轻中度高血压性脑出血患者180例早期应用甘露醇的疗效比较
【摘要】 目的 观察早期应用20%甘露醇注射液，对轻、中度高血压性脑出血患者继续出血的影响，探讨其应用时机。方法 选取出血量不超过50ml的幕上非丘脑性高血压性脑出血患者180例，分为治疗组和对照组各90例，分别在起病24h后和6h内应用20%甘露醇，并在治疗开始和治疗第15天时，比较两组治疗效果。结果 治疗组和对照组治愈好转率分别为74.4%、58.9%;继续出血发生率分别为29.7%、52%;病死率分别为8.9%、12.2%。结论 治疗组(24h后应用组)较对照组(6h内应用组)对继续出血的影响小，疗效与安全性较高。表明治疗轻、中度高血压性脑出血患者，选择发病24h后应用甘露醇的治疗时机，具有合理治疗和推广应用的临床意义。
关键词 甘露醇 轻、中度脑出血 应用时机 继续出血
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)11-0983-02
Comparision of180patients with small volume of hypertensive cerebral
, http://www.100md.com
hemorrhage intravenously injected with mannitol
Ma Bingsheng，Yuan Dongcai，He Xiuru，et al.
The People’s Hospital of Fu Cheng，He Bei053000.
【Abstract】 Objective To investigate effect of intrarenous20%mannitol on early enlargement of hematoma in patients with small volume of hypertensive cerebral hemorrhage after6hours and24hours respectively，and its use of time.Methods 180patients with early hypertensive cerebral hemorrhage，which volume of hematoma is less than50millilitres，were rand only divided into treatment group and observation group with basic treatment were indentical.obˉservation group were injected with20%mannitol24hours after and6hours，the effects of treatment were remarked and compared at the beginning and after15days respectrvely.Results Treatment group and observation group is74.44%and58.89%in the rate of cure:the incidenceof enlarging hematoma is29.73%and52%;mortality is8.89%and12.22%，respectively.Conclusion 20%mannitol used after6hours may canse or enlarge hematona in patients with small volume of early hypertensive cerebral hemorhage，and aftects clinical treatment and safely.But24hours it is relatively safe.
, http://www.100md.com
Key words mannitol small volume of cerebral hemorrhage use of time enlargerment of hematoma
高血压性脑出血是一种发病率和死亡率均很高的急性脑血管病，其病理损害主要是颅内出血、脑组织水肿、颅压升高，引起一系列临床症状。原来认为:高血压性脑出血的出血过程多为一过性 [1] ，入院后症状加重主要是脑水肿所致。因此，治疗高血压性脑出血首选20%甘露醇静滴，一直被一些基层医生作为一种治疗常规在临床上广泛应用，而对出血量、出血部位和出血时间等考虑较少。随着近年来CT和MRI的广泛应用，动态观察和血管造影证实一部分高血压性脑出血患者，入院后一段时间内还存在继续出血，其发生率国外报道为38% [2] ;国内对50例有CT资料并尸解的脑出血患者分析表明，早期继续出血者占52% [3] ，继续出血的持续时间有人认为在6h或24h内 [4] 。鉴于以上观点，对甘露醇的用药时机，尚无一致意见。为此，笔者对发病24h后和6h内应用20%甘露醇治疗轻中度、幕上非丘脑性脑出血的疗效，进行了临床观察和对比研究。