原发性肝癌的临床特征研究(附52例报告) ˇ
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中华现代中西医杂志 2003年9月 第1卷 第6期
【文献标识码】 B 【文章编号】1726-6424(2003)06-0531-03
本研究收集在随师门诊期间观察、既往有详细病史记载的(1997年9月～2003年5月)、已明确诊断为原发性肝癌的52例病例，分析其病史、症状与体征，辨证求“因”及其病机特点。探究致病癌毒种类、临床辨证类型，以寻求辨治规律及临证要点。
1 临床资料
1.1 病例选择 本组52例患者，其中男41例，女11例;年龄最大的84岁，最小的24岁，平均49.6岁。有乙肝史38例，肝硬化史29例，合并脾大22例，有血吸虫病史的2例，有肝癌家族史3例;确诊的原发性肝癌Ⅰ期3例、Ⅱ期21例、Ⅲ期28例;曾经进行手术切除、介入、放疗，酒精注射治疗的患者35例，单纯中医药治疗的17例。 ˇ 基金项目:江苏省中医管理局资助课题(H-023)
1.2 诊断标准 所有病例均按《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中原发性肝癌的诊断规范标准 [1] ，经临床病史、体征、B超、CT、AFP、CEA、肝功能及部分病理(手术者)综合确诊为原发性肝癌。
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1.3 病情资料 根据四诊资料，收集患者的主要症状与体征，统计各常见症状的出现率，以了解肝癌患者的主要痛苦，提供辨“因”和辨“证”的依据，结果见表1。
1.4 癌毒种类 根据我们对肝癌病因的认识，基于多因相合所产生的“癌毒”为肝癌发病关键的观点。依据患者的症状，辨肝癌癌毒因素中的气滞、血瘀、痰凝、湿浊、湿热、热毒何种为盛，是否交结，辨别结果见表2。
1.5 证型特点 根据肝癌患者的临床主要症状和体征，结合癌毒种类，及脏腑辨证的结果，确立下列常见证型的辨证要点，并统计本组患者各常见临床证型的出现率。(1)气滞瘀结:胁肋胀塞疼痛，脘腹胀闷，或有窜痛，胁下积块坚硬，凸凹不平，恶心纳差，情绪忧郁不畅，舌质淡暗、或夹有瘀斑紫点，苔薄白，脉弦。(2)肝胆湿热:胁肋痞块或有胀痛，身目发黄，纳呆，腹胀，口苦，泛恶欲吐，身热，肌肤瘙痒，或寒热往来，大便不调，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。(3)脾虚湿困:面色萎黄，形瘦，肢倦疲乏无力，口腻纳呆，腹胀，恶心便溏，头身困重，肢体浮肿，小便短少，舌淡苔厚腻或白滑，脉濡缓或虚弱。(4)热毒炽盛:高热、烦渴，神昏谵语，口干欲冷饮，或牙痛鼻衄，鼻涕红赤，手掌鱼际红赤，或吐血，衄血，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄，脉数等。(5)气血亏虚:少气懒言，神倦乏力，面色白或萎黄不华，唇色淡白，爪甲色淡，头晕眼花，心悸多梦，手足发麻，或有头晕目眩，自汗，活动后诸症加重，舌淡，脉弱或细无力。(6)肝肾阴虚:头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，口燥咽干，胁痛，腰膝酸软，五心烦热，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数。结果见表3。
, 百拇医药
表1 肝癌主要症状和体征一览表(略)
表2 癌毒种类一览表(略)
2 讨论
