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编号:10396515
腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜瓣的应用
http://www.100md.com 《中华中西医杂志》 2003年第4期
     【摘要】 目的 探讨腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜瓣的应用可行性。方法 临床应用11例,用以修复足踝部及小腿皮肤缺损。结果 筋膜瓣全部成活。随访7例,皮肤质地良好,局部不臃肿,创伤小,不牺牲主要血管。结论 腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜瓣用以修复足踝部以及小腿皮肤缺损,效果良好。关键词 腓肠神经 筋膜瓣 移位术 足踝及小腿

    【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)04-0513-02

    Clinical application of the retrograde

    sural neurograde fascia island flap

    Zhang Yingmin,Suo Yanhui,Zhao Liang,et al.

    Department of Orthopaedic,Central Hospital of Handan,Hebei056001.
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    【Abstract】 Objective To explore the clinical feasibility of the retrogradesural neurovascular fascia island flap.Methods The fascia island flap was used in11cases for the foot,ankle and the lower leg soft-tissue defect.Results All fascia flap survived completely.7cases have been followed-up,the texture of the flap was excellent without swelling.The operation injury was slight,and no majorarteries were sacrificed.Conclusion The transposition of the retrograde sural neurovascular fascia island flap is an effective method for repairing the foot,ankle and the lower leg soft-tissue defect,and the results is good.
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    Key words sural nerve fascia flap transposition foot ankle and lower leg

    利用腓肠神经营养血管为轴心血管,制成逆行岛状皮瓣用于修复足踝以及小腿部皮肤缺损,损伤小,成活率高,效果满意。在此基础上,我们又进行了改进,制成岛状筋膜瓣,自2000年至今,共应用该筋膜瓣11例,取得满意效果。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组男9例,女2例。年龄19~52岁,新鲜外伤,皮肤缺损,Ⅰ期修复2例;术后皮肤坏死,伤口感染,Ⅱ期修复9例。足底1例,踝前1例,其余9例均为小腿中远段皮肤缺损。筋膜瓣切取面积最大15cm×10cm,最小10cm×8cm。

    1.2 手术方法 (1)创面清创或扩创。(2)筋膜瓣设计:划线标出轴线:外踝与跟腱之中点,至股骨内、外上髁连线之中点。翻转点:外踝上5~7cm。蒂长:旋转点至创面近缘距离。蒂宽:5cm(轴线位于蒂中心)。筋膜瓣面积与皮肤缺损面积相同。(3)切取方法:沿轴线呈“S”型切开小腿后侧皮肤,深度达真皮下为宜。沿切开线,向内、外侧锐性游离两侧皮肤,在浅静脉的表面剥离,注意保护真皮下血管网的完整。将皮肤剥离至筋膜瓣以及蒂宽设计线。沿设计线分别于筋膜瓣的外侧、近侧及内侧切开,依次切开浅筋膜、深筋膜及小腿后群肌肌膜。边切开深筋膜,边把深筋膜与浅筋膜间断缝合。在肌膜下锐性游离筋膜瓣。筋膜蒂两侧切开并游离筋膜蒂至外踝上5cm,其方法与筋膜瓣相同。在游离筋膜蒂时,注意保护发自外侧肌间隙,来自腓动脉的穿支动脉。至此筋膜瓣游离完毕。蒂部与创面间皮肤切开,并向两侧稍加剥离,以能容纳筋膜蒂为宜。筋膜瓣翻转覆盖创面(浅筋膜在下,深筋膜在上),深筋膜与创面周围皮下组织间断缝合固定。蒂部皮肤和小腿后侧皮肤缝合。小腿后侧皮肤多处戳孔,以利排出积血。筋膜瓣下方,放2~3根橡皮引流条。筋膜瓣表面Ⅰ期游离植皮或Ⅱ期邮票植皮。(4)术后处理:术后抬高患肢,注意避免筋膜瓣及蒂部受压。有效抗生素应用,预防感染。术后3天换药,仅更换筋膜蒂周围,拔出橡皮引流条。术后2周全部打开包扎,拆除缝线。
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    2 结果

    11例病人,除1例筋膜瓣远侧部分坏死(约10%)以外,其余全部成活。随访7例,最短3个月,最长1年2个月,皮肤质地良好,局部稍饱满,但不臃肿,皮肤感觉差。

    3 典型病例

    例1,患者,男,32岁,有足底碾挫伤,皮肤呈不规则撕裂伤,创面感染,足底部分肌肉坏死,经多次换药扩创,足底皮肤缺损,第五跖骨外露。行腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜瓣转移,面积约10cm×8cm,蒂宽5cm,蒂长13cm,翻转点位于外踝上。术中未发现腓动脉穿支,筋膜瓣大部成活,仅远侧边缘部分(约10%)坏死。后经换药扩创,肉芽生长,邮票植皮后创面愈合。

