼 AO组织认为，最好术后用石膏托固定4～10天，可暂时取下，行趾、踝背屈活动 [4] 。Ebraheim等认为 [10] ，在术后先以石膏固定3～6周后，再进行功能锻炼 [10] 。姜保国等术后不用石膏固定，而是在术后前3天，用下肢静脉泵消除和防止下肢肿胀和淤血。第4天开始使用CPM以帮助功能锻炼，并防止深静脉血栓，10 天起嘱病人主动活动踝关节 [11] 。本组病例中，多数病例未使用石膏固定，并于术后第2天开始功能锻炼。但是，行内踝三角韧带修补的病例，应行石膏U型托固定3周，以利于韧带愈合。
, 百拇医药
参考文献
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社，1999，740-748.
2 Ramsey PL，Hamilton W.Changes in Tibiotalar Area of Contact Caused by Lateral Shift.Bone and Joint Surg(Am)，1976，58:356-357.
3 齐斌，徐莘香，刘德裕，等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析.中华骨科杂志，1993，13:100-102.
4 M llerME，Allg werM，Schneider R，et al.荣国威，翟桂华，刘沂，等译.骨科内固定，第3版.北京:人民卫生出版社，1995，413-423.
, 百拇医药 5 靳安民，曹虹，杜瑞光，等.下胫腓联合韧带损伤的观察.骨与关节损伤杂志，1991，6:84-85.
6 梅伟，刘宁，陈金华，等.胫腓下关节分离的手术治疗.骨与关节损伤杂志，1996，11:151-153.
7 丁占云，王文庆，荣国威，等.踝关节骨折脱位合并下胫腓分离的治疗.骨与关节损伤杂志，1988，3:1-4.
8 陆宸照，周泰仁，曹德良，等.陈旧性踝关节骨折脱位的治疗.骨与关节损伤杂志，1992，7:20-22.
9 姜春岩，荣国威，王满宜，等.Maisonneuve骨折.创伤骨科学报，1996，25:147-149.
10 Ebraheim NA，Mekhail AO，Gargasz SS，et al.Ankle Fractures Involvˉing the Fibula Proximal to the Distal Tibiofibular Syndesmosis.Foot and Ankle Int，1997，18:513-521.
11 姜保国，张殿英，傅忠国，等.踝关节骨折内固定及术后康复治疗.骨与关节损伤杂志，2000，15:435-436.
作者单位:100062北京市普仁医院骨科
(收稿日期:2003-05-08)
(编辑 使臻), http://www.100md.com(滕涛)
关键词 踝关节 骨折 内固定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)08-0695-02
Treatment of ankle fracture with AO internal fixation technology
Teng Tao，Chen Yang，Zheng Hongwei，et al.
, 百拇医药 Department of Orthopaedics，Beijing Puren Hospital，Chongwen District，Beijing100162.
【Abstract】 Objective To analyze the outcome of treatment of ankle fracture with internal fixation，and exˉplore the time taken to treatment and the technology.Methods 49cases of ankle fracture were treated with AO interˉnal fixation technology，and functional exercise at the early stage after operation.Results The patients were followed up for an average of27months.The function of the ankle has achieved good in43cases，fair in3cases，poor in3casˉes after operation.Conclusion It can reduce the complication of ankle fracture and recover the function of the ankle in the short time that anatomical reduction，firm internal fixation，and functional exercise at the early stage after operaˉtion.
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Key words ankle joint fracture internal fixation
踝关节骨折是最常见的关节内骨折 [1] ，治疗要求较高，要保证距骨在踝穴中正确对合。因为距骨外移1mm，胫骨与距骨接触面减少42%，负重时单位面积承受压力增加，以后可发生创伤性踝关节炎 [2] 。AO(Arbeitsgemeinschaft f r Osteosynthesefragen)内固定技术及其相应的内固定物，可使骨折尽可能达到解剖复位、保护软组织，并对骨折施以坚强的固定。这是提高踝关节骨折疗效的基础。因此，笔者自1995年1月～2001年8月，采用AO内固定技术治疗踝关节骨折脱位49例，取得了较好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年1月～2001年8月，笔者收治踝关节骨折脱位病人49例，其中男24例，女25例;年龄13～78岁，平均46岁。根据Danis-Weber分型，A型16例，B型24例，C型9例。术后随访6个月～7年，平均27个月。
, 百拇医药
