成人Still’s病发热的伤寒辨证
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)05-0430-02
成人Still’s病(成人斯蒂尔病)(adult onset still’s disˉease，AOSD)是病因未明的以高热、一过性多形性皮疹、关节炎(痛)为主要表现，并伴有周围白细胞升高，肝脾及淋巴结肿大等系统受累的一种临床综合征。既往认为成人Still’s病就其临床表现特征属于“热痹”、“暑温”、“湿温”范畴，凡具有全身发热，关节肌肉灼热、或疼痛、或红肿者统称为热痹，多从卫气营血论治，笔者认为其并不尽然，此病情复杂，症见多端，不可始终从一辨证。笔者从多年对多例急性期成人Still’s病病人发热的临床表现发现，急性期成人Still’s病病人发热大致有3类:(1)发病早期，多先有严重的恶风恶寒、寒战、甚者四肢拘急，身体蜷缩，关节、肌肉以及项脊发紧、僵硬、疼痛，甚或全身体痛，头痛，咽痛，口渴或不渴，其脉或浮或紧或率;而后发热，皮肤红疹，其恶风寒、寒战、体痛、头痛不减，脉数;此后遍身大汗出，汗出热退，而恶寒、寒战、关节肌肉疼痛，头痛，皮肤红疹骤减或消，全身体松，其脉柔缓，如常人，次日又起。(2)病至中期，以上症状每日发作2～4次，每日多个发热高峰，可见瘰疬肿大。(3)反复发热日久不退，病势加重，其发热之势已无间断，此高热终日不退，只有程度高低变化的不同，关节肌肉疼痛，头痛，咽痛，瘰疬肿大，皮肤斑疹诸症加重，其间无缓，口大渴而多饮，大汗出，潮热，烦躁谵语，大便闭或不闭，而此间恶风恶寒之表证消失。
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笔者为全国第三批名老中医师带徒，师从谢海洲教授，谢海洲教授是全国著名的中医学家，北京中医药大学名誉教授，中国中医研究院资深研究员，首批国家级名老中医之一。谢老幼承家技，拜赵黄等多位名医为师，集多家之所长，从事临床、科研、教学工作60余载，通医理，讲疗效，重养生。老师治学严谨，使吾研读《医学心悟》，细玩其间，方读第2卷《伤寒类伤寒辨》，与师探讨，问其所疑，师指路明，即豁然开朗，对急性期成人Still’s病病人发热的辨证论治另有所悟，卫气营血论治，此其一也，然从伤寒六经未尝不可，而其证其理似有更妥之处，为其二也。
1 分型
1.1 病在初期于太阳 急性期成人Still’s病病人发热早期，恶寒与发热并重，伴有身高，头痛，咽痛，口渴或不渴，其脉或浮或紧或弦;得汗而解如常人，次日又起。此期从伤寒六经辨证当属太阳经证。“有一分恶寒，便有一分表证”，此为寒邪入侵，客于皮毛肌肤，而见四肢拘急，身体蜷缩，寒凝经脉，闭阳不能外达，气血不通，四肢清窍失于温煦濡养，可见关节、肌肉以及项脊发紧、僵硬、疼痛，甚或全身体痛，头痛，咽痛，其脉或浮或紧或弦，正邪交争，寒战发热，汗出邪退，其人自安。可选用辛散之剂，如麻黄汤、加味香苏散、柴葛解肌汤之类加减。
, 百拇医药
1.2 寒热间作在少阳 发热中期，恶寒发热每日发作2～4次，每日多个发热高峰，身痛，头痛，咽痛，并见瘰疬肿大。此时寒热往来，多属少阳经受病，宜用小柴胡汤和解之。如《医学心悟·第2卷·少阳经证》所述“仲景云:少阳证，但见一二症即是，不必悉具。此经有三禁，吐、汗、下是也。然少阳有兼表、兼里者，务在随时变通，不得以三禁之说而拘泥也。”其有便闭者，当选大柴胡汤。《医学心悟·第2卷·少阳经证》曰:“由少阳传入阳明之腑，表证未除，里热已结，故见往来寒热，当用大柴胡汤攻之。”
1.3 热深入里传入阳明 发热日久不退，病势深入，其表证入里而化热，高热无间断，病已传阳明经也。其仍有表证未解者，《医学心悟·第2卷·阳明经证》曰:“此阳明本经证，其经去太阳经不远，亦有头痛发热，宜用葛根汤解肌，不可误认为腑病，而用清凉攻下之法”。其高热而无表证，但无便闭者，白虎汤方解之，如《医学心悟·第2卷·阳明腑病》云:“治阳明腑病，脉洪大、蒸热、潮热、谵语、烦渴、自汗，或胃热发斑，但腹中未坚硬，大便未闭结，此阳明散漫之热，邪未结聚，故用本方，辛凉和解之剂。其高热而无表证，但有便闭者，此结骤之热已坚实，宜承气类下之。
