拇指末端指腹缺损的分型与处理
【摘要】 目的 探讨拇指末端指腹缺损修复的最佳治疗方案及其疗效。方法 依据伤情对163例拇指末端指腹缺损进行临床分型:分2型，4个亚型，并依据拇指末端指腹缺损的分型分别进行植皮、V-Y皮瓣、指掌侧推进皮瓣、带血管神经蒂岛状皮瓣、游离皮瓣不同方法修复。结果 119例于手术后1～4.5年(平均1.75年)获得随访，不同的临床分型与不同修复方法有一定的相关性。结论 有骨外露的Ⅰb、Ⅱb型缺损以带血管神经蒂岛状皮瓣和游离皮瓣修复较好，恢复较为满意;而Ⅰa、Ⅱa型缺损以植皮为好，远期效果基本满意。
关键词 拇指 末端指腹缺损 分型
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)11-0971-03
Classification and treatment of skin defect of the thumb in distal belly-finger
, 百拇医药
Yuan Feng，Yu Guangrong，Cai Xuansong
Dept.of Orthopaedics，Tongji Hospital Affiliated to Shanghai Tongji University，Shanghai200065.
【Abstract】 Objective To study the best effect of reconstruction of skin defect of the thumb in distal belly-finger.Methods 163cases of skin defect of the thumb in distal belly-finger can be divided into two types and four groups(Ⅰa，Ⅰb，Ⅱa，Ⅱb)and were reconstructed by skin graft，V-Y flap，belly-finger advancement of skin flap，vascular pedicled island and minimal free flap.Results 119cases were followed for1～4.5years.There were some relation between differet types and reconstruction.Conclusion It is good for the typeⅠb andⅡb to be reconstructˉed by flap graft，and the typeⅠa andⅡa to be reconstructed by skin graft.The external appearance and function was satisfactory.
, 百拇医药
Key words thumb distal belly-finger skin defect typing
拇指末端指腹在整个手的灵敏感觉中起着非常重要的作用，修复的要求较高，缺损虽小，但处理不当引起的后果比较严重 [1，4] ，如何达到最佳的修复效果是临床上值得研究的问题。自1998年以来，我们依据不同伤情选用不同的手术方法，急诊修复拇指末端指腹缺损163例，现就此类损伤的分型及处理作一讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1998～2002年间，我们共修复拇指末端指腹缺损163例，男117例，女46例，年龄21～65岁，平均43岁;参照拇指末节缺损分型的方法 [1，5] ，按拇指末节指腹缺损的程度(软组织和骨组织)分2型，每型再分成2个亚型。Ⅰ型:末端指腹缺损不超过1.5cm;Ⅰa型:仅有软组织缺损、无骨组织外露;;Ⅰb型末端指腹骨组织外露或伴有部分骨质缺损。Ⅱa型:末端指腹软组织完全缺损，有时涉及中节指腹部，缺损长度大于1.5cm，无骨与肌腱组织外露;Ⅱb型:伴有骨与肌腱组织外露。