因为丘脑及幕下出血患者病情危重，血肿扩大的发生率高，故不做为观察对象。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 资料来源 1999年1月～2003年3月，在神经内科住院患者中，选择轻中度、幕上非丘脑性高血压性脑出血患者180例，其中男99例，女81例;年龄42～81岁，平均60.83岁。全部患者按照入院序数随机分为治疗组(出血24h后用甘露醇)和对照组(出血6h内用甘露醇)各90例。入院时均查脑CT，出血量>50ml(按多田氏公式计算)，有明显的意识障碍及合并严重心、肝、肾疾病者除外。两组患者出血量、出血部位和临床神经功能缺损程度评分差异均无显著性，P均>0.05，详见表1。
表1 两组患者出血量、出血部位和神经功能缺损程度评分统计 (略)
1.2 治疗方法 两组患者均给5%葡萄糖250ml，加吡拉西坦(脑复康)8mg，5%葡萄糖500ml，加胰岛素8U+10%氯化钾10ml，每日静脉滴注，连用15天。治疗组在起病24h后，对照组在起病6h内应用20%甘露醇250ml静脉滴注，每天2～4次，连用7～15天;出血量>30ml者给5%葡萄糖500ml+酚磺乙胺(止血定)4g+维生素C2g静脉滴注，每日1次，连用3～7天;必要时给呋塞米(速尿)20～40mg静脉滴入。其他治疗如低流量吸氧，防治并发症，康复治疗等两组差异无显著性。
, 百拇医药
1.3 疗效评定标准 采用1995年全国第四届脑血管病学术会议通过“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准” [5] ，于病程第1和第15天进行功能评分，评定治疗效果。症状加重者及时复查脑CT，出血量较入院时增大5ml以上者视为继续出血。治疗转归分5个等级 [5] :(1)基本痊愈:功能缺损程度评分减少91%以上，病残程度为0级;(2)显效进步:功能缺损程度评分减少46%～90%，病残程度为1～3级;(3)进步:功能缺损程度评分减少18%～45%，病残程度为4～5级;(4)无效或恶化:功能缺损程度评分减少17%以下或有增加，病残程度为6～7级;(5)死亡。
1.4 资料统计 应用X 2 检验行统计学处理。
2 结果
两组患者于治疗第15天的疗效评定为治疗组基本痊愈好转率明显高于对照组，差异有显著性。两组患者共有77例复查了脑CT，治疗组37例，出血量较前增多11例，占29.7%;对照组40例，出血量较前增多21例，占52.5%;两组比较差异有显著性(P<0.05)。两组患者死亡原因主要为继续出血、脑疝、应激性溃疡和呼吸道感染。
, 百拇医药
治疗组90例，基本痊愈13例(14.4%)，显著进步22例(24.4%)，进步32例(35.56%)，无效或恶化15例(16.7%)，死亡8例(8.9%);对照组90例，基本痊愈11例(12.2%)，显著进步18例(20%)，进步24例(26.7%)，无效或恶化26例(28.9%)，死亡11例(12.2%)。治疗组、对照组治愈好转率(基本痊愈+显著进步+进步)分别为74.4%、58.9%，P<0.05。
3 讨论
高血压性脑出血根据出血量的多少，临床上可分为3类:出血量<20ml为小量，20～50ml为中等量，>50ml为大量脑出血。本文所指轻、中度脑出血包括小量和中等量出血患者。轻、中度高血压性脑出血，多为较小血管破裂，发病过程相对缓慢，由于机体的缓冲代偿作用，颅内压增高不明显，临床症状相对较轻。但有部分患者出血过程为活动 性 [6] ，因此应用20%甘露醇易诱发或加重继续出血。据石义亭等报道 [1] ，治疗幕上非丘脑性轻、中度脑出血患者，在24h后应用甘露醇比在6h内应用者血肿扩大率低，差异有非常显著性(P<0.01)。我们临床观察:治疗组治愈好转率明显高于对照组，继续出血发生率、死亡率明显低于对照组，和文献报道相一致，表明轻、中度高血压性脑出血早期应用甘露醇弊多利少，应慎用或禁用。其影响作用的机制，笔者分析有以下3点:(1)20%甘露醇为渗透性脱水剂，使组织间液的水分向血浆内转移，可引起一过性血压升高，诱发继续出血;(2)应用甘露醇后内压降低，压力止血作用下降，不利于止血;(3)脑出血后血肿周围组织受压、血运减弱，静滴甘露醇主要使血肿以外的脑组织脱水，增加了血肿组织间的压力梯度，易诱发继续出血。因此，我们认为轻、中度高血压性脑出血患者尽管也会有水肿发生，但主要矛盾为继续出血，继续出血才是导致病人临床症状加重的重要因素。对这类患者如脑压增高不明显，在发病24h内不宜使用甘露醇等脱水利尿药物，以免诱发继续出血，加重病情。
, 百拇医药
一般认为，甘露醇为渗透性脱水剂，不宜用于颅内活动性出血 [7] ，但对重症高血压性脑出血患者，则应灵活掌握。由于重度脑出血患者为较大血管破裂，其出血量多在50ml以上，病情危重，患者易在短期内死亡。在此情况下，甘露醇虽有诱发或加重出血的倾向，但这时颅内压急剧升高是影响病情发展的主要危险，而该药诱发继续出血的影响则处于次要地位。另外，由于重度脑出血患者机体处于高度应激状态，血压与颅内压均极度增高，从而使甘露醇诱发继续出血的作用明显降低。因此，对于重度脑出血患者仍应及时应用甘露醇，降低颅内压，防治脑疝，争取进一步治疗时机。临床上重度脑出血患者，药物多难以奏效，如有适应证，应及时考虑手术治疗。
