血管夹在胆囊逆行切除术中的应用
【摘要】 目的 探讨胆囊切除术的方法，减少其并发症。方法 在胆囊切除术中，用血管夹夹住胆囊颈部，然后行胆囊逆行切除。结果 103例，术中出血20～120ml，平均出血40ml，无胆管损伤及胆瘘发生，无残留结石。结论 胆囊逆行切除术中用血管夹方法简便，出血量少，术中视野清楚，肝外胆管不易损伤，安全有效，并发症少。
关键词 血管夹 胆囊逆行切除
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)05-0411-01
我院1999年2月～2002年4月行胆囊切除263例，其中103例行逆行切除，胆囊逆行切除时应用血管夹简单方便，安全，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组103例，女67例，男36例;慢性胆囊炎12例，胆囊息肉9例，胆囊结石82例;术前均查B超，部分查CT。单纯切除胆囊94例，术中决定探查9例;住院7～20天，平均8.7天;全部治愈，无死亡病例。
, 百拇医药
1.2 方法 采用硬膜外麻醉或气管插管麻醉。左上腹直肌切口或右肋缘外斜切口，打开腹腔探查胆囊，肝外胆管，胆囊颈部有粘连者松解粘连，在肝十二指肠韧带前外侧，胆囊管处上一血管夹，逆行切除胆囊，如出血较多或有第一肝门阻断的情况，立即调整血管夹的位置或调换血管夹的型号，当分离至胆囊三角区时要格外小心，找出胆囊动脉结扎。在居胆总管0.5cm处离断胆囊管，缝合结扎残端。胆囊床处常规放置橡皮引流管，如有指征应探查胆总管。
2 结果
本组103例全部治愈，无肝外胆管损伤及胆瘘发生，无结石残留。
3 讨论
胆囊疾病，如胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎是外科常见疾病，手术切除胆囊是主要治疗方法。胆囊切除是一个较复杂细致的手术，稍有不慎将会发生严重的并发症:胆管损伤、胆瘘、大出血、结石残留等。对于胆囊周围有粘连、炎症水肿、局部解剖不清的病人应采取逆行切除，而胆囊逆行切除出血较多，胆囊内小结石受挤压进入胆总管一直是我们所担心的问题。1999年2月～2002年4月我院在逆行切除胆囊时在胆囊颈部夹一血管夹，解决了上述问题，本组术中出血20～120ml，平均40ml，明显少于传统术式的出血量。应注意的是当解剖到胆囊三角区，松掉血管夹后，应用止血钳轻轻触动创面，以发现漏扎的小血管。文献曾有门脉高压症合并胆囊结石行胆囊切除大出血致死的报道，因此应引起我们的重视。
, 百拇医药
胆道损伤是胆囊切除术中少见的并发症，发病率国内为0.27%～0.81% [1] ，死亡率达5.5% [2] ，其原因主要有局部解剖变异，胆囊三角区水肿、粘连严重等。在没有弄清胆管间相互关系时不要盲目切断胆囊管，如果能确认肝总管、胆总管、胆囊管三者的关系，可有效防止胆道损伤。处理胆囊管时应在无张力下进行，否则胆总管有可能被牵拉屈曲，误认为胆囊管的延伸部分而被结扎。位于胆囊管内的结石致使胆囊管增粗变短或实际上胆囊管已不存在，手术时若不注意很容易误将胆总管切除。再一是为了预防胆瘘，对胆囊三角内细小条索状物应仔细结扎，可以防止细小副肝管所致胆瘘。关腹前冲洗肝下间隙后，用洁白盐水纱布放置数分钟后取出，检查纱布可以及时发现是否有胆漏存在。本组由于出血少，视野清楚，病例数较少，未发生胆管损伤及胆瘘。胆囊切除术后残石率1.1%～4.3% [3] ，胆囊结石继发胆总管结石率为10%～20% [4] ，手术中操作不当易将小结石(特别是泥沙样结石)挤入胆总管，小切口切除胆囊时残石率更高。本组9例因发现胆总管增粗或触及胆总管结石行胆总管探查术后均恢复顺利，随访6～24月，未发现残留结石和继发结石。
, 百拇医药
参考文献
1 夏亮芳.医源性胆管损伤的预防和治疗.普外临床，1993，8(4):201.
2 戴显伟，陈亚伟，高志清，等.医源性肝胆管损伤的原因及处理.中国实用外科杂志，1999，19(8):485.
3 汤笃礼.胆囊切除后早期再手术的一些问题.腹部外科，1990，3:31.
