心血管病误诊3例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)11-1032-01
有些心血管疾病在基层医院诊治上存在一定的困难，临床工作中需详实地了解病史，利用可能的检查手段，结合缜密的思维方可得出正确的诊断，否则极易出现误诊、漏诊，现将笔者近年来工作中遇到的相对少见的几例心血管病作如下报告。
1 病例报告
例1:患者，女，37岁，因反复心悸，气喘21年，加重伴发热、咳嗽1月入院，患者自16岁时，因心悸，活动后气喘，在本院经检查诊断为:“风湿性心脏病”，经药物治疗后症状改善，以后咳喘、发热等症状反复发作，遂在各级医院拟“风心病”予以抗炎改善心功能等处理，症状常能缓解。此次入院前1月患者出现不规则发热、咳嗽，心悸、气喘加重入住本科，体格检查:T37.8℃、Bp105/60mmHg，坐位、呼吸急促、口唇轻度紫绀，颈静脉不怒张，两肺部可闻及湿性罗音，心率106次/min，律齐，胸骨左缘第3肋间可闻及连续性杂音，二尖瓣听诊区无舒张期杂音，腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查:血沉40mm/h，抗“O”阴性，胸片示:左心室增大、肺淤血。心脏超声:左心室增大。综合以上资料考虑为:动脉导管未闭，后经南京军区南京总医院彩超证实:主、肺动脉间存在一直径约8mm的未闭动脉导管，并在该院行手术治疗，术后心脏杂音消失。
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例2:患者，女，25岁，因不规则发热心悸2月，肉眼血尿2次入院，患者于入院前2月出现畏寒发热、体温最高达39℃以上，且感心悸，在乡镇卫生院抗炎治疗、症状迁延不愈，有加重趋势，并出现气喘夜间不能平卧及头晕，黑等症状，于入院前半月患者突然出现腰背部痛，且有肉眼血尿2次，当地对症治疗后血尿消失，但患者发热持续存在，进行性贫血、气喘加重遂转入本院，询问病史发病前曾行人工流产术，体格检查:T38.5℃，Bp90/52.5mmHg，重度贫血貌、呼吸稍促，皮肤粘膜未见瘀点瘀斑、两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，心界向两侧扩大，心率110次/min，律齐，未闻及早搏及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。辅助检查:血常规示:Hb50g/L WBC14.2×10 9 /L，N78%，L22%，尿常规无异常，胸片示:心影增大。心脏超声示:心脏呈普大型，少量心包积液、肾脏B超正常。该患者病史特点为:长期发热，进行性贫血，有心脏改变，且有突然的腰痛及肉眼血尿(周围栓塞症状)考虑为感染性心内膜炎，住院1天后转南京总院心脏内科，经检查发现三尖瓣存在赘生物，最大直径约7mm，在该院经抗炎等综合治疗一月后症状缓解出院(患者拒绝手术治疗)。
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例3:患者，女，45岁，因反复心悸、咳嗽6年就诊。心悸呈阵发性、无明显气喘、无胸痛、咳嗽呈干咳、无发热咯血，既往无高血压病史，体格检查:Bp130/75mmHg，呼吸平稳，甲状腺不肿大，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心脏相对浊音界正常，HR76次/min，律齐，未闻及早搏及病理杂音，腹部无阳性体征。曾在当地医院摄胸片示上纵隔占位性病变，其后患者在上级医院诊治，胸部CT检查未明确诊断。此次来本院就诊时，笔者在透视下见此包块呈搏动性，边缘光滑，考虑为血管瘤。后经上级医院会诊，决定在本院行手术探查，术中发现主动脉弓处存在动脉瘤，遂中止手术。
3 讨论