从收集的临床资料可以看出，本组52例肝癌中Ⅱ期21例、Ⅲ期28例，患者就诊时多已属于中晚期。从本组小样本的性别、发病年龄来看，肝癌从青年到老年均可发生，平均年龄为49.6岁，男性患者多于女性，比例约为4∶1。这与文献报告虽不完全相同，但有一定的相似性 [2，3] 。从肝癌相关因素来看，本组患者有乙肝病史38例，高达73.1%;合并肝硬化者29例，达55.8%;说明肝癌的发生与乙肝、肝硬化有一定的关系。这与文献所报告的肝癌相关因素较一致 [4] 。但肝癌家族史病例仅有3例，与文献报道有差异 [5] 。从患者就医情况看，已经或同时在西医院治疗的患者约为67.3%，说明多数患者能寻求中西医综合治疗。而部分患者亦因病达晚期，全身情况差，难以耐受西医化疗、介入治疗，或经济条件不允许等原因，仅进行中医治疗。从临床症状和体征来看，肝癌患者多表现为消化道及全身症状，最常见的是上腹肿块、肝区疼痛、脘腹胀满、神疲倦怠，这些症状的发生率高达80%以上;而较为严重的并发症如黄疸、腹水、出血、发热分别达40.1%、32.7%、23.1%、19.2%，说明肝癌发病及病程中患者症状较重。
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研究肝癌癌毒种类时发现，癌毒因素中气滞、血瘀及湿热的出现率较高，分别达100%、94.2%、73.1%，是最为常见的癌毒因素。而其他因素如湿浊、痰凝及热毒亦易与上述3种因素兼夹并见。估计这与肝癌致病原因复杂，例如饮食、情志、外感、禀赋皆可致病;而在病变过程中所形成的多种病理因素，在一定条件下，可互为因果、相互转化有关。诸如病理因素中，湿浊可蕴而转化为湿热，气滞日久可成血瘀，气滞血瘀郁而化热生火成为热毒等。因此，可以说癌毒因素常胶合难解、互相兼夹、相互转化。所有在临床辨证中，就个体肝癌患者而言，将肝癌癌毒因素认定为某一种，既不可能亦不客观，应充分认识癌毒致病的复杂性。在肝癌发病及病程中，多因相合成为癌毒，可能仅有某一种或某几种表现得突出而已。临床辨“因”时，客观、动态、全面、准确地把握癌毒因素具有重要意义。
对肝癌的临床分型，目前尚无一致意见 [6] 。从我们对临床证型的统计结果看，肝癌患者的证型常表现为虚实夹杂。实证中，气滞血瘀证达100%，所有患者皆有不同程度的气滞血瘀。其他证型诸如肝胆湿热、脾虚湿困及热毒炽盛亦都在30%以上;虚证中以气血亏虚为多见，达78.8%;肝肾阴虚者亦达73.1%。肝癌患者的症状复杂、病情不断变化，同一个患者常常是初诊时以气滞血瘀、湿热瘀毒为主，病情发展时，或进行化疗、介入之后又转化为肝肾阴虚、气血亏虚为当务之急。在复杂性、兼夹性的问题上，临床证型与癌毒因素的辨别极为相似，故对肝癌临床证型的辨别亦需要有整体观及动态观。临床观察可以发现同一患者之“证”，常是几种证型的复合。虽然病情的错综复杂性给辨证带来一定的难度，但动态观察、审时度势、审“症”求因是原则。相对而言，辨肝癌时期、辨癌毒因素、辨正虚种类，比起一定要将患者定位于某个证型显得更为客观和有意义。癌毒种类的胶合难解及临床证型的错综兼夹转化，决定了本病多法治疗、复方处理、随“机”立法的必要性和重要性。
, 百拇医药
参考文献
1 中华人民共和国卫生部医政司.中国常见恶性肿瘤诊治规范，第2版.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1991，2-12.
2 Yeh F，Yu M，Mo D，et al.Hepatis B virus，aflatoxins and hepatocellular carcinoma in southern Guangxi，China.Cancer Res，1898，49:2506.
3 Lindtjorn B.Cancer in southern Ethjopia.J Trop Med Hyg，1990，18(1):1987.
4 苏明华，吴继周，罗光汉.广西肝癌低发区HBV、HCV感染与肝细胞癌关系的对照研究.临床荟萃，2002，17(4):209-210.
5 汪永录，周汉高，顾公望.肝癌研究进展，第1版.上海:上海科学技术出版社，1999，1-72.
6 中华人民共和国卫生部药政司.新药治疗原发性肝癌临床研究指导原则.中国肿瘤，1993，2(7):11-12.