总之，我们认为治疗幕上非丘脑性高血压性脑出血，要根据患者出血量多少、出血时间、出血部位、患者意识状态、血压、头痛、呕吐等临床症状，决定甘露醇的应用时机。建议对于轻、中度脑出血患者，颅压增高不明显。在发病24h内尽量不用甘露醇等渗透性的脱水药，待24h后，临床上无继续出血的症状、体征，必要时待CT证实后再应用较为安全。
, 百拇医药
参考文献
1 石义亭，孔宪兰.甘露醇对高血压脑出血患者早期继续出血的影响.中华医学杂志，2000，80(11):849-851.
2 Brot T，Brodick J，Kothan R，et al.Early hemorrhage growth in patient with intracerebral hemorrhage.Stroke，1997，28:1-5.
3 褚晓凡，曲松滨，石峰，等.高血压脑出血继续出血问题研究.中风与神经疾病杂志，1998，15(1):25-26.
4 李铁山，韩仲岩.脑出血继续出血及其影响因素.国外医学·脑血管疾病分册，1999，7(2):95-96.
5 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志，1996，29(6):381-382.
6 夏一鲁，谢鹏，董为伟.原发性高血压性脑出血的早期继续出血.中华神经科杂志，1999，32(3):183-185.
7 陈新谦，金有豫.新编药物学，第14版.北京:人民卫生出版社，1998，378.
作者单位:1 053000河北省阜城县人民医院
2 河北省衡水哈励逊国际和平医院神经内科
(编辑 罗彬), 百拇医药(马炳生)
关键词 甘露醇 轻、中度脑出血 应用时机 继续出血
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)11-0983-02
Comparision of180patients with small volume of hypertensive cerebral
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hemorrhage intravenously injected with mannitol
Ma Bingsheng，Yuan Dongcai，He Xiuru，et al.
The People’s Hospital of Fu Cheng，He Bei053000.
【Abstract】 Objective To investigate effect of intrarenous20%mannitol on early enlargement of hematoma in patients with small volume of hypertensive cerebral hemorrhage after6hours and24hours respectively，and its use of time.Methods 180patients with early hypertensive cerebral hemorrhage，which volume of hematoma is less than50millilitres，were rand only divided into treatment group and observation group with basic treatment were indentical.obˉservation group were injected with20%mannitol24hours after and6hours，the effects of treatment were remarked and compared at the beginning and after15days respectrvely.Results Treatment group and observation group is74.44%and58.89%in the rate of cure:the incidenceof enlarging hematoma is29.73%and52%;mortality is8.89%and12.22%，respectively.Conclusion 20%mannitol used after6hours may canse or enlarge hematona in patients with small volume of early hypertensive cerebral hemorhage，and aftects clinical treatment and safely.But24hours it is relatively safe.
