脑出血合并静脉血栓误诊为丘脑综合征的分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)06-0566-02
脑出血尤其是内囊内侧型出血，由于血液或水肿累及丘脑或血液破入脑室，病人往往出现全脑和中枢症状，重者发生脑水肿或脑疝。为了挽救病人生命，临床上常使用大量脱水降颅压利尿剂，使用止血药物。经一段时间的治疗，病人生命体征平稳，病情得以改善。但常遗留下病灶对侧的肢体偏瘫、水肿、疼痛及植物神经功能障碍等症状。这些症状多数是因损伤了锥体束和丘脑出现了丘脑综合征(患肢疼痛、水肿、发红、发绀)所致。这些症状和早期静脉血栓很相似，易造成误诊。最近我们收治了3例脑出血后合并静脉血栓误诊为丘脑综合征的患者，现将典型病例报告如下。
1 病例资料
患者，男，57岁，于1994年3月以脑出血入院。查体:浅昏迷，T36.2℃，P86次/min，R18次/min，BP180/105mmHg，双视乳头水肿，左中枢性面瘫，心、肺无病理性杂音，肝、脾不大，脊柱四肢无畸型。右侧肌力、肌张力、腱反射弱，左Babinski征(+)，脑膜刺激征:颈强(±)。头颅CT示:右基底节区丘脑出血。根据病人浅昏迷，视乳头水肿和高颅压体征，给予脱水、利尿剂降颅压:20%甘露醇250ml，6h1次静点，速尿40mg，2次/d静注，止血药给予氨基乙酸12g，1次/d静点。经上述用药2周后病人神志转清，生命体征平稳。但病人自述左下肢疼痛。查体:左中枢性面瘫，左上下肢肌力1级。左半身痛觉减退，左上肢稍有水肿，颜色正常。左下肢水肿严重，足趾发红，皮温发凉。分析:病人右丘脑出血，病变损伤了丘脑这一感觉中枢和植物神经中枢，病人表现的患肢疼痛、水肿、皮肤发、发凉是丘脑性疼痛和植物神经功能障碍的表现，即所谓的丘脑综合征。继续给予降颅压、止血、对症治疗，再2日病人左下肢疼痛加剧，夜里难以入睡。查体:左下肢高度水肿，足趾发绀，皮温凉，可见明显凹陷性水肿，左大腿腹股沟区可见浅静脉曲张，股三角区有明显压痛，股静脉压可触及明显索条，homans征(+)。根据上述检查，排除丘脑综合征，确诊为深部静脉血栓形成(髂骨静脉血栓)。根据病人发病同后16天，出血和水肿已消失，又没有颅内高压和脑水肿体征停用脱水利尿剂和止血药。给予抗凝治疗及口服阿司匹林、消炎痛，局部热敷，外用中药紫金锭，抬高患肢1周后病人疼痛消失，水肿消退，静脉血栓治愈。
, 百拇医药
2 讨论
临床上由于病变损伤了丘脑出现的患肢疼痛、水肿、皮肤颜色改变等植物神经功能障碍表现称为丘脑综合征。该综合征的表现确实和早期静脉血栓相似，稍有疏忽，容易误诊，但事后反思，该病人的早期误诊原因有以下几个方面:(1)神经科医生对静脉血栓认识和重视不够，对于丘脑病变所出现的患肢疼痛、水肿、颜色改变、皮温变凉的逻辑公式推敲，认为是损伤了丘脑后出现的丘脑综合征。而忽略了该患高龄、有多年的动脉硬化基础，脑出血后长期卧床，静脉血流瘀滞，造成血管内膜缺血缺氧变性、血流速度减慢易发生血液凝固。大量长期使用脱水利尿剂，使血容量减少，血液浓缩，血凝状态增高，纤维蛋白原和第Ⅷ因子增加，血液粘稠度增加。昏迷后不能正常进餐，排出与摄入失衡，加之用大量止血药物，促进凝血。这些因素可直接造成静脉血栓。(2)忽略了丘脑综合征引起的患肢疼痛和水肿是偏身的，上下肢均等的。而该患者的疼痛和水肿以下肢为重。(3)丘脑综合征引起的患肢发红、发绀、皮温变凉是上下肢均等的，本例主要表现为下肢的足趾部。(4)丘脑综合征homans征阴性，而静脉血栓homans征试验表现为阳性。(5)静脉血栓常有股三角区压痛，股静脉部可触及索条。而丘脑综合征无上述阳性体征。
, 百拇医药
3 启示