4 黄志强.现代腹部外科，第1版.长沙:湖南科学技术出版社，1994，462.
作者单位:463800河南省上蔡县人民医院
(收稿日期:2003-08-18)
(编辑 紫草), 百拇医药(叶广耀)
关键词 血管夹 胆囊逆行切除
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)05-0411-01
我院1999年2月～2002年4月行胆囊切除263例，其中103例行逆行切除，胆囊逆行切除时应用血管夹简单方便，安全，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组103例，女67例，男36例;慢性胆囊炎12例，胆囊息肉9例，胆囊结石82例;术前均查B超，部分查CT。单纯切除胆囊94例，术中决定探查9例;住院7～20天，平均8.7天;全部治愈，无死亡病例。
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1.2 方法 采用硬膜外麻醉或气管插管麻醉。左上腹直肌切口或右肋缘外斜切口，打开腹腔探查胆囊，肝外胆管，胆囊颈部有粘连者松解粘连，在肝十二指肠韧带前外侧，胆囊管处上一血管夹，逆行切除胆囊，如出血较多或有第一肝门阻断的情况，立即调整血管夹的位置或调换血管夹的型号，当分离至胆囊三角区时要格外小心，找出胆囊动脉结扎。在居胆总管0.5cm处离断胆囊管，缝合结扎残端。胆囊床处常规放置橡皮引流管，如有指征应探查胆总管。
2 结果
本组103例全部治愈，无肝外胆管损伤及胆瘘发生，无结石残留。
3 讨论
胆囊疾病，如胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎是外科常见疾病，手术切除胆囊是主要治疗方法。胆囊切除是一个较复杂细致的手术，稍有不慎将会发生严重的并发症:胆管损伤、胆瘘、大出血、结石残留等。对于胆囊周围有粘连、炎症水肿、局部解剖不清的病人应采取逆行切除，而胆囊逆行切除出血较多，胆囊内小结石受挤压进入胆总管一直是我们所担心的问题。1999年2月～2002年4月我院在逆行切除胆囊时在胆囊颈部夹一血管夹，解决了上述问题，本组术中出血20～120ml，平均40ml，明显少于传统术式的出血量。应注意的是当解剖到胆囊三角区，松掉血管夹后，应用止血钳轻轻触动创面，以发现漏扎的小血管。文献曾有门脉高压症合并胆囊结石行胆囊切除大出血致死的报道，因此应引起我们的重视。
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胆道损伤是胆囊切除术中少见的并发症，发病率国内为0.27%～0.81% [1] ，死亡率达5.5% [2] ，其原因主要有局部解剖变异，胆囊三角区水肿、粘连严重等。在没有弄清胆管间相互关系时不要盲目切断胆囊管，如果能确认肝总管、胆总管、胆囊管三者的关系，可有效防止胆道损伤。处理胆囊管时应在无张力下进行，否则胆总管有可能被牵拉屈曲，误认为胆囊管的延伸部分而被结扎。位于胆囊管内的结石致使胆囊管增粗变短或实际上胆囊管已不存在，手术时若不注意很容易误将胆总管切除。再一是为了预防胆瘘，对胆囊三角内细小条索状物应仔细结扎，可以防止细小副肝管所致胆瘘。关腹前冲洗肝下间隙后，用洁白盐水纱布放置数分钟后取出，检查纱布可以及时发现是否有胆漏存在。本组由于出血少，视野清楚，病例数较少，未发生胆管损伤及胆瘘。胆囊切除术后残石率1.1%～4.3% [3] ，胆囊结石继发胆总管结石率为10%～20% [4] ，手术中操作不当易将小结石(特别是泥沙样结石)挤入胆总管，小切口切除胆囊时残石率更高。本组9例因发现胆总管增粗或触及胆总管结石行胆总管探查术后均恢复顺利，随访6～24月，未发现残留结石和继发结石。
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参考文献
1 夏亮芳.医源性胆管损伤的预防和治疗.普外临床，1993，8(4):201.
2 戴显伟，陈亚伟，高志清，等.医源性肝胆管损伤的原因及处理.中国实用外科杂志，1999，19(8):485.
3 汤笃礼.胆囊切除后早期再手术的一些问题.腹部外科，1990，3:31.
4 黄志强.现代腹部外科，第1版.长沙:湖南科学技术出版社，1994，462.
作者单位:463800河南省上蔡县人民医院
(收稿日期:2003-08-18)
(编辑 紫草), 百拇医药(叶广耀)