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Key words mannitol small volume of cerebral hemorrhage use of time enlargerment of hematoma
高血压性脑出血是一种发病率和死亡率均很高的急性脑血管病，其病理损害主要是颅内出血、脑组织水肿、颅压升高，引起一系列临床症状。原来认为:高血压性脑出血的出血过程多为一过性 [1] ，入院后症状加重主要是脑水肿所致。因此，治疗高血压性脑出血首选20%甘露醇静滴，一直被一些基层医生作为一种治疗常规在临床上广泛应用，而对出血量、出血部位和出血时间等考虑较少。随着近年来CT和MRI的广泛应用，动态观察和血管造影证实一部分高血压性脑出血患者，入院后一段时间内还存在继续出血，其发生率国外报道为38% [2] ;国内对50例有CT资料并尸解的脑出血患者分析表明，早期继续出血者占52% [3] ，继续出血的持续时间有人认为在6h或24h内 [4] 。鉴于以上观点，对甘露醇的用药时机，尚无一致意见。为此，笔者对发病24h后和6h内应用20%甘露醇治疗轻中度、幕上非丘脑性脑出血的疗效，进行了临床观察和对比研究。因为丘脑及幕下出血患者病情危重，血肿扩大的发生率高，故不做为观察对象。
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1 资料与方法
1.1 资料来源 1999年1月～2003年3月，在神经内科住院患者中，选择轻中度、幕上非丘脑性高血压性脑出血患者180例，其中男99例，女81例;年龄42～81岁，平均60.83岁。全部患者按照入院序数随机分为治疗组(出血24h后用甘露醇)和对照组(出血6h内用甘露醇)各90例。入院时均查脑CT，出血量>50ml(按多田氏公式计算)，有明显的意识障碍及合并严重心、肝、肾疾病者除外。两组患者出血量、出血部位和临床神经功能缺损程度评分差异均无显著性，P均>0.05，详见表1。
表1 两组患者出血量、出血部位和神经功能缺损程度评分统计 (略)
1.2 治疗方法 两组患者均给5%葡萄糖250ml，加吡拉西坦(脑复康)8mg，5%葡萄糖500ml，加胰岛素8U+10%氯化钾10ml，每日静脉滴注，连用15天。治疗组在起病24h后，对照组在起病6h内应用20%甘露醇250ml静脉滴注，每天2～4次，连用7～15天;出血量>30ml者给5%葡萄糖500ml+酚磺乙胺(止血定)4g+维生素C2g静脉滴注，每日1次，连用3～7天;必要时给呋塞米(速尿)20～40mg静脉滴入。其他治疗如低流量吸氧，防治并发症，康复治疗等两组差异无显著性。
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1.3 疗效评定标准 采用1995年全国第四届脑血管病学术会议通过“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准” [5] ，于病程第1和第15天进行功能评分，评定治疗效果。症状加重者及时复查脑CT，出血量较入院时增大5ml以上者视为继续出血。治疗转归分5个等级 [5] :(1)基本痊愈:功能缺损程度评分减少91%以上，病残程度为0级;(2)显效进步:功能缺损程度评分减少46%～90%，病残程度为1～3级;(3)进步:功能缺损程度评分减少18%～45%，病残程度为4～5级;(4)无效或恶化:功能缺损程度评分减少17%以下或有增加，病残程度为6～7级;(5)死亡。
1.4 资料统计 应用X 2 检验行统计学处理。
2 结果
两组患者于治疗第15天的疗效评定为治疗组基本痊愈好转率明显高于对照组，差异有显著性。两组患者共有77例复查了脑CT，治疗组37例，出血量较前增多11例，占29.7%;对照组40例，出血量较前增多21例，占52.5%;两组比较差异有显著性(P<0.05)。两组患者死亡原因主要为继续出血、脑疝、应激性溃疡和呼吸道感染。