(1)除蛛网膜下腔出血和原发性或继发性脑室出血以外，其余脑出血的病人临床上不宜大剂量长时间使用止血药物。因脑出血三关:出血关1～2天，一般1日内停用止血药物PAMBA0.4～0.6g或EACA6g静点。使用时间一般为1周。否则用量过大或时间过长加重凝血，会诱发静脉血栓。另外，脑出血关过后病灶区形成中风囊，反而使该区缺血，这样再长时间大剂量使用止血药物会诱发缺血性脑血管疾病。该病人出血关已过，住院已16天，仍然没减量或停用止血药物，最后出现静脉血栓，可能和长时间大量使 用止血药物有关。我们收治的3例脑出血后出现的静脉血栓病人，均是使用EACA12g/d，使用时间均超2周后才发生的静脉血栓。而对于同样疾病年龄相似的病人，使用止血药EACA6g/d，使用时间不超过1周的病人无1例脑出血后合并静脉血栓。从这一点上可以说明长时间大剂量使用止血药物可以诱发静脉血栓。(2)对于脑出血并有脑水肿的病人，使用脱水利尿剂降颅压固然重要，但应随着病情和脑水肿的减轻而逐渐将脱水利尿剂减量。防止大量长时间使用血容量减少，血液凝固性增高，在脑出血的治疗期间发生静脉血栓。脱水利尿降颅压药物的应用一般不超过12天(慢性高颅压除外)，因脑水肿关一般为3～10天，如需继续使用应逐渐减量。该病人发病已16天，脑水肿关已过，而且无脑水肿表现，脱水降颅压利尿剂本应停药或减量，但仍大量使用，出现静脉血栓后方才停药，该患者的静脉血栓可能也与脱水降颅压利尿剂用量不当有关。(3)对于患脑血管病又损伤了丘脑的病人，出现的患肢疼痛、水肿及皮肤颜色改变，皮温变凉而日见加重的病人，要仔细检查静脉区域有无压痛及索条，有无Homans征，要高度警惕静脉血栓。不能刻板地按传统逻辑推敲，将静脉血栓误诊为丘脑综合征。
作者单位:161100黑龙江省龙江县第一人民医院
(收稿日期:2003-08-25)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(魏宇 贾永福)
脑出血尤其是内囊内侧型出血，由于血液或水肿累及丘脑或血液破入脑室，病人往往出现全脑和中枢症状，重者发生脑水肿或脑疝。为了挽救病人生命，临床上常使用大量脱水降颅压利尿剂，使用止血药物。经一段时间的治疗，病人生命体征平稳，病情得以改善。但常遗留下病灶对侧的肢体偏瘫、水肿、疼痛及植物神经功能障碍等症状。这些症状多数是因损伤了锥体束和丘脑出现了丘脑综合征(患肢疼痛、水肿、发红、发绀)所致。这些症状和早期静脉血栓很相似，易造成误诊。最近我们收治了3例脑出血后合并静脉血栓误诊为丘脑综合征的患者，现将典型病例报告如下。
1 病例资料
患者，男，57岁，于1994年3月以脑出血入院。查体:浅昏迷，T36.2℃，P86次/min，R18次/min，BP180/105mmHg，双视乳头水肿，左中枢性面瘫，心、肺无病理性杂音，肝、脾不大，脊柱四肢无畸型。右侧肌力、肌张力、腱反射弱，左Babinski征(+)，脑膜刺激征:颈强(±)。头颅CT示:右基底节区丘脑出血。根据病人浅昏迷，视乳头水肿和高颅压体征，给予脱水、利尿剂降颅压:20%甘露醇250ml，6h1次静点，速尿40mg，2次/d静注，止血药给予氨基乙酸12g，1次/d静点。经上述用药2周后病人神志转清，生命体征平稳。但病人自述左下肢疼痛。查体:左中枢性面瘫，左上下肢肌力1级。左半身痛觉减退，左上肢稍有水肿，颜色正常。左下肢水肿严重，足趾发红，皮温发凉。分析:病人右丘脑出血，病变损伤了丘脑这一感觉中枢和植物神经中枢，病人表现的患肢疼痛、水肿、皮肤发、发凉是丘脑性疼痛和植物神经功能障碍的表现，即所谓的丘脑综合征。继续给予降颅压、止血、对症治疗，再2日病人左下肢疼痛加剧，夜里难以入睡。查体:左下肢高度水肿，足趾发绀，皮温凉，可见明显凹陷性水肿，左大腿腹股沟区可见浅静脉曲张，股三角区有明显压痛，股静脉压可触及明显索条，homans征(+)。根据上述检查，排除丘脑综合征，确诊为深部静脉血栓形成(髂骨静脉血栓)。根据病人发病同后16天，出血和水肿已消失，又没有颅内高压和脑水肿体征停用脱水利尿剂和止血药。给予抗凝治疗及口服阿司匹林、消炎痛，局部热敷，外用中药紫金锭，抬高患肢1周后病人疼痛消失，水肿消退，静脉血栓治愈。