作者单位:210029南京中医药大学第一临床医学院
(收稿日期:2003-08-26)
(编辑 夫凡), 百拇医药(叶丽红 章永红 吴勉华 俞晶华 皮文霞 周仲瑛)
本研究收集在随师门诊期间观察、既往有详细病史记载的(1997年9月～2003年5月)、已明确诊断为原发性肝癌的52例病例，分析其病史、症状与体征，辨证求“因”及其病机特点。探究致病癌毒种类、临床辨证类型，以寻求辨治规律及临证要点。
1 临床资料
1.1 病例选择 本组52例患者，其中男41例，女11例;年龄最大的84岁，最小的24岁，平均49.6岁。有乙肝史38例，肝硬化史29例，合并脾大22例，有血吸虫病史的2例，有肝癌家族史3例;确诊的原发性肝癌Ⅰ期3例、Ⅱ期21例、Ⅲ期28例;曾经进行手术切除、介入、放疗，酒精注射治疗的患者35例，单纯中医药治疗的17例。 ˇ 基金项目:江苏省中医管理局资助课题(H-023)
1.2 诊断标准 所有病例均按《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中原发性肝癌的诊断规范标准 [1] ，经临床病史、体征、B超、CT、AFP、CEA、肝功能及部分病理(手术者)综合确诊为原发性肝癌。
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1.3 病情资料 根据四诊资料，收集患者的主要症状与体征，统计各常见症状的出现率，以了解肝癌患者的主要痛苦，提供辨“因”和辨“证”的依据，结果见表1。
1.4 癌毒种类 根据我们对肝癌病因的认识，基于多因相合所产生的“癌毒”为肝癌发病关键的观点。依据患者的症状，辨肝癌癌毒因素中的气滞、血瘀、痰凝、湿浊、湿热、热毒何种为盛，是否交结，辨别结果见表2。
1.5 证型特点 根据肝癌患者的临床主要症状和体征，结合癌毒种类，及脏腑辨证的结果，确立下列常见证型的辨证要点，并统计本组患者各常见临床证型的出现率。(1)气滞瘀结:胁肋胀塞疼痛，脘腹胀闷，或有窜痛，胁下积块坚硬，凸凹不平，恶心纳差，情绪忧郁不畅，舌质淡暗、或夹有瘀斑紫点，苔薄白，脉弦。(2)肝胆湿热:胁肋痞块或有胀痛，身目发黄，纳呆，腹胀，口苦，泛恶欲吐，身热，肌肤瘙痒，或寒热往来，大便不调，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。(3)脾虚湿困:面色萎黄，形瘦，肢倦疲乏无力，口腻纳呆，腹胀，恶心便溏，头身困重，肢体浮肿，小便短少，舌淡苔厚腻或白滑，脉濡缓或虚弱。(4)热毒炽盛:高热、烦渴，神昏谵语，口干欲冷饮，或牙痛鼻衄，鼻涕红赤，手掌鱼际红赤，或吐血，衄血，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄，脉数等。(5)气血亏虚:少气懒言，神倦乏力，面色白或萎黄不华，唇色淡白，爪甲色淡，头晕眼花，心悸多梦，手足发麻，或有头晕目眩，自汗，活动后诸症加重，舌淡，脉弱或细无力。(6)肝肾阴虚:头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，口燥咽干，胁痛，腰膝酸软，五心烦热，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数。结果见表3。
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表1 肝癌主要症状和体征一览表(略)
表2 癌毒种类一览表(略)
2 讨论
