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编号:10396624
胸部急症395例处理分析
http://www.100md.com 中华中西医杂志 2003年5月 第4卷 第9期
     【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)09-1353-02

    【摘要】 目的 为了提高对胸部急症的处理水平。方法 回顾性分析了395例胸部急症的全部资料。结果 胸部外科急症中287例为外伤所致,占72.7%;合并ARDS35例,其中死亡6例;全组病人中共死亡10例。结论 胸部外科急症多为外伤所致,发病急、病情危重。根据异物的置留部位而采取不同处理方法是成功救治的重要原则。早期确诊、及时手术,有效治疗急性呼吸窘迫综合征是降低胸部急症死亡率的关键。

    关键词 胸部外科 急性呼吸窘迫综合征 处理

    胸部急症不仅因损伤重要脏器而危险性大,死亡率高,且病因复杂。如何准确的诊断和快速的处理,是抢救治疗的关键。本文对1991年1月~2000年12月经我们治疗的胸部急症395例进行总结分析,报告如下。

    1 资料与方法
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    1.1 一般资料 1991年1月~2000年12月共治疗胸部急症395例,其中男性316例(占80%),女性79例(占20%),年龄最大72岁,最小10岁。其中单纯肋骨骨折69例,肋骨骨折合并气胸78例,血气胸88例,死亡1例。自发性气胸89例,胸腹联合伤32例,死亡1例。胸部特殊异物2例,食道异物5例,支气管断裂1例,食管癌术后吻合口瘘3例,死亡1例。白血病并心包及胸腔积液1例,食管癌术后 食管支气管瘘1例,胸穿致气胸2例,食管化学烧伤2例,气管内异物(花生米)1例,心脏刀刺伤2例,死亡1例。背胸部多发刀伤18例,支气管胸膜瘘伴呼吸衰竭1例,合并ARDS者35例其中死亡6例。

    1.2 临床表现 胸部外科急症主要表现为以下几个方面:(1)胸痛、胸闷、烦躁不安、呼吸困难。(2)本组102例病人均有早期休克表现:口渴、脉快、面色苍白、头昏、头晕、手足湿冷,血压低于90/60mmHg。(3)胸腹联合伤32例均伴有腹痛、恶心、腹肌紧张,腹部压痛等表现。(4)合并ARDS35例均表现为严重的呼吸困难,呼吸频率>30次/min;严重低氧血症,血氧饱合度<70%;肺部湿性罗音。
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    1.3 辅助检查 395例入院时均拍摄胸部X片,255例有不同程度的血胸、气胸、血气胸表现,其中96例在二次以上X线拍片复查才反映出病变,结合临床最终确诊88例。32例胸腹联合伤均进行腹部X片检查,有26例出现膈下游离气体。63例进行血气分析,其中PaO 2 <60mmHg者29例,PaCO 2 >50mmHg者27例。合并ARDS35例X线胸片示肺内不同程度的大片云絮状阴影。

    2 结果

    本资料治愈385例,死亡10例。对小量气胸(肺萎陷<30%)者均给予保守治愈。其中40例行胸腔闭式引流,48例剖胸探查行肺修补、血管缝扎止血术;胸腹联合伤均经手术探查,6例行脾切除,其余分别行膈肌、肝脾、胃肠破裂修补术。