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2 讨论
成人Still’s病的发病机制西医认为可能与感染、免疫、遗传有关，尤以感染可能性大，许多患者在发病前曾有上呼吸道感染病史。发病时表现为咽炎，牙龈炎，血清抗“O”滴 度升高，咽拭子培养有链球菌生长，并从病人感染的齿槽中培养出链球菌，制备自身疫苗注射后而获得成功，认为本病可能是免疫反应性疾病。在部分患者血清中发现抗肠耶耳森菌抗体、抗风疹病毒抗体、抗腮腺炎病毒抗体及葡萄球菌A免疫复合物，故有人认为成人斯蒂尔病的发病与感染有一定关系。从祖国医学认为本病的发病亦与外感有关，3类急性期成人Still’s病病人发热的临床症状符合伤寒三阳经表现，急性期成人Still’s病发热演变符合伤寒六经的演变规律，正若《医学心悟·第1卷·伤寒主治四字论》云:“凡伤寒自阳经传入者，为热邪。不由阳经传入，而直入阴经者谓之中寒，则为寒邪。”其辨证论治无不体现着表、里、寒、热之伤寒主治四字真谛。
或有人疑咽痛、瘰疬多热病，何以伤寒六经辨证?咽痛乳蛾喉风确为急性期成人Still’s病所常见，但亦可为六经辨证，正如《医学心悟·第4卷·咽喉》曰:“咽喉之病，狭热者十之六、七，狭寒者十之二、三，而风寒包火者，则十中之八、九。古人开手一方，只用甘草、桔梗，《三因方》加以荆芥，其牛蒡子、薄荷、贝母、川连之类，皆出后人续补。可见咽喉之病，不便轻用凉药，而专主开发升散者，所谓结者开之，火郁发之是已。及其火势极盛，则清剂方施，结热下粘焦而攻法始用，非得已也。”瘰疬者，确火也，然为郁而化火。在阳明者为实热;在少阳者，此乃胆经，胆与肝脏相表里，实为肝火也。《医学心悟·第4卷·瘰疬》云:“瘰疬者，肝病也。肝主筋，肝经血燥有火，则筋急而生瘰。”
作者单位:100053中国中医研究院广安门医院
(收稿日期:2003-08-21)
(编辑 木子), 百拇医药(张华东)
成人Still’s病(成人斯蒂尔病)(adult onset still’s disˉease，AOSD)是病因未明的以高热、一过性多形性皮疹、关节炎(痛)为主要表现，并伴有周围白细胞升高，肝脾及淋巴结肿大等系统受累的一种临床综合征。既往认为成人Still’s病就其临床表现特征属于“热痹”、“暑温”、“湿温”范畴，凡具有全身发热，关节肌肉灼热、或疼痛、或红肿者统称为热痹，多从卫气营血论治，笔者认为其并不尽然，此病情复杂，症见多端，不可始终从一辨证。笔者从多年对多例急性期成人Still’s病病人发热的临床表现发现，急性期成人Still’s病病人发热大致有3类:(1)发病早期，多先有严重的恶风恶寒、寒战、甚者四肢拘急，身体蜷缩，关节、肌肉以及项脊发紧、僵硬、疼痛，甚或全身体痛，头痛，咽痛，口渴或不渴，其脉或浮或紧或率;而后发热，皮肤红疹，其恶风寒、寒战、体痛、头痛不减，脉数;此后遍身大汗出，汗出热退，而恶寒、寒战、关节肌肉疼痛，头痛，皮肤红疹骤减或消，全身体松，其脉柔缓，如常人，次日又起。(2)病至中期，以上症状每日发作2～4次，每日多个发热高峰，可见瘰疬肿大。(3)反复发热日久不退，病势加重，其发热之势已无间断，此高热终日不退，只有程度高低变化的不同，关节肌肉疼痛，头痛，咽痛，瘰疬肿大，皮肤斑疹诸症加重，其间无缓，口大渴而多饮，大汗出，潮热，烦躁谵语，大便闭或不闭，而此间恶风恶寒之表证消失。
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笔者为全国第三批名老中医师带徒，师从谢海洲教授，谢海洲教授是全国著名的中医学家，北京中医药大学名誉教授，中国中医研究院资深研究员，首批国家级名老中医之一。谢老幼承家技，拜赵黄等多位名医为师，集多家之所长，从事临床、科研、教学工作60余载，通医理，讲疗效，重养生。老师治学严谨，使吾研读《医学心悟》，细玩其间，方读第2卷《伤寒类伤寒辨》，与师探讨，问其所疑，师指路明，即豁然开朗，对急性期成人Still’s病病人发热的辨证论治另有所悟，卫气营血论治，此其一也，然从伤寒六经未尝不可，而其证其理似有更妥之处，为其二也。