从收集的临床资料可以看出，本组52例肝癌中Ⅱ期21例、Ⅲ期28例，患者就诊时多已属于中晚期。从本组小样本的性别、发病年龄来看，肝癌从青年到老年均可发生，平均年龄为49.6岁，男性患者多于女性，比例约为4∶1。这与文献报告虽不完全相同，但有一定的相似性 [2，3] 。从肝癌相关因素来看，本组患者有乙肝病史38例，高达73.1%;合并肝硬化者29例，达55.8%;说明肝癌的发生与乙肝、肝硬化有一定的关系。这与文献所报告的肝癌相关因素较一致 [4] 。但肝癌家族史病例仅有3例，与文献报道有差异 [5] 。从患者就医情况看，已经或同时在西医院治疗的患者约为67.3%，说明多数患者能寻求中西医综合治疗。而部分患者亦因病达晚期，全身情况差，难以耐受西医化疗、介入治疗，或经济条件不允许等原因，仅进行中医治疗。从临床症状和体征来看，肝癌患者多表现为消化道及全身症状，最常见的是上腹肿块、肝区疼痛、脘腹胀满、神疲倦怠，这些症状的发生率高达80%以上;而较为严重的并发症如黄疸、腹水、出血、发热分别达40.1%、32.7%、23.1%、19.2%，说明肝癌发病及病程中患者症状较重。
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研究肝癌癌毒种类时发现，癌毒因素中气滞、血瘀及湿热的出现率较高，分别达100%、94.2%、73.1%，是最为常见的癌毒因素。而其他因素如湿浊、痰凝及热毒亦易与上述3种因素兼夹并见。估计这与肝癌致病原因复杂，例如饮食、情志、外感、禀赋皆可致病;而在病变过程中所形成的多种病理因素，在一定条件下，可互为因果、相互转化有关。诸如病理因素中，湿浊可蕴而转化为湿热，气滞日久可成血瘀，气滞血瘀郁而化热生火成为热毒等。因此，可以说癌毒因素常胶合难解、互相兼夹、相互转化。所有在临床辨证中，就个体肝癌患者而言，将肝癌癌毒因素认定为某一种，既不可能亦不客观，应充分认识癌毒致病的复杂性。在肝癌发病及病程中，多因相合成为癌毒，可能仅有某一种或某几种表现得突出而已。临床辨“因”时，客观、动态、全面、准确地把握癌毒因素具有重要意义。
对肝癌的临床分型，目前尚无一致意见 [6] 。从我们对临床证型的统计结果看，肝癌患者的证型常表现为虚实夹杂。实证中，气滞血瘀证达100%，所有患者皆有不同程度的气滞血瘀。其他证型诸如肝胆湿热、脾虚湿困及热毒炽盛亦都在30%以上;虚证中以气血亏虚为多见，达78.8%;肝肾阴虚者亦达73.1%。肝癌患者的症状复杂、病情不断变化，同一个患者常常是初诊时以气滞血瘀、湿热瘀毒为主，病情发展时，或进行化疗、介入之后又转化为肝肾阴虚、气血亏虚为当务之急。在复杂性、兼夹性的问题上，临床证型与癌毒因素的辨别极为相似，故对肝癌临床证型的辨别亦需要有整体观及动态观。临床观察可以发现同一患者之“证”，常是几种证型的复合。虽然病情的错综复杂性给辨证带来一定的难度，但动态观察、审时度势、审“症”求因是原则。相对而言，辨肝癌时期、辨癌毒因素、辨正虚种类，比起一定要将患者定位于某个证型显得更为客观和有意义。癌毒种类的胶合难解及临床证型的错综兼夹转化，决定了本病多法治疗、复方处理、随“机”立法的必要性和重要性。
, 百拇医药
参考文献
1 中华人民共和国卫生部医政司.中国常见恶性肿瘤诊治规范，第2版.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1991，2-12.
2 Yeh F，Yu M，Mo D，et al.Hepatis B virus，aflatoxins and hepatocellular carcinoma in southern Guangxi，China.Cancer Res，1898，49:2506.
3 Lindtjorn B.Cancer in southern Ethjopia.J Trop Med Hyg，1990，18(1):1987.
4 苏明华，吴继周，罗光汉.广西肝癌低发区HBV、HCV感染与肝细胞癌关系的对照研究.临床荟萃，2002，17(4):209-210.
5 汪永录，周汉高，顾公望.肝癌研究进展，第1版.上海:上海科学技术出版社，1999，1-72.
6 中华人民共和国卫生部药政司.新药治疗原发性肝癌临床研究指导原则.中国肿瘤，1993，2(7):11-12.
作者单位:210029南京中医药大学第一临床医学院
(收稿日期:2003-08-26)
(编辑 夫凡), 百拇医药(叶丽红 章永红 吴勉华 俞晶华 皮文霞 周仲瑛)