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1.2 手术方法 (1)游离植皮术:本组共41例，选择全厚皮片移植于无骨与肌腱组织外露的创面，即Ⅰa、Ⅱa型指腹缺损，其中Ⅰa型指腹缺损8例，Ⅱa型指腹缺损7例。(2)V-Y皮瓣:适用于缺损面积较小的指腹缺损，在缺损的两侧各切取一个三角形皮瓣，内含血管神经束，切断皮下纤维束后推转缝合;其中Ⅰa型指腹缺损14例，Ⅱa型指腹缺损6例，Ⅰb型缺损8例，Ⅱb型缺损6例。(3)指掌侧推进皮瓣:本组共46例，Ⅱa型指腹缺损12例，Ⅰb型缺损16例，Ⅱb型缺损18例，在手指两侧缘作切口，连同皮下组织和指血管神经束游离皮瓣而不损伤腱鞘，向上推转缝合覆盖创面。(4)带血管神经蒂岛状皮瓣手术方法:以各自皮瓣的血管神经束为中心切取皮瓣，通过皮下隧道转移到缺损拇指末端指腹;修复的类型:Ⅰb型缺损16例，Ⅱb型缺损30例。(5)第二掌背动脉游离皮瓣:本组共6例，均为修复拇指末端指腹Ⅱb缺损;第二掌背动脉游离皮瓣手术方法:以第二掌背动脉血管束体表投影为中心设计切皮瓣，沿皮瓣两侧缘切开，在第二掌骨背侧肌表面掀起皮瓣，找到第二掌背血管神经束，在血管束周围保留少量组织，注意将一支手背神经及手背静脉带入皮瓣内，然后游离皮瓣，在手术显微镜下将皮瓣血管神经束与受区血管神经束吻合。
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1.3 随访项目及方法 (1)外形:观测双侧对应手指的色泽形态和皮肤质地，并询问是否开裂、脱屑、有无冻疮等情况。(2)指腹缺损修复后的使用情况:是否在工作和生活中能自然地使用患指，还是由于疼痛或容易触碰等原因而尽量避免使用。(3)出汗情况:在强光下观察缺损指腹修复后的皮纹内有无汗水亮点。(4)感觉的测定 [2] :①用棉絮大头针分别检查触痛觉;②两点辨别觉:用圆规测定指腹两点辨别觉;③按王澍寰法 [3] 测定指端对物体的尖钝，粗细，冷热和硬软等实物感觉和物体辨别觉的综合能力。
2 结果
本组163例拇指末端指腹缺损进行随访，资料完整的119例的结果如下。
2.1 外形 由带血管神经蒂岛状皮瓣或微型游离皮瓣修复的39例手指获得随访，28例手指的色泽形态和皮肤质地接近正常，11例外形稍肿胀，无明显的色素沉着，开裂、脱屑及冻疮等现象。28例V-Y皮瓣修复的指腹疤痕明显;21例指掌侧推进皮瓣修复指腹的手指中15例末节指间关节屈曲畸形，6例有轻度屈曲畸形;41例植皮修复手指的颜色改变较为明显，但其外形与正常手指接近。
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2.2 缺损指腹修复后的使用情况 39例带血管神经蒂岛状皮瓣或微型游离皮瓣修复的手指和41例植皮修复的手指基本能正常使用;28例V-Y皮瓣修复的手指，切口在指腹中央，指腹疤痕明显，指腹易产生麻木及触痛，影响缺损 指腹修复后的使用，21例指掌侧推进皮瓣修复指腹的手指，因手指末节指间关节严重屈曲畸形，手指末节指间关节活动受限。
2.3 出汗情况 88例皮瓣修复的手指中72例出汗明显，41例植皮修复的手指末节出汗稍差。
2.4 重建手指的感觉 痛触觉检查分为过敏、正常、迟钝、消失4级，结果见表1;两点辨别觉和手指的综合感觉能力见表2。
表1 重建手指痛触觉检查 (略)
表2 重建手指的两点辨别觉和综合感觉能力 (略)
3 讨论
, 百拇医药
3.1 拇指末节指腹缺损分型的意义 因拇指末节指腹缺损的面积深度不同，有时难以处理，必须依据缺损的面积和深度作不同处理，选择最佳的治疗方法，以达到最佳的治疗效果，特别是拇指指腹的感觉功能恢复。Ⅰ型缺损面积小，往往可采用V-Y和指掌侧推进皮瓣修复，Ⅱ型因缺损面积较大，难以用以上方法修复，即便勉强修复往往会发生末节指间关节屈曲畸形，因此需采用岛状皮瓣或游离皮瓣加以修复。(1)a亚型因无骨与肌腱组织外露，可采用植皮修复创面;如末端指腹缺损大，也可采用岛状皮瓣或游离皮瓣加以修复。通过对本组41例Ⅰa、Ⅱa型缺损行断层或全厚皮片植皮后随访发现:以这种方法治疗的近期效果较差，患者近期的感觉功能恢复差，早期感觉麻木;患者普遍感觉握物无知觉、易失落或易受到损伤，且从事精细活动有困难。但远期效果要优于V-Y皮瓣指掌侧推进皮瓣，拇指的外观和末节指间关节功能影响小，不易发生末节指间关节屈曲畸形。1年后随访见:皮肤质地、色泽和两点辨别觉与带血管神经蒂岛状皮瓣修复的稍差。但其操作简单，易存活，两点辨别觉:10～15mm。这可能是由于Ⅰa、Ⅱa型缺损创 面存在大量的神经末梢，这些末梢神经能长入皮片中神经感觉末梢器 [6，7] 。(2)b亚型因骨与肌腱组织外露，只能采用岛状皮瓣或游离皮瓣修复，才能获得良好的感觉功能恢复。本组130例Ⅰb、Ⅱb型拇指末端指腹缺损中，有60例采用带血管神经蒂的岛状皮瓣或第二掌背动脉游离皮瓣修复，术后随访感觉功能恢复良好。随访见:指腹感觉功能恢复较其它皮瓣修复的效果好，其两点辨别觉，指端实体感觉综合能力恢复的优良率达90%以上，缺点是手术时间较长且费用高。
, 百拇医药