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治疗组90例，基本痊愈13例(14.4%)，显著进步22例(24.4%)，进步32例(35.56%)，无效或恶化15例(16.7%)，死亡8例(8.9%);对照组90例，基本痊愈11例(12.2%)，显著进步18例(20%)，进步24例(26.7%)，无效或恶化26例(28.9%)，死亡11例(12.2%)。治疗组、对照组治愈好转率(基本痊愈+显著进步+进步)分别为74.4%、58.9%，P<0.05。
3 讨论
高血压性脑出血根据出血量的多少，临床上可分为3类:出血量<20ml为小量，20～50ml为中等量，>50ml为大量脑出血。本文所指轻、中度脑出血包括小量和中等量出血患者。轻、中度高血压性脑出血，多为较小血管破裂，发病过程相对缓慢，由于机体的缓冲代偿作用，颅内压增高不明显，临床症状相对较轻。但有部分患者出血过程为活动 性 [6] ，因此应用20%甘露醇易诱发或加重继续出血。据石义亭等报道 [1] ，治疗幕上非丘脑性轻、中度脑出血患者，在24h后应用甘露醇比在6h内应用者血肿扩大率低，差异有非常显著性(P<0.01)。我们临床观察:治疗组治愈好转率明显高于对照组，继续出血发生率、死亡率明显低于对照组，和文献报道相一致，表明轻、中度高血压性脑出血早期应用甘露醇弊多利少，应慎用或禁用。其影响作用的机制，笔者分析有以下3点:(1)20%甘露醇为渗透性脱水剂，使组织间液的水分向血浆内转移，可引起一过性血压升高，诱发继续出血;(2)应用甘露醇后内压降低，压力止血作用下降，不利于止血;(3)脑出血后血肿周围组织受压、血运减弱，静滴甘露醇主要使血肿以外的脑组织脱水，增加了血肿组织间的压力梯度，易诱发继续出血。因此，我们认为轻、中度高血压性脑出血患者尽管也会有水肿发生，但主要矛盾为继续出血，继续出血才是导致病人临床症状加重的重要因素。对这类患者如脑压增高不明显，在发病24h内不宜使用甘露醇等脱水利尿药物，以免诱发继续出血，加重病情。
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一般认为，甘露醇为渗透性脱水剂，不宜用于颅内活动性出血 [7] ，但对重症高血压性脑出血患者，则应灵活掌握。由于重度脑出血患者为较大血管破裂，其出血量多在50ml以上，病情危重，患者易在短期内死亡。在此情况下，甘露醇虽有诱发或加重出血的倾向，但这时颅内压急剧升高是影响病情发展的主要危险，而该药诱发继续出血的影响则处于次要地位。另外，由于重度脑出血患者机体处于高度应激状态，血压与颅内压均极度增高，从而使甘露醇诱发继续出血的作用明显降低。因此，对于重度脑出血患者仍应及时应用甘露醇，降低颅内压，防治脑疝，争取进一步治疗时机。临床上重度脑出血患者，药物多难以奏效，如有适应证，应及时考虑手术治疗。
总之，我们认为治疗幕上非丘脑性高血压性脑出血，要根据患者出血量多少、出血时间、出血部位、患者意识状态、血压、头痛、呕吐等临床症状，决定甘露醇的应用时机。建议对于轻、中度脑出血患者，颅压增高不明显。在发病24h内尽量不用甘露醇等渗透性的脱水药，待24h后，临床上无继续出血的症状、体征，必要时待CT证实后再应用较为安全。
, 百拇医药
参考文献
1 石义亭，孔宪兰.甘露醇对高血压脑出血患者早期继续出血的影响.中华医学杂志，2000，80(11):849-851.
2 Brot T，Brodick J，Kothan R，et al.Early hemorrhage growth in patient with intracerebral hemorrhage.Stroke，1997，28:1-5.
3 褚晓凡，曲松滨，石峰，等.高血压脑出血继续出血问题研究.中风与神经疾病杂志，1998，15(1):25-26.
4 李铁山，韩仲岩.脑出血继续出血及其影响因素.国外医学·脑血管疾病分册，1999，7(2):95-96.
5 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志，1996，29(6):381-382.
6 夏一鲁，谢鹏，董为伟.原发性高血压性脑出血的早期继续出血.中华神经科杂志，1999，32(3):183-185.
7 陈新谦，金有豫.新编药物学，第14版.北京:人民卫生出版社，1998，378.
作者单位:1 053000河北省阜城县人民医院
2 河北省衡水哈励逊国际和平医院神经内科
(编辑 罗彬), 百拇医药(马炳生)