1.2 手术方法及康复治疗 将外踝、内踝骨折及韧带损伤均暴露出来，清除血肿及嵌入关节内的韧带、游离骨片，冲洗关节腔，这便于骨折复位。应用AO内固定技术，首先将外踝复位固定，具体固定方法根据其损伤状况而定，多数用钢板螺钉固定，也有用张力带固定的。再行内踝韧带修补或骨折固定，一般应用螺钉或张力带固定。最后固定后踝，即Wolkmann三角，用拉力螺钉从前内向后外固定。对于下胫腓分离的病例，本组病例中只对有高位腓骨骨折者用皮质骨螺钉行下胫腓固定。
在本组病例中，行内踝张力带+三角韧带修补+外踝钢板固定3例，内踝螺钉+外踝钢板固定42例，内踝三角韧带修补+外踝钢板固定2例，内踝螺钉+外踝张力带固定2例，行后踝固定17例，下腓胫排固定2例。下胫腓固定螺钉均在术后6周取出。
本组病例除2例严重骨折脱位及2例三角韧带修补的病例，术后行石膏托固定患踝3周外;其余病例术后均无石膏固定，并于术后第2天开始指导病人行患足足趾及踝关节屈伸活动，但不负重，不做内、外翻动作。4周后拄双拐患足部分负重下地行走。8～12周拍片复查后可完全负重行走，并行患踝热敷理疗，以减轻肿胀。
, 百拇医药
2 结果
本组共49例49踝，手术后拍片达到完全解剖复位共45例占92%;其它4例中，有2例为腓骨骨折远端向近端移位2.5～3mm。1例外踝内翻，外倾角减少10°，1例后踝上移3mm。
本组病例术后伤口Ⅰ期愈合47例，伤口感染、皮肤坏死2例。其中1例为2度开放性骨折，术后1周伤口感染，经换药治疗后痊愈;另1例为骨折严重外翻脱位，皮肤软组织损伤严重，且病人为高龄(77岁)并患有慢性支气管炎，此例患者踝术后1周出现伤口周围皮肤坏死，继发感染，并导致化脓性踝关节炎，患踝反复红肿。经取出内固定物、清创、关节持续抗生素盐水冲洗、静点去甲万古霉素(敏感抗生素)及石膏拖固定治疗，2个月后伤口痊愈，但出现了骨性关节炎。
本组病人的治疗效果，按照齐斌 [3] 的评分标准优良43例，可3例，差3例;优良率87.8%。在疗效差的3例中，包括上述术后伤口感染、导致骨性关节炎的1例，术后拍片腓骨骨折远端向近端移位3mm的1例，另1例为内踝骨折块较大，术后骨折达到解剖复位，但术后2年出现了骨性关节炎。本组病例未出现术后下肢深静脉血栓。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 手术的时机 AO组织认为，踝关节骨折在8h以内手术时机最好，有明显水肿或骨折水泡存在时，切开复位必须在软组织情况改善后方可实施 [4] 。有时病人来诊时，患踝严重脱位致踝周皮肤软组织的血液循环受损，此时如手术会进一步损伤皮肤血运，导致皮肤坏死。因此，对皮肤血运差，或曾严重脱位的患踝可行基本复位后石膏托固定，1周后再行内固定手术治疗。所以，是否立即手术应取决于踝周软组织条件，及踝关节骨折时的脱位状况。
3.2 下胫腓损伤是否固定及固定时间 下胫腓关节间隙大于5mm，临床检查下胫腓关节有明显压痛，即可诊断为下胫腓联合韧带损伤 [5] 。但是，是否都需要行下胫腓固定仍有争论 [6，7] 。但有高位腓骨骨折时，行下胫腓固定已达成共识。固定下胫腓螺钉的取出时间也有不同看法，或认为术后8～12周取出最佳 [6，8] ，或认为下胫腓固定螺钉可与其它固定物一起取出，不必早取 [9] 。
, 百拇医药
在本组病例中2例胫腓螺钉固定，于术后6周将螺钉取出;术后复查下胫腓稳定。
3.3 后踝的固定 AO组织认为，后踝骨折大于25%应行固定 [4] 。笔者认为应尽可能行后踝固定，这有利于踝关节稳定，有利于早期功能锻炼。
3.4 术后石膏固定及功能锻炼 AO组织认为，最好术后用石膏托固定4～10天，可暂时取下，行趾、踝背屈活动 [4] 。Ebraheim等认为 [10] ，在术后先以石膏固定3～6周后，再进行功能锻炼 [10] 。姜保国等术后不用石膏固定，而是在术后前3天，用下肢静脉泵消除和防止下肢肿胀和淤血。第4天开始使用CPM以帮助功能锻炼，并防止深静脉血栓，10 天起嘱病人主动活动踝关节 [11] 。本组病例中，多数病例未使用石膏固定，并于术后第2天开始功能锻炼。但是，行内踝三角韧带修补的病例，应行石膏U型托固定3周，以利于韧带愈合。
, 百拇医药
参考文献
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社，1999，740-748.
2 Ramsey PL，Hamilton W.Changes in Tibiotalar Area of Contact Caused by Lateral Shift.Bone and Joint Surg(Am)，1976，58:356-357.
3 齐斌，徐莘香，刘德裕，等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析.中华骨科杂志，1993，13:100-102.
4 M llerME，Allg werM，Schneider R，et al.荣国威，翟桂华，刘沂，等译.骨科内固定，第3版.北京:人民卫生出版社，1995，413-423.
, 百拇医药 5 靳安民，曹虹，杜瑞光，等.下胫腓联合韧带损伤的观察.骨与关节损伤杂志，1991，6:84-85.
6 梅伟，刘宁，陈金华，等.胫腓下关节分离的手术治疗.骨与关节损伤杂志，1996，11:151-153.
7 丁占云，王文庆，荣国威，等.踝关节骨折脱位合并下胫腓分离的治疗.骨与关节损伤杂志，1988，3:1-4.
8 陆宸照，周泰仁，曹德良，等.陈旧性踝关节骨折脱位的治疗.骨与关节损伤杂志，1992，7:20-22.
9 姜春岩，荣国威，王满宜，等.Maisonneuve骨折.创伤骨科学报，1996，25:147-149.
10 Ebraheim NA，Mekhail AO，Gargasz SS，et al.Ankle Fractures Involvˉing the Fibula Proximal to the Distal Tibiofibular Syndesmosis.Foot and Ankle Int，1997，18:513-521.
11 姜保国，张殿英，傅忠国，等.踝关节骨折内固定及术后康复治疗.骨与关节损伤杂志，2000，15:435-436.
作者单位:100062北京市普仁医院骨科
(收稿日期:2003-05-08)
(编辑 使臻), http://www.100md.com(滕涛)