3.2 不同术式的评价 拇指末端指腹在手的感觉功能中起着非常重要的作用。本组病例采用5种不同方法对拇指末端指腹缺损修复，据我们观察的结果显示:Ⅰb型缺损以指掌侧推进皮瓣为主，方法简单易行，拇指末节指腹感觉功能恢复快;指掌侧推进皮瓣不适合Ⅱb型拇指末端指腹缺损修复，缺点是需在指腹两侧切口，影响拇指的外观和末节指间关节功能，易发生末节指间关节屈曲畸形。而采用V-Y皮瓣虽然能克服这些缺点，但V-Y皮瓣缝合张力较大，皮瓣坏死的可能性较大，一旦坏死势必要造成更大的指腹缺损。本组V-Y皮瓣中有6例部分坏死，V-Y皮瓣修复2例Ⅱb型指腹缺损，其中1例完全坏死，经1个月换药伤口疤痕愈合;另1例拇指皮瓣坏死后即行带血管神经蒂皮瓣修复，指腹感觉功能恢复良好。Ⅱb型指腹缺损有时伴有骨、肌腱缺损或指间关节损伤，手术时应先行肌腱缺损修复和指间关节融合术，然后首选采用带神经蒂的岛状皮瓣修复，将恢复其指腹的感觉功能放在首位。因此修复拇指末端指腹缺损必须从以下两个方面考虑:(1)拇指末端指腹缺损类型;(2)对Ⅰb、Ⅱb型缺损以带血管神经蒂皮瓣修复为主，并强调优先恢复拇指的指腹感觉;对Ⅰa、Ⅱa型缺损以植皮为主，最好采用全厚皮片。
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参考文献
1 侯书键，程国良，方光荣，等.拇指末节部分缺损的再造与修复.中华显微外科杂志，2001，24(1):23-25.
2 成红兵，潘丞中，侍德.游离坶甲皮瓣再造拇指的远期疗效.中华显微外科杂志，1998，21(2):105-106.
3 王澍寰.指端植皮的选择与晚期疗效.中华手外科杂志，1993，2(9):67.
4 Morrison WA.Microvascular segmental thumb reconstruction.Br J Plast Surg，1990，33(6):14.
5 张涤生，王玮，卫连郡.整复外科学，上海:上海科技出版社，1979，437-438.
6 王澍寰.皮肤感觉功能组织结构及康复.中华手外科杂志，1993，2(2):97.
7 顾玉东.手部植皮原则的论述与今后努力方向.中华手外科杂志，1993，2(9):2-3.
作者单位:200065上海上海铁道大学医学院附属甘泉医院骨科
(编辑 清泉), http://www.100md.com(袁锋)
关键词 拇指 末端指腹缺损 分型
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)11-0971-03
Classification and treatment of skin defect of the thumb in distal belly-finger
, 百拇医药
Yuan Feng，Yu Guangrong，Cai Xuansong
Dept.of Orthopaedics，Tongji Hospital Affiliated to Shanghai Tongji University，Shanghai200065.
【Abstract】 Objective To study the best effect of reconstruction of skin defect of the thumb in distal belly-finger.Methods 163cases of skin defect of the thumb in distal belly-finger can be divided into two types and four groups(Ⅰa，Ⅰb，Ⅱa，Ⅱb)and were reconstructed by skin graft，V-Y flap，belly-finger advancement of skin flap，vascular pedicled island and minimal free flap.Results 119cases were followed for1～4.5years.There were some relation between differet types and reconstruction.Conclusion It is good for the typeⅠb andⅡb to be reconstructˉed by flap graft，and the typeⅠa andⅡa to be reconstructed by skin graft.The external appearance and function was satisfactory.