例1，患者动脉导管未闭误诊21年主要原因在于经治医师未能认真进行体格检查对胸骨左缘的连续性杂音这一特征体征误认为风湿性心脏病二尖瓣狭窄和关闭不全时的舒张期及收缩期杂音，同时未能从血流动力学方面对检查结果进行恰当的分析，因二尖瓣狭窄是风心病的标志，实际上全部风湿性心脏病例均累及二尖瓣，表现为单纯二尖瓣狭窄，伴或不伴有不同程度的关闭不全或其他瓣膜损害 [1] 。因此最常见的风心病表现首先应为左房、右室增大，而该病员胸片表现为单纯左室大，结合患者的心脏杂音以动脉导管未闭应能解释，20年来患者一直被误诊除了各经治医师受先入为主的思维定式的影响外，也说明了基层医院有些医师的基本理论与技能较差，工作责任心不强。
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例2，患者为一女性，长期发热，进行性贫血，且有周围栓塞症状(2次肉眼血尿)经治医师对这一组感染性心内膜炎(IE)的较典型的症状群认识不足，孤立看待症状，同时治疗二个月过程中未能认真观察患者的临床表现，没能发现心脏增大，是否有杂音强度和性质的改变亦不得而知，且生殖系统手术可造成暂时性菌血症，为IE的发病机制之一 [2] ，这一点亦被忽视。
例3，患者，主动脉瘤在基层医院所见较少，虽在本院术前考虑到该诊断，并已在透视下观察，但由于缺乏经验未能确认，作为上级医师会诊时未能认真听取下级医生的意见，对该上纵隔占位病例未作充分的鉴别，手术探查较为盲目。不仅未能解除患者病痛，反而给患者身体上造成创伤，经济上亦造成损失。
综合以上3例疾病，均存在着不同程度的误诊误治现象，其原因是多方面的，要在基层医院避免上述情况的发生，除了在基本理论、基本技能上狠下功夫，医生还要掌握正确的思维方法，其中逆向思维极为重要，具体地说，作出的诊断应能解释患者出现的所有主要症状和体征 [3] ，治疗方案实施后所表现出的疗效应能反映疾病正常的转归。此外应注重个人素质及职业道德的培养，它们在疾病的诊治中也起着重要的作用。
参考文献
1 董承琅，陶寿淇，陈灏珠.实用心脏病学，第3版.上海:上海科技出版社，1993，705.
2 叶任高.内科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，338.
3 邝贺齿.内科疾病临别诊断学，第3版.北京:人民卫生出版社，1995，4.
作者单位:238100安徽省含山县人民医院
(编辑 晓亮), 百拇医药(陈启松)
有些心血管疾病在基层医院诊治上存在一定的困难，临床工作中需详实地了解病史，利用可能的检查手段，结合缜密的思维方可得出正确的诊断，否则极易出现误诊、漏诊，现将笔者近年来工作中遇到的相对少见的几例心血管病作如下报告。
1 病例报告
例1:患者，女，37岁，因反复心悸，气喘21年，加重伴发热、咳嗽1月入院，患者自16岁时，因心悸，活动后气喘，在本院经检查诊断为:“风湿性心脏病”，经药物治疗后症状改善，以后咳喘、发热等症状反复发作，遂在各级医院拟“风心病”予以抗炎改善心功能等处理，症状常能缓解。此次入院前1月患者出现不规则发热、咳嗽，心悸、气喘加重入住本科，体格检查:T37.8℃、Bp105/60mmHg，坐位、呼吸急促、口唇轻度紫绀，颈静脉不怒张，两肺部可闻及湿性罗音，心率106次/min，律齐，胸骨左缘第3肋间可闻及连续性杂音，二尖瓣听诊区无舒张期杂音，腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查:血沉40mm/h，抗“O”阴性，胸片示:左心室增大、肺淤血。心脏超声:左心室增大。综合以上资料考虑为:动脉导管未闭，后经南京军区南京总医院彩超证实:主、肺动脉间存在一直径约8mm的未闭动脉导管，并在该院行手术治疗，术后心脏杂音消失。
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例2:患者，女，25岁，因不规则发热心悸2月，肉眼血尿2次入院，患者于入院前2月出现畏寒发热、体温最高达39℃以上，且感心悸，在乡镇卫生院抗炎治疗、症状迁延不愈，有加重趋势，并出现气喘夜间不能平卧及头晕，黑等症状，于入院前半月患者突然出现腰背部痛，且有肉眼血尿2次，当地对症治疗后血尿消失，但患者发热持续存在，进行性贫血、气喘加重遂转入本院，询问病史发病前曾行人工流产术，体格检查:T38.5℃，Bp90/52.5mmHg，重度贫血貌、呼吸稍促，皮肤粘膜未见瘀点瘀斑、两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，心界向两侧扩大，心率110次/min，律齐，未闻及早搏及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。