多发性骨髓瘤误诊为结核性胸膜炎1例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)05-0460-01
1 病例资料
患者，女，50岁，因反复腹胀、上腹疼痛5年伴心悸1年余，加重1月入院。5年前患者无明显原因出现上腹部胀满不适和阵发性疼痛，曾作胃镜检查示:胃窦部溃疡，给予胃粘膜保护剂和制酸药治疗，症状时好时坏。1年前出现活动后心悸，偶有发热，体温在38℃以内，无胸痛、咯血等，当地按“支气管炎”治疗效差，未予重视。1月前心悸症状加重，并间断呕血数次，遂入院求治。查体:T37.1℃，BP100/60mmHg，P86次/min，R20次/min，慢性病容，消瘦，睑结膜苍白，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减弱，左下肺闻及湿罗音，心界向左扩大，心率86次/min，律齐，未闻及杂音，腹软，肝肋下1cm，剑突下3cm可触及上腹部压痛明显，双下肢凹陷性水肿。辅助检查:血常规:Hb75g/L，WBC5.6×10 9 /L，N0.65，L0.31;大便OB(+)，尿常规正常;肝功能:A:28.2g/L，G:85.7g/L;胆红素及ALT正常，肾功、电解质、抗O、粘蛋白正常;PPD及抗PPD(-)，ESR:30mm/h;胃镜检查示:胃溃疡出血;X线胸片示:右侧胸腔大量积液伴少量心包积液;胸部CT示:左侧结核性胸膜炎伴大量胸腔积液可能性大。入院诊断:(1)胃溃疡伴出血;(2)左侧结核性胸膜炎伴大量胸腔积液。入院后先后行止血、制酸、输血、左侧胸腔穿刺抽液及抗结核等治疗2个月，胃溃疡出血停止，胸腔积液明显减少，但心悸缓解不明显。遂进一步行心脏彩色多普勒超声检查示:双房增大，左室肥厚，心包少量积液，左室收缩功能降低，不排除心肌淀粉样改变，给予强心、利尿等治疗心悸有所好转。由于Hb治疗前后无变化，为进一步明确贫血原因而行骨髓穿刺涂片示:浆细胞明显增生占28.5%(以原浆细胞增生为主占21%)，粒系占24%，红系占28%，淋巴系占17.5%，网状细胞占2%，骨髓象呈多发性骨髓瘤。经血液科化疗、支持、对症等治疗，病情稳定出院。
2 体会
该患者病程中以上腹部疼痛、呕血、心悸为主要表现，胃镜诊断胃溃疡出血，影像学显示左侧大量胸腔积液，经止血及抗结核治疗有效，从而忽视了贫血可能并发的其它原因，加之球蛋白异常增高未引起重视，导致了本例患者诊断延误。多发性骨髓瘤是以克隆性浆细胞无节制增生为特点的恶性肿瘤，因浆细胞浸润及其生成的M-蛋白、肿瘤坏死因子、白细胞介素-1β、浆细胞因子等而致的一系列器官功能障碍，典型表现有骨痛、肾脏损害、贫血、蛋白电泳典型M峰等，少见有心肌、舌的淀粉样变。本例患者心脏增大、心功能不全伴大量胸腔积液，可能系心肌淀粉样变所致。
作者单位:610000成都军区机关医院内二科
(收稿日期:2003-03-28)
(编辑 阳光), 百拇医药(向阳)
1 病例资料
患者，女，50岁，因反复腹胀、上腹疼痛5年伴心悸1年余，加重1月入院。5年前患者无明显原因出现上腹部胀满不适和阵发性疼痛，曾作胃镜检查示:胃窦部溃疡，给予胃粘膜保护剂和制酸药治疗，症状时好时坏。1年前出现活动后心悸，偶有发热，体温在38℃以内，无胸痛、咯血等，当地按“支气管炎”治疗效差，未予重视。1月前心悸症状加重，并间断呕血数次，遂入院求治。查体:T37.1℃，BP100/60mmHg，P86次/min，R20次/min，慢性病容，消瘦，睑结膜苍白，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减弱，左下肺闻及湿罗音，心界向左扩大，心率86次/min，律齐，未闻及杂音，腹软，肝肋下1cm，剑突下3cm可触及上腹部压痛明显，双下肢凹陷性水肿。辅助检查:血常规:Hb75g/L，WBC5.6×10 9 /L，N0.65，L0.31;大便OB(+)，尿常规正常;肝功能:A:28.2g/L，G:85.7g/L;胆红素及ALT正常，肾功、电解质、抗O、粘蛋白正常;PPD及抗PPD(-)，ESR:30mm/h;胃镜检查示:胃溃疡出血;X线胸片示:右侧胸腔大量积液伴少量心包积液;胸部CT示:左侧结核性胸膜炎伴大量胸腔积液可能性大。入院诊断:(1)胃溃疡伴出血;(2)左侧结核性胸膜炎伴大量胸腔积液。入院后先后行止血、制酸、输血、左侧胸腔穿刺抽液及抗结核等治疗2个月，胃溃疡出血停止，胸腔积液明显减少，但心悸缓解不明显。遂进一步行心脏彩色多普勒超声检查示:双房增大，左室肥厚，心包少量积液，左室收缩功能降低，不排除心肌淀粉样改变，给予强心、利尿等治疗心悸有所好转。由于Hb治疗前后无变化，为进一步明确贫血原因而行骨髓穿刺涂片示:浆细胞明显增生占28.5%(以原浆细胞增生为主占21%)，粒系占24%，红系占28%，淋巴系占17.5%，网状细胞占2%，骨髓象呈多发性骨髓瘤。经血液科化疗、支持、对症等治疗，病情稳定出院。
2 体会
该患者病程中以上腹部疼痛、呕血、心悸为主要表现，胃镜诊断胃溃疡出血，影像学显示左侧大量胸腔积液，经止血及抗结核治疗有效，从而忽视了贫血可能并发的其它原因，加之球蛋白异常增高未引起重视，导致了本例患者诊断延误。多发性骨髓瘤是以克隆性浆细胞无节制增生为特点的恶性肿瘤，因浆细胞浸润及其生成的M-蛋白、肿瘤坏死因子、白细胞介素-1β、浆细胞因子等而致的一系列器官功能障碍，典型表现有骨痛、肾脏损害、贫血、蛋白电泳典型M峰等，少见有心肌、舌的淀粉样变。本例患者心脏增大、心功能不全伴大量胸腔积液，可能系心肌淀粉样变所致。
作者单位:610000成都军区机关医院内二科
(收稿日期:2003-03-28)
(编辑 阳光), 百拇医药(向阳)