1 分型
1.1 病在初期于太阳 急性期成人Still’s病病人发热早期，恶寒与发热并重，伴有身高，头痛，咽痛，口渴或不渴，其脉或浮或紧或弦;得汗而解如常人，次日又起。此期从伤寒六经辨证当属太阳经证。“有一分恶寒，便有一分表证”，此为寒邪入侵，客于皮毛肌肤，而见四肢拘急，身体蜷缩，寒凝经脉，闭阳不能外达，气血不通，四肢清窍失于温煦濡养，可见关节、肌肉以及项脊发紧、僵硬、疼痛，甚或全身体痛，头痛，咽痛，其脉或浮或紧或弦，正邪交争，寒战发热，汗出邪退，其人自安。可选用辛散之剂，如麻黄汤、加味香苏散、柴葛解肌汤之类加减。
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1.2 寒热间作在少阳 发热中期，恶寒发热每日发作2～4次，每日多个发热高峰，身痛，头痛，咽痛，并见瘰疬肿大。此时寒热往来，多属少阳经受病，宜用小柴胡汤和解之。如《医学心悟·第2卷·少阳经证》所述“仲景云:少阳证，但见一二症即是，不必悉具。此经有三禁，吐、汗、下是也。然少阳有兼表、兼里者，务在随时变通，不得以三禁之说而拘泥也。”其有便闭者，当选大柴胡汤。《医学心悟·第2卷·少阳经证》曰:“由少阳传入阳明之腑，表证未除，里热已结，故见往来寒热，当用大柴胡汤攻之。”
1.3 热深入里传入阳明 发热日久不退，病势深入，其表证入里而化热，高热无间断，病已传阳明经也。其仍有表证未解者，《医学心悟·第2卷·阳明经证》曰:“此阳明本经证，其经去太阳经不远，亦有头痛发热，宜用葛根汤解肌，不可误认为腑病，而用清凉攻下之法”。其高热而无表证，但无便闭者，白虎汤方解之，如《医学心悟·第2卷·阳明腑病》云:“治阳明腑病，脉洪大、蒸热、潮热、谵语、烦渴、自汗，或胃热发斑，但腹中未坚硬，大便未闭结，此阳明散漫之热，邪未结聚，故用本方，辛凉和解之剂。其高热而无表证，但有便闭者，此结骤之热已坚实，宜承气类下之。
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成人Still’s病的发病机制西医认为可能与感染、免疫、遗传有关，尤以感染可能性大，许多患者在发病前曾有上呼吸道感染病史。发病时表现为咽炎，牙龈炎，血清抗“O”滴 度升高，咽拭子培养有链球菌生长，并从病人感染的齿槽中培养出链球菌，制备自身疫苗注射后而获得成功，认为本病可能是免疫反应性疾病。在部分患者血清中发现抗肠耶耳森菌抗体、抗风疹病毒抗体、抗腮腺炎病毒抗体及葡萄球菌A免疫复合物，故有人认为成人斯蒂尔病的发病与感染有一定关系。从祖国医学认为本病的发病亦与外感有关，3类急性期成人Still’s病病人发热的临床症状符合伤寒三阳经表现，急性期成人Still’s病发热演变符合伤寒六经的演变规律，正若《医学心悟·第1卷·伤寒主治四字论》云:“凡伤寒自阳经传入者，为热邪。不由阳经传入，而直入阴经者谓之中寒，则为寒邪。”其辨证论治无不体现着表、里、寒、热之伤寒主治四字真谛。
或有人疑咽痛、瘰疬多热病，何以伤寒六经辨证?咽痛乳蛾喉风确为急性期成人Still’s病所常见，但亦可为六经辨证，正如《医学心悟·第4卷·咽喉》曰:“咽喉之病，狭热者十之六、七，狭寒者十之二、三，而风寒包火者，则十中之八、九。古人开手一方，只用甘草、桔梗，《三因方》加以荆芥，其牛蒡子、薄荷、贝母、川连之类，皆出后人续补。可见咽喉之病，不便轻用凉药，而专主开发升散者，所谓结者开之，火郁发之是已。及其火势极盛，则清剂方施，结热下粘焦而攻法始用，非得已也。”瘰疬者，确火也，然为郁而化火。在阳明者为实热;在少阳者，此乃胆经，胆与肝脏相表里，实为肝火也。《医学心悟·第4卷·瘰疬》云:“瘰疬者，肝病也。肝主筋，肝经血燥有火，则筋急而生瘰。”
作者单位:100053中国中医研究院广安门医院
(收稿日期:2003-08-21)
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