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Key words thumb distal belly-finger skin defect typing
拇指末端指腹在整个手的灵敏感觉中起着非常重要的作用，修复的要求较高，缺损虽小，但处理不当引起的后果比较严重 [1，4] ，如何达到最佳的修复效果是临床上值得研究的问题。自1998年以来，我们依据不同伤情选用不同的手术方法，急诊修复拇指末端指腹缺损163例，现就此类损伤的分型及处理作一讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1998～2002年间，我们共修复拇指末端指腹缺损163例，男117例，女46例，年龄21～65岁，平均43岁;参照拇指末节缺损分型的方法 [1，5] ，按拇指末节指腹缺损的程度(软组织和骨组织)分2型，每型再分成2个亚型。Ⅰ型:末端指腹缺损不超过1.5cm;Ⅰa型:仅有软组织缺损、无骨组织外露;;Ⅰb型末端指腹骨组织外露或伴有部分骨质缺损。Ⅱa型:末端指腹软组织完全缺损，有时涉及中节指腹部，缺损长度大于1.5cm，无骨与肌腱组织外露;Ⅱb型:伴有骨与肌腱组织外露。
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1.2 手术方法 (1)游离植皮术:本组共41例，选择全厚皮片移植于无骨与肌腱组织外露的创面，即Ⅰa、Ⅱa型指腹缺损，其中Ⅰa型指腹缺损8例，Ⅱa型指腹缺损7例。(2)V-Y皮瓣:适用于缺损面积较小的指腹缺损，在缺损的两侧各切取一个三角形皮瓣，内含血管神经束，切断皮下纤维束后推转缝合;其中Ⅰa型指腹缺损14例，Ⅱa型指腹缺损6例，Ⅰb型缺损8例，Ⅱb型缺损6例。(3)指掌侧推进皮瓣:本组共46例，Ⅱa型指腹缺损12例，Ⅰb型缺损16例，Ⅱb型缺损18例，在手指两侧缘作切口，连同皮下组织和指血管神经束游离皮瓣而不损伤腱鞘，向上推转缝合覆盖创面。(4)带血管神经蒂岛状皮瓣手术方法:以各自皮瓣的血管神经束为中心切取皮瓣，通过皮下隧道转移到缺损拇指末端指腹;修复的类型:Ⅰb型缺损16例，Ⅱb型缺损30例。(5)第二掌背动脉游离皮瓣:本组共6例，均为修复拇指末端指腹Ⅱb缺损;第二掌背动脉游离皮瓣手术方法:以第二掌背动脉血管束体表投影为中心设计切皮瓣，沿皮瓣两侧缘切开，在第二掌骨背侧肌表面掀起皮瓣，找到第二掌背血管神经束，在血管束周围保留少量组织，注意将一支手背神经及手背静脉带入皮瓣内，然后游离皮瓣，在手术显微镜下将皮瓣血管神经束与受区血管神经束吻合。
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1.3 随访项目及方法 (1)外形:观测双侧对应手指的色泽形态和皮肤质地，并询问是否开裂、脱屑、有无冻疮等情况。(2)指腹缺损修复后的使用情况:是否在工作和生活中能自然地使用患指，还是由于疼痛或容易触碰等原因而尽量避免使用。(3)出汗情况:在强光下观察缺损指腹修复后的皮纹内有无汗水亮点。(4)感觉的测定 [2] :①用棉絮大头针分别检查触痛觉;②两点辨别觉:用圆规测定指腹两点辨别觉;③按王澍寰法 [3] 测定指端对物体的尖钝，粗细，冷热和硬软等实物感觉和物体辨别觉的综合能力。
2 结果
本组163例拇指末端指腹缺损进行随访，资料完整的119例的结果如下。
2.1 外形 由带血管神经蒂岛状皮瓣或微型游离皮瓣修复的39例手指获得随访，28例手指的色泽形态和皮肤质地接近正常，11例外形稍肿胀，无明显的色素沉着，开裂、脱屑及冻疮等现象。28例V-Y皮瓣修复的指腹疤痕明显;21例指掌侧推进皮瓣修复指腹的手指中15例末节指间关节屈曲畸形，6例有轻度屈曲畸形;41例植皮修复手指的颜色改变较为明显，但其外形与正常手指接近。
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2.2 缺损指腹修复后的使用情况 39例带血管神经蒂岛状皮瓣或微型游离皮瓣修复的手指和41例植皮修复的手指基本能正常使用;28例V-Y皮瓣修复的手指，切口在指腹中央，指腹疤痕明显，指腹易产生麻木及触痛，影响缺损 指腹修复后的使用，21例指掌侧推进皮瓣修复指腹的手指，因手指末节指间关节严重屈曲畸形，手指末节指间关节活动受限。
2.3 出汗情况 88例皮瓣修复的手指中72例出汗明显，41例植皮修复的手指末节出汗稍差。