    例2,患者,男,52岁,左胫骨开放性骨折,急诊行伤口清创,外固定架固定。术后伤口感染,部分皮肤坏死,胫骨外露,经抗生素应用,多次扩创,创面清洁。切取腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜瓣,面积约13cm×10cm,蒂长8cm,宽5cm,翻转点位于踝上5cm,筋膜瓣成活,植皮成活,创面愈合。
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    4 讨论

    腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣,是一种特殊类型的皮瓣。自1992年Masquelet [1] 和Bertelli [2] 等报道腓肠神经营养血管为蒂的逆行岛状筋膜皮瓣修复小腿下段以及足部软组织缺损以来。国内相继开展了这方面工作,并应用于临床,取得满意效果。小腿后部的皮肤的血供,主要来自于以下几个方面 [3] :(1)来自于窝的腓肠内、中及外侧浅动脉,在浅筋膜层内向远侧行走,并分支相互吻合成网。(2)腓动脉踝上穿支:分支吻合,融入网内。(3)胫后动脉:直接皮动脉和肌皮动脉,也分支吻合,融入网内。多处、多层次血管吻合,形成网状供血,是小腿后侧皮肤血供的特点。任何一处只要能启动网状供血,所制成的皮瓣即可成活。(4)腓肠神经和小隐静脉均有各自独立的营养血管网丛,并相互构成吻合 [4~6] 。再加上腓动脉穿支和胫后动脉踝上分支融入其间,足可以“启动”网状供血,是腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的基础。其“启动”网状供血的主次,应如下排列:①腓肠神经和小隐静脉的营养血管网丛。②腓动脉肌间隔穿支。③胫后动脉踝上分支。因其他手术,我们特别注意了3例病人,胫后动脉于踝上均发出一踝上分支,粗约1.1~1.3mm,自跟腱前方至跟腱外侧。例1病人就是在手术中未发现腓动脉穿支,翻转点位于外踝平面,筋膜瓣大部成活。此例估计与胫后动脉踝上分支,融入网状供血有关,有待进一步证实。
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    皮瓣的静脉回流,主要是小隐静脉逆行网状回流,其次是腓动脉穿支伴行静脉和胫后动脉踝上分支伴行静脉。

    筋膜瓣是在筋膜皮瓣的基础上,近年来发展的新的组织瓣系指除皮肤以外,包括浅、深筋膜,其血供来源和血管分布均与筋膜皮瓣相类似 [3] 。筋膜瓣保留了深筋膜浅、深两层血管网和浅筋膜血管网,筋膜瓣可以成活。根据以上解剖特点,我们制成腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜瓣,并获得成功,效果满意。与皮瓣相比,岛状筋膜瓣有如下优点:①创伤小,不牺牲主干动脉。质地好,不臃肿,血运丰富,愈合快。②不受创面外形的限制,伸缩性好,可填充各部位的缺损。③供区皮肤可以直接缝合,外观影响小,病人乐意接受。④蒂部可以翻转,无扭曲受压之虑。筋膜瓣深、 浅两面均可位于创面的深层或浅层,表层游离植皮。⑤筋膜瓣因无皮肤层,伸缩性好,表层渗出,可以缓解静脉回流不足,提高组织瓣成活率。

    在手术中要注意以下几种情况:①在剥离表层皮肤时,一定要在浅静脉的浅层,不要损伤小隐静脉和分支。注意保护真皮下血管网的完整,以防皮肤坏死。②小隐静脉和腓肠神经位于蒂的轴心,在蒂部游离时,以防受到损伤。③切取筋膜瓣时,深、浅筋膜间要间断缝合,避免浅、深筋膜间发生错动,影响血运。④注意保护腓动脉穿支,避免损伤。⑤翻转点与创面间皮肤切开,要稍加以剥离,蒂通道要宽松,以防受压,影响血运和静脉回流。转移后,蒂通道皮肤可以全部或部分缝合。如无法缝合,蒂表面也可游离植皮。
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    筋膜瓣加植皮,用以修复创面有其不足之处,筋膜表面皮层较薄,不耐磨损,用以负重区及易受磨损区的修复。在筋膜表面游离植皮,皮肤无感觉恢复。但这些都不足以影响筋膜瓣的应用前景,尤其在胫前、胫后或足底弓损伤的情况下,腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜瓣的应用更为适合。

    参考文献

    1 Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial merves:anatomic study and clinˉical experience in the leg.Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.

    2 Bertelli JA.Neurocutaneous axial island flaps in the foream:anatomical,experimental and preliminary clincal results.Br J Plas Surg,1993,46:489-493.
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    3 钟世镇,徐达传.显微外科解剖学基础.北京:科学出版社,1995,207-209,278-300.

    4 钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣的解剖基础及命名.中华显微外科杂志,1999,22:37-39.

    5 许扬溶,刘均墀,劳镇国,等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,1999,22:30-31.

    6 展望,宁金龙,吴念,等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,2001,24:298-299.

    (编辑 于少伟), 百拇医药