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2 讨论
临床上由于病变损伤了丘脑出现的患肢疼痛、水肿、皮肤颜色改变等植物神经功能障碍表现称为丘脑综合征。该综合征的表现确实和早期静脉血栓相似，稍有疏忽，容易误诊，但事后反思，该病人的早期误诊原因有以下几个方面:(1)神经科医生对静脉血栓认识和重视不够，对于丘脑病变所出现的患肢疼痛、水肿、颜色改变、皮温变凉的逻辑公式推敲，认为是损伤了丘脑后出现的丘脑综合征。而忽略了该患高龄、有多年的动脉硬化基础，脑出血后长期卧床，静脉血流瘀滞，造成血管内膜缺血缺氧变性、血流速度减慢易发生血液凝固。大量长期使用脱水利尿剂，使血容量减少，血液浓缩，血凝状态增高，纤维蛋白原和第Ⅷ因子增加，血液粘稠度增加。昏迷后不能正常进餐，排出与摄入失衡，加之用大量止血药物，促进凝血。这些因素可直接造成静脉血栓。(2)忽略了丘脑综合征引起的患肢疼痛和水肿是偏身的，上下肢均等的。而该患者的疼痛和水肿以下肢为重。(3)丘脑综合征引起的患肢发红、发绀、皮温变凉是上下肢均等的，本例主要表现为下肢的足趾部。(4)丘脑综合征homans征阴性，而静脉血栓homans征试验表现为阳性。(5)静脉血栓常有股三角区压痛，股静脉部可触及索条。而丘脑综合征无上述阳性体征。
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3 启示
(1)除蛛网膜下腔出血和原发性或继发性脑室出血以外，其余脑出血的病人临床上不宜大剂量长时间使用止血药物。因脑出血三关:出血关1～2天，一般1日内停用止血药物PAMBA0.4～0.6g或EACA6g静点。使用时间一般为1周。否则用量过大或时间过长加重凝血，会诱发静脉血栓。另外，脑出血关过后病灶区形成中风囊，反而使该区缺血，这样再长时间大剂量使用止血药物会诱发缺血性脑血管疾病。该病人出血关已过，住院已16天，仍然没减量或停用止血药物，最后出现静脉血栓，可能和长时间大量使 用止血药物有关。我们收治的3例脑出血后出现的静脉血栓病人，均是使用EACA12g/d，使用时间均超2周后才发生的静脉血栓。而对于同样疾病年龄相似的病人，使用止血药EACA6g/d，使用时间不超过1周的病人无1例脑出血后合并静脉血栓。从这一点上可以说明长时间大剂量使用止血药物可以诱发静脉血栓。(2)对于脑出血并有脑水肿的病人，使用脱水利尿剂降颅压固然重要，但应随着病情和脑水肿的减轻而逐渐将脱水利尿剂减量。防止大量长时间使用血容量减少，血液凝固性增高，在脑出血的治疗期间发生静脉血栓。脱水利尿降颅压药物的应用一般不超过12天(慢性高颅压除外)，因脑水肿关一般为3～10天，如需继续使用应逐渐减量。该病人发病已16天，脑水肿关已过，而且无脑水肿表现，脱水降颅压利尿剂本应停药或减量，但仍大量使用，出现静脉血栓后方才停药，该患者的静脉血栓可能也与脱水降颅压利尿剂用量不当有关。(3)对于患脑血管病又损伤了丘脑的病人，出现的患肢疼痛、水肿及皮肤颜色改变，皮温变凉而日见加重的病人，要仔细检查静脉区域有无压痛及索条，有无Homans征，要高度警惕静脉血栓。不能刻板地按传统逻辑推敲，将静脉血栓误诊为丘脑综合征。
作者单位:161100黑龙江省龙江县第一人民医院
(收稿日期:2003-08-25)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(魏宇 贾永福)