辅助检查:血常规示:Hb50g/L WBC14.2×10 9 /L，N78%，L22%，尿常规无异常，胸片示:心影增大。心脏超声示:心脏呈普大型，少量心包积液、肾脏B超正常。该患者病史特点为:长期发热，进行性贫血，有心脏改变，且有突然的腰痛及肉眼血尿(周围栓塞症状)考虑为感染性心内膜炎，住院1天后转南京总院心脏内科，经检查发现三尖瓣存在赘生物，最大直径约7mm，在该院经抗炎等综合治疗一月后症状缓解出院(患者拒绝手术治疗)。
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例3:患者，女，45岁，因反复心悸、咳嗽6年就诊。心悸呈阵发性、无明显气喘、无胸痛、咳嗽呈干咳、无发热咯血，既往无高血压病史，体格检查:Bp130/75mmHg，呼吸平稳，甲状腺不肿大，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心脏相对浊音界正常，HR76次/min，律齐，未闻及早搏及病理杂音，腹部无阳性体征。曾在当地医院摄胸片示上纵隔占位性病变，其后患者在上级医院诊治，胸部CT检查未明确诊断。此次来本院就诊时，笔者在透视下见此包块呈搏动性，边缘光滑，考虑为血管瘤。后经上级医院会诊，决定在本院行手术探查，术中发现主动脉弓处存在动脉瘤，遂中止手术。
3 讨论
例1，患者动脉导管未闭误诊21年主要原因在于经治医师未能认真进行体格检查对胸骨左缘的连续性杂音这一特征体征误认为风湿性心脏病二尖瓣狭窄和关闭不全时的舒张期及收缩期杂音，同时未能从血流动力学方面对检查结果进行恰当的分析，因二尖瓣狭窄是风心病的标志，实际上全部风湿性心脏病例均累及二尖瓣，表现为单纯二尖瓣狭窄，伴或不伴有不同程度的关闭不全或其他瓣膜损害 [1] 。因此最常见的风心病表现首先应为左房、右室增大，而该病员胸片表现为单纯左室大，结合患者的心脏杂音以动脉导管未闭应能解释，20年来患者一直被误诊除了各经治医师受先入为主的思维定式的影响外，也说明了基层医院有些医师的基本理论与技能较差，工作责任心不强。
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例2，患者为一女性，长期发热，进行性贫血，且有周围栓塞症状(2次肉眼血尿)经治医师对这一组感染性心内膜炎(IE)的较典型的症状群认识不足，孤立看待症状，同时治疗二个月过程中未能认真观察患者的临床表现，没能发现心脏增大，是否有杂音强度和性质的改变亦不得而知，且生殖系统手术可造成暂时性菌血症，为IE的发病机制之一 [2] ，这一点亦被忽视。
例3，患者，主动脉瘤在基层医院所见较少，虽在本院术前考虑到该诊断，并已在透视下观察，但由于缺乏经验未能确认，作为上级医师会诊时未能认真听取下级医生的意见，对该上纵隔占位病例未作充分的鉴别，手术探查较为盲目。不仅未能解除患者病痛，反而给患者身体上造成创伤，经济上亦造成损失。
综合以上3例疾病，均存在着不同程度的误诊误治现象，其原因是多方面的，要在基层医院避免上述情况的发生，除了在基本理论、基本技能上狠下功夫，医生还要掌握正确的思维方法，其中逆向思维极为重要，具体地说，作出的诊断应能解释患者出现的所有主要症状和体征 [3] ，治疗方案实施后所表现出的疗效应能反映疾病正常的转归。此外应注重个人素质及职业道德的培养，它们在疾病的诊治中也起着重要的作用。
参考文献
1 董承琅，陶寿淇，陈灏珠.实用心脏病学，第3版.上海:上海科技出版社，1993，705.
2 叶任高.内科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，338.
3 邝贺齿.内科疾病临别诊断学，第3版.北京:人民卫生出版社，1995，4.
作者单位:238100安徽省含山县人民医院
(编辑 晓亮), 百拇医药(陈启松)