2.4 重建手指的感觉 痛触觉检查分为过敏、正常、迟钝、消失4级，结果见表1;两点辨别觉和手指的综合感觉能力见表2。
表1 重建手指痛触觉检查 (略)
表2 重建手指的两点辨别觉和综合感觉能力 (略)
3 讨论
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3.1 拇指末节指腹缺损分型的意义 因拇指末节指腹缺损的面积深度不同，有时难以处理，必须依据缺损的面积和深度作不同处理，选择最佳的治疗方法，以达到最佳的治疗效果，特别是拇指指腹的感觉功能恢复。Ⅰ型缺损面积小，往往可采用V-Y和指掌侧推进皮瓣修复，Ⅱ型因缺损面积较大，难以用以上方法修复，即便勉强修复往往会发生末节指间关节屈曲畸形，因此需采用岛状皮瓣或游离皮瓣加以修复。(1)a亚型因无骨与肌腱组织外露，可采用植皮修复创面;如末端指腹缺损大，也可采用岛状皮瓣或游离皮瓣加以修复。通过对本组41例Ⅰa、Ⅱa型缺损行断层或全厚皮片植皮后随访发现:以这种方法治疗的近期效果较差，患者近期的感觉功能恢复差，早期感觉麻木;患者普遍感觉握物无知觉、易失落或易受到损伤，且从事精细活动有困难。但远期效果要优于V-Y皮瓣指掌侧推进皮瓣，拇指的外观和末节指间关节功能影响小，不易发生末节指间关节屈曲畸形。1年后随访见:皮肤质地、色泽和两点辨别觉与带血管神经蒂岛状皮瓣修复的稍差。但其操作简单，易存活，两点辨别觉:10～15mm。这可能是由于Ⅰa、Ⅱa型缺损创 面存在大量的神经末梢，这些末梢神经能长入皮片中神经感觉末梢器 [6，7] 。(2)b亚型因骨与肌腱组织外露，只能采用岛状皮瓣或游离皮瓣修复，才能获得良好的感觉功能恢复。本组130例Ⅰb、Ⅱb型拇指末端指腹缺损中，有60例采用带血管神经蒂的岛状皮瓣或第二掌背动脉游离皮瓣修复，术后随访感觉功能恢复良好。随访见:指腹感觉功能恢复较其它皮瓣修复的效果好，其两点辨别觉，指端实体感觉综合能力恢复的优良率达90%以上，缺点是手术时间较长且费用高。
, 百拇医药
3.2 不同术式的评价 拇指末端指腹在手的感觉功能中起着非常重要的作用。本组病例采用5种不同方法对拇指末端指腹缺损修复，据我们观察的结果显示:Ⅰb型缺损以指掌侧推进皮瓣为主，方法简单易行，拇指末节指腹感觉功能恢复快;指掌侧推进皮瓣不适合Ⅱb型拇指末端指腹缺损修复，缺点是需在指腹两侧切口，影响拇指的外观和末节指间关节功能，易发生末节指间关节屈曲畸形。而采用V-Y皮瓣虽然能克服这些缺点，但V-Y皮瓣缝合张力较大，皮瓣坏死的可能性较大，一旦坏死势必要造成更大的指腹缺损。本组V-Y皮瓣中有6例部分坏死，V-Y皮瓣修复2例Ⅱb型指腹缺损，其中1例完全坏死，经1个月换药伤口疤痕愈合;另1例拇指皮瓣坏死后即行带血管神经蒂皮瓣修复，指腹感觉功能恢复良好。Ⅱb型指腹缺损有时伴有骨、肌腱缺损或指间关节损伤，手术时应先行肌腱缺损修复和指间关节融合术，然后首选采用带神经蒂的岛状皮瓣修复，将恢复其指腹的感觉功能放在首位。因此修复拇指末端指腹缺损必须从以下两个方面考虑:(1)拇指末端指腹缺损类型;(2)对Ⅰb、Ⅱb型缺损以带血管神经蒂皮瓣修复为主，并强调优先恢复拇指的指腹感觉;对Ⅰa、Ⅱa型缺损以植皮为主，最好采用全厚皮片。
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参考文献
1 侯书键，程国良，方光荣，等.拇指末节部分缺损的再造与修复.中华显微外科杂志，2001，24(1):23-25.
2 成红兵，潘丞中，侍德.游离坶甲皮瓣再造拇指的远期疗效.中华显微外科杂志，1998，21(2):105-106.
3 王澍寰.指端植皮的选择与晚期疗效.中华手外科杂志，1993，2(9):67.
4 Morrison WA.Microvascular segmental thumb reconstruction.Br J Plast Surg，1990，33(6):14.
5 张涤生，王玮，卫连郡.整复外科学，上海:上海科技出版社，1979，437-438.
6 王澍寰.皮肤感觉功能组织结构及康复.中华手外科杂志，1993，2(2):97.
7 顾玉东.手部植皮原则的论述与今后努力方向.中华手外科杂志，1993，2(9):2-3.
作者单位:200065上海上海铁道大学医学院附属甘泉医院骨科
(编辑 清泉), http://www.100md.com(袁锋)