    3 讨论

    3.1 胸部急症多与创伤有关 发病急,病情重,往往合并多脏器损伤,易引起呼吸循环紊乱:如肺萎陷、反常呼吸、纵隔摆动、血痰、损伤性湿肺、分泌物阻塞通气道等,使气体交换量减少。本资料显示胸部急症中创伤占72%,与国内文献资料报道一致 [1] 。因此急诊处置要恰当,遵循抢救、诊断、治疗并重原则,充分利用来诊后的早期时间做出合理的诊治对愈后起着决定性作用。胸部急症的处理原则是:快速诊断,迅速治疗,清理和保持呼吸道通畅,必要时行气管插管或气管切开,稳定软化胸壁,恢复胸膜腔负压。(1)胸部开放性伤口,应及时清创包扎,变开放性为闭合性,清创中应进行包括过氧化氢液清洗伤口,肌注TAT,应用抗生素,有效防治厌氧菌感染。早期行胸腔闭式引流术,预防张力性气胸,对小量气胸(肺萎陷<30%)者均给予保守治疗。中等量以上的行胸腔闭式引流,对48例活动性出血或有明显胸内脏器损伤体征者立即行剖胸探查,分别予以肺修补、损伤血管缝扎止血。2例心脏刀刺伤均在抗休克的同时紧急行开胸手术,直接缝合心脏损伤口,其中1例因失血过多术中死亡。(2)近年来肋骨骨折多不主张固定,以免影响呼吸。多根肋骨骨折、胸膜内血肿、肺内血肿或较重肺挫伤时,应限制过度活动或勿过早作呼吸物理治疗 [3]
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    3.2 胸腹联合伤的处理 胸腹联合伤伤情复杂,特别是合并腹部多脏器损伤,如肝、胃同时损伤,肝、肠同时损伤,应在探查腹部时要仔细,防止被遗漏的损伤脏器,否则将会造成严重后果。胸腹联合伤主要发生在下胸部的穿透伤,在术前诊断较困难的情况下,口服造影剂改变体位行X线检查方有助于诊断。探查中对可保留的脏器应尽可能地修补,本组经膈肌行剖腹探查18例,有6例因脾脏贯通伤及脾门损伤无法修补行脾切除,其余分别施行膈肌、脾、胃、肝、肠修补术。

    3.3 胸内异物置留部位不同,处理方法亦不同 本资料2 例胸内金属异物,1例在肺内,患者45岁,因眼科术前X线检查发现左下肺1枚缝衣针;另1例为缝衣针经胸壁刺入心肌内。均经手术取出异物。肺内金属异物多伴有不同程度的疼痛、咯血等,系异物进入肺内时直接损伤、存留肺内的刺激或感染所致。1例尖锐缝衣针在肺内存留多年而病人无任何症状体征,较为罕见。分析认为,可能为婴儿时缝衣针经胸壁刺入肺内,因年幼仅一时疼痛哭泣,不能用语言描述而末被及时发现,后因缝衣针生锈不光滑且被纤维包裹仍继续移动,避免了因肺的舒缩造成针的移动性损伤而产生相应症状。对于胸内异物应根据其大小、性质、种类、所在部位和并发症的有无来决定是否手术及术式 [2]
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    3.4 有效治疗ARDS是降低胸部外伤死亡率的关键 本组胸部创伤合并ARDS的35例,其中死亡6例。ARDS多见于严重胸部外伤,其临床表现为严重呼吸困难,呼吸频率>30次/min,严重低氧血症(吸氧3~5L/min条件下,PaO 2 <70mmHg,SaO 2 <93%)、X线胸片示肺内有大片云絮状阴影,肺部听诊有湿性罗音。胸部外伤经处理后,用普通方法给氧仍不能纠正低氧血症及呼吸困难并除外心脏、大血管及气管、大支气管的损伤。一旦确诊应紧急行气管插管或气管切开,给呼吸机正压通气建立有效呼吸。根据血气监测数据的动态变化随时调整呼吸机的各项指标,不宜固定使用某一种模式。除必须的紧急手术外非必需的检查可暂缓,以免过多搬动病人加重伤情。ARDS的主要病理改变是肺毛细血管膜损伤,表面活性物质减少,肺毛细血管通透性增加,肺间质水肿和出血;肺内透明膜形成使气体弥散发生严重障碍。结合本组35例ARDS及有关诊治经验总结 [4] ,我们认为:(1)对严重胸部损伤的病人要想到合并ARDS的可能,明确诊断后立即给予相应治疗,不能以单纯胸外伤来解释ARDS的的症状,延误治疗时机。(2)机械正压呼吸是治疗严重胸外伤合并ARDS的有效方法,机械正压通气持续时间和具体方式应根据病人病情、血气监测结果来定。
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    参考文献

    1 张登家,田金国,王文清,等.942例胸部外伤临床治疗体会.中华胸心血管外科杂志,2000,16(5):308.

    2 尚进,贾华庆.肺内罕见金属异物(缝衣针)1例诊治.实用肺科杂志,1996,(4):53.

    3 Ross,Cordoba A.Delayed life-threatening hemothorax associated with rib fractures.J trauma,1986,26:576.

    4 LoCicero J,Mattox KL.Epidemiology of chest trauma.Suyg Clin North Am,1989,69:15.

    作者单位:1 710004陕西省西安市第四医院外科

    2 730002甘肃兰州医学院第一附属医院外科

    (编辑 曲全), http://www.100md.com(宋群才 尚进 汪晓炜)